腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療腹膜內(nèi)型創(chuàng)傷性膀胱破裂及對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)癥狀的影響

趙 濤，王 英，楊 雷，劉 佳,王 霞

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，成都 610500；2.綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000;3.重慶大學(xué)腫瘤附屬醫(yī)院,重慶市腫瘤研究所,重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤轉(zhuǎn)移及個體化治療轉(zhuǎn)化研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400030

膀胱位于盆腔內(nèi)，受骨盆保護(hù)，充盈時若遭到暴力撞擊，常易破裂，出現(xiàn)血尿、疼痛以及腹腔積液等癥狀[1]。對于腹膜內(nèi)型創(chuàng)傷性膀胱破裂(ITBR)，既往多行開腹修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式盡管可有效修復(fù)膀胱破裂，但因創(chuàng)傷較大，常易給患者帶來一定的痛苦，且術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)相對緩慢[2]。研究證明，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)(LR)治療ITBR可在修補(bǔ)膀胱破裂的同時，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。資料顯示，發(fā)生創(chuàng)傷后，受創(chuàng)傷事件及機(jī)體損傷的影響，患者常易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)相關(guān)癥狀，多數(shù)患者持續(xù)存在和延遲出現(xiàn)程度不同的精神障礙，有效的手術(shù)治療為良好的保護(hù)因素，可極大緩解PTSD相關(guān)癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。目前，臨床研究多關(guān)注手術(shù)治療ITBR的臨床療效，極少關(guān)注其對患者PTSD相關(guān)癥狀的影響。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科于2013年7月—2021年6月以LR治療ITBR，以評價其療效并探究其對PTSD相關(guān)癥狀的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲； (2)經(jīng)膀胱造影確定為ITBR。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法取截石位；(2)神智失常；(3)肝腎功能不全；(4)其他臟器損傷；(5)依從性差。本組患者64例，男性39例，女性25例；年齡22～71歲，平均45.3歲；致傷原因：道路交通傷43例，高處墜落傷11例，毆打傷6例，砸傷4例。依照手術(shù)方法將64例ITBR患者分為LR組(n=33)與OR組(n=31)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1LR組 患者全麻，取平臥位。于臍下緣切開，常規(guī)制作氣腹并維持其壓力，三孔法置入腹腔鏡，探查腹腔，確認(rèn)ITBR，且無其他臟器損傷，將腹腔內(nèi)液體徹底吸出，并以生理鹽水沖洗干凈。評價輸尿管開口和ITBR的位置，若二者距離較近，則需置入輸尿管內(nèi)支架，避免導(dǎo)致輸尿管開口損傷，以2-0可吸收線對ITBR及損傷腹膜進(jìn)行連續(xù)全層縫合，然后行膀胱灌注檢查膀胱是否存在滲漏，若存在滲漏需再行縫合加固，術(shù)畢留置引流管。

2.2OR組 患者全麻，取平臥位。于下腹恥骨之上正中位切開，小心進(jìn)入，直至膀胱前間隙，徹底清除血腫后將腹膜打開，探查腹腔臟器，若腹腔臟器無損傷則繼續(xù)探查ITBR，分離裂口位腹膜，以2-0可吸收線修補(bǔ)裂口，行膀胱縫合，灌注檢查確認(rèn)膀胱無滲漏后置入引流，然后逐層關(guān)閉。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、下地活動時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前1d及術(shù)后1、3d PTSD相關(guān)癥狀。術(shù)后疼痛程度以視覺模擬評分(VAS)[5]進(jìn)行評價，評分范圍為0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重；PTSD相關(guān)癥狀以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-平民版(PCL-C)[6]進(jìn)行評價，檢查表共包括3個維度，17個條目，5級評分，評分范圍為17～85分，得分越高說明PTSD相關(guān)癥狀度越嚴(yán)重。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

LR組各圍術(shù)期指標(biāo)均少于OR組(P<0.05)。見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)前1d，兩組PTSD相關(guān)癥狀各維度評分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前1d相比，術(shù)后1、3d兩組PTSD相關(guān)癥狀各維度評分及總分均降低(P<0.05)；LR組PTSD相關(guān)癥狀各維度評分及總分均低于OR組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 兩組PTSD相關(guān)癥狀得分比較分)

組別警覺性增高術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d總分術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3dLR組(n=33)21.92±2.3111.43±1.45?8.36±0.87?#74.55±7.6438.67±4.21?26.22±2.87?#OR組(n=31)21.87±2.2915.72±1.67?11.07±1.27?#74.40±7.6150.18±5.35?37.75±3.97?#F值0.09710.99211.2890.0889.59615.055P值0.923<0.001<0.0010.931<0.001<0.001

