認知行為療法聯合抗抑郁劑治療對男性酒依賴患者的療效分析

陳志恩，金國林，吳飛燕，岳 靜，康艷寶

（麗水市第二人民醫(yī)院精神醫(yī)學科，浙江 麗水 323000）

酒精是世界上使用最廣泛的成癮性物質。雖然人們對酒在人類社會以及健康中的作用一直存有不同的觀點，莫衷一是，但近幾十年來，人們日益形成共識：即使所謂“適量飲酒”對某些特定人群的某些特定疾病（如心血管疾?。┛赡芫哂幸欢ǖ谋Ｗo作用，但從整體上看，飲酒，尤其是過度飲酒對個體身心健康的害處遠遠超過其有限的益處[1]。國內流行病學調查表明：中國的酒精飲料消費增長速度比世界上其他任何地區(qū)都快，而且與酒精相關的患病率也在迅速上升[2]。酒精濫用和酒依賴已成為我國的重要的公共衛(wèi)生問題之一。

目前酒依賴治療有生物學（藥物）、心理社會、物理治療等多種手段，實踐證明，單靠任何一種手段往往不能解決酒依賴問題，通常需要綜合運用幾種策略來干預治療，以幫助患者保持操守[1，3]。為此,我們用認知行為療法（CBT）合并抗抑郁劑（SSRIs）治療酒依賴，并與單用SSRIs 治療作對照比較，以了解其遠期療效及戒酒效果。

1 對象與方法

1.1 對 象

研究對象為2018 年3 月—2020 年6 月在麗水市第二人民醫(yī)院藥物依賴科住院的酒依賴患者。入組標準：（1）符合ICD—10 中酒依賴綜合征的診斷標準和DSM-Ⅳ-TR 中的酒依賴診斷標準，且滿足酒精使用障礙篩查表（AUDIT）[1]評分≥8 分，簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）[4]（小學組＞20 分，初中及以上組＞24分）。（2）男性，年齡18～60 歲，小學及以上文化。（3）入院后均完成苯二氮類藥物（BZDs）急性戒斷治療，同時患者及家屬均能配合完成隨訪觀察。排除標準：（1）合并有其他精神活性物質濫用史（除煙堿外）。（2）入組時合并重性精神科疾病及不穩(wěn)定的重大軀體疾病。（3）住院時間過短，未能完成急性期戒斷治療者。按入院順序和上述納入標準，隨機編入兩組（按出生月份，單月為研究組，雙月為對照組），進行1 年隨訪研究（由于各種原因未能完成治療及隨訪觀察者均予剔除），最終共收集100 例樣本資料進行統(tǒng)計分析（研究組和對照組各50 例）。兩組入組前年齡、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、日飲酒量、飲酒時間及相關量表評分［強制性飲酒問卷（OCDS）[1]、漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密頓焦慮量表（HAMA）[4]、世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL—BREF）[5]］比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有研究對象及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究方案獲麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法

兩組均從軀體依賴癥狀消除開始給予SSRIs 系統(tǒng)治療，具體藥物及治療劑量由主管醫(yī)生根據患者個體情況進行選擇和調整。研究組合并CBT，從軀體戒斷消除開始，由參加研究的副主任以上醫(yī)師進行治療。酒依賴的CBT 主要是根據學習理論及認知過程影響行為這一原理設計的一類干預方法，主要分為兩大部分。第一部分：認知療法。（1）問題識別：首先運用咨詢技巧，通過交談以建立良好的治療合作關系；然后采用啟發(fā)式方法，通過提問或自我審查引出其自動化思維，特別讓其回憶最想喝酒時的周圍情境、想法以及情緒反應并予及時記錄；最后結合患者既往個性及為人處事的經歷，分析其慣用的認知模式及常用的應對方式。（2）認知改變：先后將自動化思維和深層核心錯誤觀念作為一種假說在現實或想象的情境中加以檢驗，鼓勵患者利用可能的另一種或多種想法來代替，讓患者自己找出各種想法的獲益和風險，逐步以建設性的信念代替不合理的認知或信念。每次治療，都要與患者交談領悟經過和治療實踐體驗。（3）認知復習：布置家庭作業(yè)，指導患者在療程間隙中完成具體的認知任務，并在實際生活情境中加以檢驗和反省，旨在鞏固和加強前一階段的治療成果。第二部分：行為管理。⑴自我控制訓練，包括：①設定飲酒控制目標；②監(jiān)控自己每日飲酒行為；③控制飲酒速度；④識別高危情境及飲酒誘因。⑵應對技能訓練：幫助患者發(fā)展技能，以有效地應付與酒精使用相關的心理社會應激，可幫助患者減少酒精使用，包括交流技能、拒絕酒精技能、問題解決、情緒管理及應對心理渴求。⑶線索暴露治療：學習應付高危情境的策略和技巧。⑷行為列聯管理：即運用獎勵和懲罰相結合的方法來治療酒精濫用行為。上述CBT 的治療方法施行并非孤立和僵化，而是要根據患者具體情況進行有機整合治療。每例患者需要經過10 次CBT，每次治療時間50～60 min，開始時每周1 次，1 月后2 周1 次，3 月后1 月1 次。

