兒科護士道德困境研究進展*

黎麗，唐夢琳，馮梅，周丹，宋錦平

（1 四川大學華西護理學院，四川成都，610041；2 四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川成都，610041）

護理作為醫(yī)學與人文學相結(jié)合的專業(yè)，其核心是減輕痛苦、促進健康，以實現(xiàn)職業(yè)道德。 隨著醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變以及多元文化價值觀沖突，醫(yī)務(wù)人員不斷面臨愈來愈多的倫理問題［1］。 其中道德困境已證實普遍存在于醫(yī)療環(huán)境的各類醫(yī)務(wù)群體中，而護士群體發(fā)生道德困境的嚴重程度及頻率最高，尤其是工作于重癥監(jiān)護室及兒科環(huán)境下的護士［2］。這不僅會負面影響護士身心健康發(fā)展及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，甚至會導(dǎo)致護士職業(yè)倦怠及離職意愿的產(chǎn)生，最終影響護理隊伍穩(wěn)定性［3］。 因此，降低護士道德困境水平是護理領(lǐng)域持續(xù)關(guān)注并急需解決的問題之一［4］。 目前，關(guān)于護士道德困境的研究現(xiàn)狀，大多集中于成人科室，聚焦兒童科室的研究相對較少。但近年來，兒科護士道德困境已引起國外學者廣泛關(guān)注，但國內(nèi)尚未開展。 鑒于此，本文將從道德困境概述、評估測量工具及其在兒科護士中的研究進展進行梳理，并分析現(xiàn)有研究不足及未來可能的研究方向，以期提高我國兒科護理人員對道德困境的全面認知，為護理管理者建立健康倫理氛圍工作環(huán)境，提升臨床護理質(zhì)量，減少護理人才流失提供理論依據(jù)。

1 道德困境相關(guān)概述

道德困境由JAMETON［5］于1984年首次提出，并定義為“當一個人知道該做正確的事情，但制度上的限制使他們幾乎不可能采取正確的行為”，但這一概念被認為是只關(guān)注了道德困境產(chǎn)生的原因（即護士做出道德判斷和制度上的限制是道德困境產(chǎn)生的兩個必要條件），未注重道德困境所帶來的心理反應(yīng)，因此未被廣泛應(yīng)用。1987年，WILKINSON［6］通過對24 名護士進行訪談后，明確了道德困境會產(chǎn)生憤怒、沮喪和內(nèi)疚等不平衡的心理效應(yīng)，并將其定義為“個體做出道德決策后，卻沒有按此決策實施道德行為，而經(jīng)歷的一種消極情緒體驗”。該學者認為，護士未施行道德決策的原因不僅受到外部制度上的限制，同時也與個體內(nèi)部的道德價值觀有關(guān)。1995年，COLERY［7］首次研發(fā)量性評估工具用于重癥監(jiān)護室護士道德困境測量，進一步探索道德困境發(fā)生的情景來源。將道德困境定義補充為“個體知道正確的道德行為規(guī)范，但因缺乏時間、監(jiān)督不足、醫(yī)療制度或法律的限制導(dǎo)致不能實施行為，引發(fā)的心理不平衡狀態(tài)”。 2002年，COLERY［8］提出道德困境理論（moral distress theory，MDT），此理論梳理了道德困境的發(fā)生前提及其對患者、護士和組織的影響，并將道德困境的研究關(guān)注點從客觀制度的外部限制轉(zhuǎn)為對主觀能動性上的探討，為減輕道德困境負面影響提供了可改善的思路，詳見圖1。 2004年，美國重癥護士協(xié)會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）［9］發(fā)布的一項公共政策聲明指出，道德困境是醫(yī)學環(huán)境中經(jīng)常被忽視的問題，并將其正式定義為“個體知道何種行為符合道德規(guī)范卻無法施行，或所采取的行為方式違背自身意愿及職業(yè)價值觀，使個體道德完整性和真實性受損”。與此同時，AACN 提出“4A”標準流程，包括詢問（Ask）、確認（Affirm）、評估（Access）、行動（Act）4 個步驟，以識別和處理道德困境。 經(jīng)過近40年的研究，道德困境被認為是一個復(fù)雜的倫理、心理學現(xiàn)象，國際上雖未形成統(tǒng)一的定義，但其概念內(nèi)涵仍在不斷深入拓展。