討 論

因充盈時膀胱壁薄、張力較大，且高于恥骨聯(lián)合并擴(kuò)大至下腹部，遇到暴力撞擊，常易破裂[7]。因ITBR合并腹膜破裂，發(fā)生ITBR后尿液極易進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹膜炎，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭[8]。開腹修補(bǔ)術(shù)為臨床治療ITBR的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式治療ITBR盡管可有效修補(bǔ)膀胱裂口，但創(chuàng)傷大，疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，易感染[9]。

本研究中，LR組各圍術(shù)期指標(biāo)均少于OR組，說明LR治療ITBR較開腹修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、易操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。本研究中，盡管兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OR組術(shù)后發(fā)生腸梗阻的例數(shù)多于LR組，說明開腹修補(bǔ)術(shù)存在較高的術(shù)后感染、腸梗阻概率。研究證明，與DR術(shù)相比，LR治療ITBR具有下述優(yōu)勢[10-13]：(1)創(chuàng)傷小，可有效減少電刀熱損傷，保護(hù)切口脂肪組織，避免其壞死液化，有助于術(shù)后切口愈合，降低感染率；(2)腹腔鏡套管針可切口具有隔離、保護(hù)作用，可有效避免切口感染；(3)腔鏡下視野清晰，可準(zhǔn)確察看腹腔其他部位損傷，便于手術(shù)操作；(4)可有效清除腹腔積液，徹底清洗腹腔，避免大范圍暴露腸管，減少對腸管的干擾，避免腸管粘連，有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，降低腸梗阻發(fā)生率。為避免切口感染，術(shù)中除需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，術(shù)中除將腹腔內(nèi)尿液完全吸出外，還要徹底清洗腹腔，避免細(xì)菌殘留，導(dǎo)致膀胱裂口及切口污染。此外，術(shù)中還要盡量減少電刀使用次數(shù)，并使用切口保護(hù)套，以避免污染物與切緣相接觸導(dǎo)致的感染發(fā)生。術(shù)中要妥善處理腸管與ITBR損傷部位的關(guān)系，盡量避免擾動腸管，以避免腸梗阻的發(fā)生。為達(dá)到縫合的目的，術(shù)中操作需注意以下幾點(diǎn)：(1)膀胱縫合前，需認(rèn)真查看膀胱壁破口是否存在壞死組織，若存在壞死組織，需將其徹底剪除；(2)縫合時先行連續(xù)全層縫合，若存在滲漏再行加固縫合，或采取在漿肌層加強(qiáng)縫合一層的兩層縫合法；(3)部分患者膀胱可存在多個破口或破口較小，術(shù)中需經(jīng)尿管注入亞甲藍(lán)生理鹽水，并于鏡下認(rèn)真辨認(rèn)，以準(zhǔn)確探查破口位置及數(shù)目，避免遺漏；(4)若膀胱破口與輸尿管口距離較近，術(shù)中需連續(xù)補(bǔ)液，并將輸尿管內(nèi)支架置入，以避免誤縫輸尿管或傷及輸尿管口。

本研究中，術(shù)后1、3d，LR組PTSD相關(guān)癥狀各維度評分及總分均低于OR組，說明與開腹修補(bǔ)術(shù)相比較，LR更有助于緩解或解除患者PTSD相關(guān)癥狀。作為一種精神障礙，PTSD相關(guān)癥狀的發(fā)生除與創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)外，還與患者的心理社會因素密切相關(guān)[14]。發(fā)生創(chuàng)傷后，患者不但常反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷事件，還擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等問題，從而反復(fù)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，導(dǎo)致HPA軸負(fù)反饋功能降低，進(jìn)而影響認(rèn)知，誘發(fā)PTSD相關(guān)癥狀并促進(jìn)其進(jìn)展[15]。微創(chuàng)手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解患者術(shù)后疼痛，改善HPA軸負(fù)反饋功能，有效促進(jìn)患者身心預(yù)后，從而形成良性循環(huán)，緩解患者PTSD相關(guān)癥狀[16]。

總之，LR治療ITBR創(chuàng)傷小，疼痛程度輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效緩解患者PTSD相關(guān)癥狀，提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明: 趙濤：資料搜集、論文撰寫、研究設(shè)計(jì)；王英：資料收集、文獻(xiàn)檢索、研究實(shí)施；楊雷：術(shù)前評估、資料整理、論文修改；劉佳：研究指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;王霞:研究指導(dǎo)、心理學(xué)咨詢