1.2.2 評估工具及統(tǒng)計指標

（1）OCDS 為自評量表，用來反映患者對酒精心理渴求（患者想喝酒）的嚴重程度，共8 個問題（1.現在我想做的事就是飲酒；2.現在我不需要喝酒；3.此刻不飲酒很困難；4.現在飲酒好像可以使事情看起來變得更好；5.我太想喝酒了，恨不能馬上喝上酒；6.此刻做什么事都不如飲酒好；7.假如我有飲酒機會的話，我想我不會飲酒的；8.現在我很渴求喝酒）。每個問題按1（完全不同意）～7（完全同意）七級自評，其中第2和第7 問題為反向評分，依次評為7（完全不同意）～1（完全同意），總分為8～56 分，分數越高，表明心理渴求越嚴重。計算總分納入統(tǒng)計分析,分別在入組時，治療2 周、1 月、3 月、6 月、12 月末進行自評。

（2）HAMD（24 項）主要評定抑郁癥狀，大部分項目采用0～4 分的5 級評分法，少數項目采用0～2 分的3 級評分法；HAMA（14 項）主要評定焦慮癥狀，所有項目采用0～4 分的5 級評分法。HAMD 和HAMA主要統(tǒng)計指標是總分，反映癥狀嚴重程度，分數越高，則抑郁和焦慮程度越明顯。分別在入組時，治療1月、3 月、6 月、12 月末進行評估。

（3）WHOQOL—BREF 為自評量表（評定最近2 周的情況），由生理、心理、社會關系和環(huán)境等4 個領域的24 個條目構成。評分采用1～5 分的5 級評分法：1- 很差；2- 差；3- 一般；4- 好；5- 很好。上述各領域評估得到粗分后再轉換成0～100 的標準分，得分越高，表示生活質量越好。上述量表分別于入組時、治療12 月末進行自評。

（4）自制問卷，調查其他綜合評估指標：①戒酒操守情況，隨訪期做好復飲及住院情況登記，復飲又分為節(jié)制飲酒（日飲酒量為入院前穩(wěn)定飲酒量的半量及以下者，且偶爾飲酒）、復發(fā)（日飲酒量為入院前穩(wěn)定飲酒量的半量以上者，且頻繁飲酒），統(tǒng)計指標采用復發(fā)率和再住院率；②婚姻和職業(yè)狀況。婚姻狀況分為未婚、同居、已婚、分居、離異等（喪偶除外），其中未婚、分居和離異定義為“無婚”狀態(tài)；職業(yè)狀況中，凡個體無固定工作，或按照國家及麗水市有關規(guī)定（2020），個人月收入低于1 660 元者（包含五險一金）定義為“失業(yè)”狀態(tài)。于治療12 月末進行匯總分析。

1.2.3 統(tǒng)計方法

數據采用SPSS 24.0 進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用配對設計差值t檢驗，組內治療前后總體變化采用方差分析和t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α 為0.05，雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后OCDS 自評得分比較