圖1 Colery 道德困境理論模型

2 臨床實踐中道德困境的測量工具

2.1 道德困境量表（moraldistress scale，MDS）

MDS 由COLERY 等［10］于2001年編制，用于評估重癥監(jiān)護室中道德困境的發(fā)生頻率和強度，包括個人責任、未維護患者最大利益及欺騙3 個維度，共38 個條目。其平行版本，道德困境量表-新生兒兒童版（moraldistress scale neonatal pediatric version，MDSPV）在原量表上刪減18 個條目，剩下適用于新生兒及兒童情境下的20 個條目，每個條目包含道德困境發(fā)生頻率（0～4 分代表“從未發(fā)生”到“非常頻繁”）及嚴重程度（0～4 分代表“沒有困擾”到“嚴重困擾”）兩項，量表總分為各條目發(fā)生頻率與嚴重程度乘積的總和。 得分范圍為0～320 分，得分越高表示道德困境水平越高。 盡管該量表原作者未公開發(fā)表，但被意大利和荷蘭學者經(jīng)授權(quán)后翻譯使用。 該量表在意大利版本中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.959。

2.2 修訂版道德困境量表（revised moral distress scale，MDS-R）

MDS-R 由HAMRIC 等［11］在MDS 基礎(chǔ)上修訂形成，共6 套版本（兒童科室醫(yī)生版、兒童科室護士版、兒童科室其他版、成人科室醫(yī)生版、成人科室護士版、成人科室其他版），包括內(nèi)部限制、外部限制及臨床情境3 個維度，21 個條目，總分為0～336 分（計分方式同MDS）。 該量表是目前國際上應(yīng)用最為廣泛的量表。 2011年，我國學者孫霞［12］將修訂版道德困境量表-成人版（moral distress scale-revised：nurse questionnaire，ADULT） 進行漢化形成中文版護士道德困境量表，并增加了1 項適用于我國文化背景的條目，同時提取出個體責任、未能維護患者最大利益、價值沖突、損害患者利益4 個維度。 該量表總分為0～352 分，Cronbach’s α 系數(shù)為0.879，重測信度為0.80，已成為國內(nèi)使用最多的中文版道德困境測量工具。 修訂版道德困境量表-兒科護士版(revised moral distress scale-nurse pediatric version，MDNPV)逐步在意大利、伊朗、加拿大、美國的兒童及新生兒重癥監(jiān)護室應(yīng)用［13-16］。2020年朱佳楠等［17］對該量表進行漢化和文化調(diào)試后刪除了與我國臨床情景不相符的2 個條目，剩余19 個條目組成的中文版量表，其總分為0～304 分，該量表各條目內(nèi)容效度為0.80～1.00，Cronbach’s α 系數(shù)為0.92，重測信度系數(shù)為0.91，適合中國兒科護士使用。

2.3 醫(yī)療保健人員道德困境測量表（The measure of moral distress for health care professionals，MMD-HP）

MMD-HP 由EPSTEIN 等［18］于2019年將MDS-R的6 套版本整合修訂形成，用于評估重癥及急性護理環(huán)境下的所有衛(wèi)生保健人員（成人和兒童科室）的道德困境水平。量表包括系統(tǒng)層面的根本原因、患者層面的臨床原因、團隊內(nèi)部的完整性問題、團隊與患者及家屬互動的中斷4 個維度，共27 個條目。 量表總分0～432 分，得分越高表示道德困境水平越高。 量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93。 EPSTEIN 等［18］認為，MMD-HP 更能充分地測量團隊和系統(tǒng)層面中道德困境的來源，因此可將其作為醫(yī)療保健人員道德困境的通用測量工具，但該工具仍需在不同文化背景下廣泛驗證其有效性。

2.4 其他道德困境測量工具

2.4.1 道德困境風險量表（moral distress risk scale，MDRS） 該量表由SCHAEFER 等［19］于2019年研制，用于評估醫(yī)院及初級保健機構(gòu)中護士的道德困境風險因素，該量表涵蓋了組織管理問題、不恰當?shù)呐R終關(guān)懷、專業(yè)自主性低、工作負荷過大、職業(yè)安全感缺乏、資源不足、臨床護理沖突在內(nèi)的7 個風險因素，共30 個條目。 采用likert 4 級評分（1 分表示從不，4 分表示總是），并以測量結(jié)果的總體均值評估發(fā)生道德困境的風險程度（1～2 分表示低度風險，2～3 分表示中度風險，3～4 分表示高度風險）。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.913，適合不同醫(yī)療機構(gòu)的護士使用。

2.4.2 道德困境溫度計（moral distress thermometer，MDT） MDT 由WOCIAL 等［20］于2013年研發(fā)，用于實時測量過去2w 護士道德困境的發(fā)生情況。 MDT是一種單條目的視覺模擬量表，采用11 點數(shù)字評分法，評分范圍從0～10（“0”代表沒有發(fā)生道德困境，“10”表示發(fā)生了嚴重的道德困境）。目前，該工具已在學校護生及重癥監(jiān)護室護士中得到驗證［21］。

3 兒科護士道德困境研究現(xiàn)狀

3.1 國外兒科護士道德困境研究現(xiàn)狀

3.1.1 兒科護士道德困境的普遍性及嚴重性 由于兒科環(huán)境中倫理問題的復(fù)雜性，發(fā)生道德困境被認為是不可避免的，只要存在道德限制和道德沖突就會產(chǎn)生的一種心理體驗［22］。 兒科護士在長期照護患兒的過程中，從患兒最佳利益的角度出發(fā)，面對患兒疾病的嚴重性、臨床結(jié)局的不確定性，需要做出的護理決策更為繁瑣、更具挑戰(zhàn)［23］，因此發(fā)生道德困境愈加普遍、愈加嚴重，尤其是在兒童重癥監(jiān)護室［24］。 伊朗一項全國范圍內(nèi)的調(diào)查結(jié)果顯示［14］，兒科護士道德困境水平波動在中重度不等，而在新生兒重癥監(jiān)護室和急診工作的護士道德困境水平最高。 在澳大利亞的新生兒重癥監(jiān)護室中，高達72%的護士每月至少經(jīng)歷一次道德困境［25］。 在加拿大的兒童及新生兒重癥監(jiān)護室中，58%的醫(yī)務(wù)人員感受過工作相關(guān)的道德困境，其中8%為重度道德困境，且護士的道德困境水平顯著高于醫(yī)生［15］。 由此可見，國外兒科護士發(fā)生道德困境較為普遍及嚴重。

3.1.2 造成兒科護士道德困境的主要原因不盡相同 兒科護理倫理實踐具有特殊性，主要的原因是涉及患兒自主權(quán)的倫理思考，如患兒身心發(fā)育暫未成熟，共同參與醫(yī)療護理決策并積極配合的能力有限，通常由父母等法定監(jiān)護人代為行使決策權(quán)［26］。 值得關(guān)注的是，不同兒科環(huán)境下護士道德困境的來源不盡相同。在兒童及新生兒重癥監(jiān)護室［24］，道德困境的根源可能來自于護士為患兒提供了“過度/無效護理”或“未滿足患兒的最大利益”，即遵從家屬的意愿不惜一切資源救治毫無希望的患兒，而未考慮維持生命支持的決定是否符合兒童的最大利益；在兒童腫瘤科室［27］，是否如實告知患兒病情及診療信息，如何取得其知情同意后開展相應(yīng)護理措施是道德困境產(chǎn)生的首要情境來源。 除此之外，還有一些學者［14-16］的結(jié)果顯示，“團隊溝通不足”和“護理照護缺乏連續(xù)性”也是造成兒科護士道德困境的主要原因之一。 以上的研究，主要是采用橫斷面的研究方法對不同兒科環(huán)境下護士道德困境的情況進行調(diào)查，缺乏不同兒科執(zhí)業(yè)環(huán)境差異性的研究。 未來可采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的混合研究方法分析影響兒科護士道德困境的來源。