治療2 周后研究組總體減分有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而對照組無統(tǒng)計學意義；兩組間在治療2 周后各時點減分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者治療后OCDS 評分結果（x±s）

2.2 兩組患者治療前后HAMD、HAMA 評分比較

兩組患者HAMD 總體減分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療1 月后兩組間在各時點HAMD 減分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。兩組患者HAMA 總體減分均有統(tǒng)計學意義，但研究組比對照組減分更顯著（P＜0.01vsP＜0.05）；兩組間在各時點HAMA 減分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD、HAMA 評分結果（x±s）

2.3 兩組患者治療前后WHOQOL-BRE 各領域自評得分比較

治療12 月后在生理、心理、社會三個領域，兩組患者治療前后WHOQOL-BREF 增分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組間WHOQOL-BREF 增分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01 或P＜0.05）。治療12 月后在環(huán)境領域，研究組較對照組WHOQOL-BREF 增分更顯著（P＜0.05 vsP＞0.05），但兩組間WHOQOL-BREF增分比較，差異尚無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者治療前后WHOQOL—BREF 各領域評分結果（x±s）

2.4 兩組患者治療12 月后其他評估指標比較

治療12 月后研究組酒依賴復發(fā)率有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而再住院率、無婚率、失業(yè)率等兩組差異尚無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療12 月后其他評估指標比較

3 討 論

酒依賴是復發(fā)率高的慢性成癮性疾病，在全球疾病負擔危險因素排名中，酒精使用位列第三，造成嚴重經濟損失和社會負擔[6-7]。中國酒依賴的現患率和終生患病率估計分別為2.2%和3.7%[8]，其中，至少超過1/2 的患者出現復發(fā)[9-10]，因此酒依賴治療的關鍵在于抗復發(fā)治療[2]。然而，單純藥物治療可消除患者的軀體依賴，卻對消除患者對酒精的心理渴求收效甚微，要戒除使用酒精，需要心理治療的介入[3，11]。

BZDs 治療解決了急性戒斷期的大部分癥狀，但隨著急性戒斷期結束后，患者對酒精的心理渴求很快復現并增強[12]。心理渴求是導致酒依賴患者戒酒后復飲的最重要原因[7，11]，酒精戒斷后心理渴求因實驗條件、環(huán)境線索等差異而呈現不同的變化軌跡[7，9，13]。本研究兩組患者在戒斷后2 周末心理渴求感最為明顯，后隨著戒斷時間延長呈逐漸下降的趨勢，與Li P 等[13]的研究結論基本一致，而沒有呈現倒U 字型的變化規(guī)律[7，9]，推測與實驗條件和治療干預等因素有關。對戒斷2 周后各時點的OCDS 評分觀察發(fā)現：研究組總體減分有顯著性下降，而對照組尚缺乏統(tǒng)計學意義。與對照組比較，研究組于戒斷后1 月、3 月、6 月、12 月的OCDS 減分更為顯著，提示CBT 能有效降低酒依賴患者的飲酒渴求，從而減少酒精的復飲、復發(fā)，幫助患者保持戒斷狀態(tài)。

研究[14]發(fā)現：63.2%的住院酒依賴患者存在抑郁情緒，且患者大腦某些區(qū)域存在5-HT 含量下降，可為SSRIs 治療酒依賴提供神經生化學依據。也有一些報道[15-18]抗抑郁劑治療抑郁效果較好,可有效減少患者飲酒量?；颊咄ㄟ^藥物緩解焦慮、抑郁對戒酒治療確有助益,在臨床實踐中，我們也常習慣性地如此使用。然而大多數研究結論及學者均認為[12]，SSRIs 雖然可以有效緩解患者的抑郁癥狀，但對酒依賴本身治療作用不大，能否減少酒精使用也尚無定論。美國FDA 自1949 年批準雙硫侖用于抗酒精復發(fā)以來，已有多種藥物被批準納入治療，但抗抑郁劑一直未被列入，這從一個側面支持上述觀點。本研究顯示，兩組戒斷后HAMD 總體評分均有顯著性下降，其中戒斷后3 月、6 月、12 月研究組的減分更為顯著；兩組戒斷后HAMA 總體評分均有顯著性下降，而研究組更為明顯，戒斷后1 月、3 月、6 月、12 月研究組的減分幅度均顯著更大。分析研究組經CBT 后改變了不合理認知，增加了心理彈性，并能以積極樂觀的態(tài)度去面對問題,而戒酒行為的習得和保持反過來可改善酒依賴相關的工作、人際、夫妻及家庭問題,從而進一步減輕或消除抑郁焦慮。因此，通過藥物緩解焦慮、抑郁癥狀僅僅是改變嗜酒行為的心理學表層原因，更為重要的是要找出并糾正患者的自動化思維及核心錯誤觀念，增強戒酒動機，改變認知過程中決策及應對方式。我們認為，酒精戒斷后單獨使用抗抑郁劑療效有限，應強調心理治療及一體化治療。