3.1.3 影響兒科護士道德困境因素復(fù)雜和多樣 因體制上的限制使護士在臨床實踐中自主權(quán)及話語權(quán)不足，最終導(dǎo)致其職業(yè)道德完整性受損。護士被認為是道德困境的受害者，隨著研究范圍不斷擴大，學者們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所有醫(yī)務(wù)群體均存在不同程度的道德困境［28］。 且如今醫(yī)護一體化觀念不斷深入，護士在臨床中的參與決策權(quán)有一定提升，使人們意識到道德困境的影響因素不僅只受外部體制的影響，同時也包括系統(tǒng)組織層面和個體的因素。 從系統(tǒng)組織層面分析，護士道德困境會受到組織倫理氛圍、醫(yī)護溝通協(xié)作能力及人力資源配置的影響。 CORLEY 等［29］提出，組織倫理氛圍越積極，護士發(fā)生道德困境的頻率會越低。 組織倫理氛圍作為個體處理工作場所倫理問題時的感知，會影響個體對倫理問題的態(tài)度和處理方式。KARANIKOLA 等［30］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護溝通協(xié)作不佳導(dǎo)致患者照護質(zhì)量下降會直接造成護士產(chǎn)生道德困境。此外，BERHIE 等［31］強調(diào)，組織因素中人員配置不足，護患比或床護比較低導(dǎo)致患者照護缺乏連續(xù)性引發(fā)的道德困境也應(yīng)引起重視。 從個體差異層面分析，不同年齡、性別、工作年限、職稱、婚姻狀況、是否有子女等人口學特征因素均會對道德困境水平產(chǎn)生影響［32］。 從個體認知心理層面分析，個體心理特征和職業(yè)態(tài)度也與道德困境存在聯(lián)系，如工作滿意度、職業(yè)認同感、心理授權(quán)水平越低的護士，道德困境水平越高［33］。目前，關(guān)于護士道德困境影響因素的研究多側(cè)重于成人重癥監(jiān)護室，聚焦兒童科室的相對較少，僅部分學者在組織倫理氛圍、人口學特征及心理授權(quán)的自主性方面進行了分析，而針對系統(tǒng)組織和個體認知心理因素的其他方面有待進一步實證探討。與此同時，基于兒科環(huán)境的特殊性，未來應(yīng)從職業(yè)角度對兒科護士道德困境影響因素進行重點關(guān)注。

3.1.4 兒科護士道德困境的消極影響與積極效應(yīng)兒科護士在持續(xù)遭遇道德困境后，初始階段會導(dǎo)致個體在生理、心理、精神及行為方面的急性創(chuàng)傷［34］。生理方面表現(xiàn)為高血壓、頭痛、心悸、腹瀉、睡眠障礙等癥狀；心理方面表現(xiàn)為沮喪、焦慮、憤怒、怨恨、悲傷、不安全感和負罪感等情緒；精神方面表現(xiàn)為道德敏感性損害、自我價值感缺失、道德操守退化等；行為方面表現(xiàn)為逃避、孤立、強迫行為等，進而繼發(fā)影響護理隊伍穩(wěn)定性。 HALLY 等［3］發(fā)現(xiàn)，41.5%的新生兒重癥監(jiān)護室護士因道德困境考慮過離職，10%～38%的護士受到道德困境的負面影響而離職。GANZ等［35］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，道德困境的發(fā)生頻率與護理技能水平、滿足患者需求和整體護理質(zhì)量呈負相關(guān)。以上研究結(jié)果表明，道德困境帶給護士群體一系列的消極影響，最終影響護理質(zhì)量。

目前，有的學者［25］對道德困境帶來的影響提出了新觀點，認為相關(guān)研究忽視了該現(xiàn)象所反映的積極益處。 雖然道德困境被視為會損害護士的職業(yè)道德觀和道德完整性，但不可否認該現(xiàn)象是建立在護理專業(yè)的關(guān)懷本質(zhì)和以維護患者最佳利益為首要目標的職業(yè)道德觀基礎(chǔ)之上［36］。 道德困境是護理職業(yè)的重要組成部分，也可以成為一種促進個體成長的有益經(jīng)驗，為增強個體道德韌性提供機會［37］。 因此，護理管理者不應(yīng)該試圖消除該現(xiàn)象，而是提高護理人員有效應(yīng)對道德困境消極影響的能力，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M職業(yè)發(fā)展的積極動力。

3.1.5 干預(yù)方案 為減輕道德困境對兒科護士的消極影響，部分學者從組織倫理培訓(xùn)和自身道德修養(yǎng)兩個層面構(gòu)建干預(yù)方案。 BRANDON 等［38］采用兒科姑息治療專家咨詢服務(wù)模式，由2 名醫(yī)生和1 名護士擔任咨詢顧問，并與門診、住院部護理小組合作，共同解決兒科護士在重癥患兒病情溝通、 臨床決策及護理管理方面的道德困境問題。ALLEN 等［39］采用了涵蓋醫(yī)學倫理教育與小組焦點討論的混合培訓(xùn)模型對兒科護士進行培訓(xùn)，結(jié)果顯示該培訓(xùn)模式能有效降低兒科護士道德困境水平。WOCIAL 等［40］認為，管理者需針對超過平均住院時長的危重患兒開展的多學科研討會，以改善患兒生存質(zhì)量，減輕兒科護士道德困境嚴重程度。 DAVIS 等［41］基于循證實踐制定了一套增強兒科護士道德韌性的干預(yù)方案，以提升護士自身道德應(yīng)激問題的承受能力，緩解道德困境引起的不適心理體驗。 以上研究結(jié)果表明，道德困境是一個可干預(yù)、可改善的實踐問題。我國學者可借鑒國外成熟的干預(yù)經(jīng)驗，并結(jié)合國內(nèi)實際情況探索兒科護士道德困境干預(yù)措施。

3.2 國內(nèi)兒科護士道德困境研究現(xiàn)狀

2011年，孫霞［12］對道德困境修訂量表(成人版)進行漢化后，我國陸續(xù)展開了護士道德困境的相關(guān)研究。 姚秀鈺等［42］對北京市256 名急診科護士的調(diào)查結(jié)果顯示，道德困境是急診護士普遍存在的問題，其引起的負性體驗可導(dǎo)致護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠。武寧等［43］分析了長沙市457 名急危重癥護士的道德困境現(xiàn)狀及影響因素，結(jié)果顯示，急危重癥護士道德困境水平較普通科室更高，護理工作環(huán)境特征對道德困境有一定預(yù)測性，未來可通過合理調(diào)整人力資源配置、適度授權(quán)護士參與醫(yī)院事務(wù)的方式改善工作環(huán)境，以緩解護士道德困境水平。郝楠等［44］對西安市232 名腫瘤科護士進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，道德困境是組織倫理氛圍與工作投入之間的中介因素，護理管理者應(yīng)從營造良好組織氛圍的角度出發(fā)，積極改善腫瘤科護士道德困境現(xiàn)狀，進而調(diào)動護士工作積極性、提升護理服務(wù)質(zhì)量。 但以上研究其方法均局限于綜述總結(jié)和橫斷面調(diào)查，缺乏質(zhì)性研究及干預(yù)性研究。 針對兒科護士群體，僅發(fā)現(xiàn)1 篇質(zhì)性研究［45］，該研究調(diào)查新生兒重癥監(jiān)護室護士道德困境的來源、心理體驗及應(yīng)對方式，結(jié)果顯示，基于中國情境下的新生兒重癥監(jiān)護室護士道德困境的來源特殊且復(fù)雜，主要包括“家屬決定放棄救治”“未維護患兒最佳利益”“團隊溝通合作不足”3 個方面。 道德困境易導(dǎo)致護士產(chǎn)生失落、難過、無力、淡漠等負性情緒，但現(xiàn)有的應(yīng)對方式卻缺乏組織系統(tǒng)層面的支持。

4 展望

歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，道德困境仍是護理學、醫(yī)學與哲學領(lǐng)域的研究熱點。 盡管已有研究的研究對象涵蓋了醫(yī)療環(huán)境中的各個群體，但聚焦兒童科室醫(yī)務(wù)人員的研究仍相對較少。雖研究內(nèi)容在不斷擴大，已從現(xiàn)象提出、定義形成、理論構(gòu)建、量表研制發(fā)展到影響因素分析及干預(yù)方案的初步探索，但道德困境概念內(nèi)涵的統(tǒng)一性及部分干預(yù)措施的有效性仍需不斷探討。自道德困境概念引進我國以來，部分研究［42-45］證實了道德困境會影響我國護士的身心健康，甚至造成護理人才的流失。 但我國護士道德困境的研究總體處于起步階段，無論是研究廣度和深度均有待提升，而針對兒科護士道德困境的研究較少。 因此，為促進兒科護理倫理研究發(fā)展，減少兒科護理人才流失，提升患兒臨床照護質(zhì)量，護理管理者應(yīng)高度重視、合理篩查兒科護士產(chǎn)生的工作相關(guān)道德困境，并結(jié)合我國實際文化背景分析影響因素、開展相應(yīng)的干預(yù)措施。

5 小結(jié)

國內(nèi)外兒科護士護士的道德困境問題普遍存在，目前已研發(fā)出多種成熟的測量工具用于其水平及來源的評估。近年來的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒科護士群體的道德困境發(fā)生普遍、來源復(fù)雜、影響嚴重。 未來研究需重點分析其影響因素，深入探究基于我國特色的干預(yù)方案，以緩解道德困境帶來的負面影響，以提升患兒臨床照護質(zhì)量。