本研究顯示：治療12 月后研究組的生理、心理、社會關系和環(huán)境領域的得分較治療前均明顯增加；對照組的前3 個領域治療后得分也有明顯增加，但環(huán)境領域得分在治療前后其差異沒有統(tǒng)計學意義，提示單一SSRIs 治療未能對環(huán)境領域起到干預效應。從組間比較看，治療后除環(huán)境領域外研究組增分顯著高于對照組，表明CBT 聯合SSRIs 治療比單用SSRIs 治療對改善患者生存質量的效果要好，且更為全面，這與關于海洛因依賴者的研究結果[19]相吻合。進一步觀察發(fā)現，研究組在心理領域的增分不如生理領域顯著。這和我們事先預測的結果有出入，也許是CBT 對患者心理領域部分有針對性的治療強度和治療時間不夠，心理治療效果還沒有明顯彰顯，也可能是我們的樣本量較少而導致統(tǒng)計力度不夠。另外也可能與入組病例嚴格排除了不穩(wěn)定的重大軀體疾病，且生理領域中睡眠、疼痛多為心因性原因等因素有關。

酒精依賴復發(fā)是當今酒依賴研究的熱點和核心[1，2，10]，也是評估患者治療效果最主要的指標之一[12，20]。本研究隨訪1 年顯示，研究組復發(fā)率要顯著低于對照組，提示聯用CBT 能提高戒酒療效，保持操守時間，降低復發(fā)率。盡管如此，研究組仍有24%的復發(fā)率，一些患者甚至多次復發(fā)和住院，說明戒酒并非易事。而兩組再住院率并無顯著性差異，從醫(yī)療的角度看，復發(fā)是住院治療的前提條件，但也與患者和家屬認知態(tài)度、家庭經濟條件等因素有關。和諧的婚姻和穩(wěn)定的工作是任何慢性疾病康復的兩大基石[1，3]?；颊咭蜷L期嗜酒不僅使自己的心身健康及社會功能和勞動能力嚴重受損，也使家庭背上了沉重的經濟和照料負擔，常常造成患者沒有婚姻、婚姻適應不良乃至婚姻破裂。本研究顯示兩組無婚率、失業(yè)率尚無顯著性差異，分析可能與本研究樣本例數較少有關，也應考慮到，酒精濫用相關聯的家庭、社會和法律等諸多方面問題，常常超出了臨床醫(yī)療的解決能力。本研究組的CBT 對這些問題雖然有所觸及，但仍力所不逮。因此，治療上需要動員各種社會資源參與進來，才能幫助患者保持長期戒斷。

綜上所述，研究組對酒依賴的綜合治療效果更佳，與既往一些研究[21-22]一致。CBT 對于降低患者心理渴求，改善焦慮、抑郁癥狀，提高生存質量，減少酒精復發(fā)率均比單用SSRIs 有效，且CBT 可能對戒酒的影響作用更為持久，在改善酒依賴患者的遠期療效方面仍有很大的提升。SSRIs 對預防酒精復發(fā)僅起到有限的積極作用，而以CBT 為代表的心理社會干預依然是幫助酒依賴患者保持戒斷的基礎。