新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院收支管理評(píng)價(jià)體系的研究

刁國(guó)鋒，倫啟華，張惠琴

東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523000

0 引言

我國(guó)新一輪醫(yī)療體制改革力度持續(xù)加大，目前公立醫(yī)院慢慢摒棄了之前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理體系，全面實(shí)施醫(yī)藥分離等管理策略，相繼取消了“藥物加成規(guī)定”。其根本目的是最大化地彰顯醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償與控制功能；同時(shí)也是為了調(diào)整醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格，對(duì)藥物采購(gòu)渠道實(shí)施規(guī)范化管理，并逐步實(shí)施及優(yōu)化政府的監(jiān)管政策。所以，對(duì)公立醫(yī)院收支實(shí)施綜合性評(píng)價(jià)是非常重要且必要的。現(xiàn)今，我國(guó)基本醫(yī)藥質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)在持續(xù)優(yōu)化，這對(duì)于加強(qiáng)我國(guó)公立醫(yī)院管理體系、補(bǔ)償指導(dǎo)、藥品供應(yīng)、價(jià)格體系等改革發(fā)揮著一定的積極作用[1]。

不過(guò)，結(jié)合目前公立醫(yī)院收支綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)的具體研究與廣泛運(yùn)用，很多學(xué)者希望能夠通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)層面來(lái)思考相關(guān)解決路徑與渠道。西方國(guó)家也在實(shí)踐應(yīng)用等方面展開了深入性的探究，比如美國(guó)創(chuàng)建了醫(yī)院星級(jí)評(píng)審體系，結(jié)合不同服務(wù)單元質(zhì)量編制出一套對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)罰機(jī)制，由此促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升。我國(guó)大部分學(xué)者都非?？粗毓⑨t(yī)院收支綜合評(píng)價(jià)機(jī)制的理論探討與分析，近年來(lái)也相繼對(duì)其實(shí)施了實(shí)踐應(yīng)用。東莞市是醫(yī)改試點(diǎn)城市，新醫(yī)改以來(lái)，東莞市陸續(xù)出臺(tái)了價(jià)格改革、醫(yī)保支付、編制管理、薪酬改革等文件，對(duì)公立醫(yī)院的一體化預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效考核等明確方向[2]。在新背景、新政策下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部必須要站在新思想、新觀念等方面客觀性地分析醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)帶來(lái)的影響，注重財(cái)務(wù)報(bào)表研究，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析構(gòu)建。本研究擬探討能概括和反映公立醫(yī)院收入、支出、收支結(jié)余諸多組成部分及內(nèi)外影響因素的收支綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，構(gòu)建新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院收支綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，保障醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)，降低成本，保障最大的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和成本效益，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

1 公立醫(yī)院收支的主要組成與評(píng)價(jià)系統(tǒng)

1.1 公立醫(yī)院收入的主要構(gòu)成與評(píng)價(jià)

1.1.1 主要構(gòu)成

我國(guó)公立醫(yī)院的收入一般代表著醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營(yíng)期間得到的經(jīng)營(yíng)收益、合法開展業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目得到的策劃資金、通過(guò)財(cái)政或主管單位中撥付的補(bǔ)助資金（藥物收入、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入與其他等）。

1.1.2 考核指標(biāo)

對(duì)科室實(shí)施考核過(guò)程中，其對(duì)應(yīng)的指標(biāo)一般是指：科室經(jīng)營(yíng)收入、平均處方費(fèi)/住院時(shí)間、人均住院時(shí)間、病床占用率、痊愈率、康復(fù)率、死亡率等。

1.2 公立醫(yī)院支出的主要構(gòu)成

1.2.1 構(gòu)成內(nèi)容

結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，其支出一般有四個(gè)方面，分別為醫(yī)療、藥品、行政與其他。

1.2.2 評(píng)價(jià)體系

在對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施綜合評(píng)價(jià)期間，常見的方法有兩種：傳統(tǒng)選擇法、多元統(tǒng)計(jì)法。比如，部分公立醫(yī)院在對(duì)科室支出實(shí)施評(píng)價(jià)的過(guò)程中，若選擇的支出指標(biāo)存在或多或少的強(qiáng)相關(guān)性，就會(huì)考慮使用主成分評(píng)價(jià)和因子分析。

2 公立醫(yī)院收支評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

現(xiàn)今，隨著新醫(yī)改制度的實(shí)施，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益不斷下降，這表明醫(yī)院收入和支出的現(xiàn)有評(píng)估方法不能滿足自身發(fā)展的實(shí)際需求。大部分學(xué)者都能夠通過(guò)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)層面總結(jié)出一些應(yīng)對(duì)策略。西方國(guó)家非常注重創(chuàng)建完善且科學(xué)的醫(yī)院管理系統(tǒng)，例如：責(zé)任評(píng)價(jià)系統(tǒng)、質(zhì)量?jī)?yōu)化系統(tǒng)、病患滿意度系統(tǒng)。德國(guó)創(chuàng)建了星級(jí)評(píng)估體系，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)水平實(shí)施整體性評(píng)價(jià)，且應(yīng)用了特定的獎(jiǎng)罰手段，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)水平等發(fā)揮積極作用[3]。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了很大變化，不過(guò)還沒(méi)有創(chuàng)建一個(gè)比較科學(xué)、完善的評(píng)價(jià)機(jī)制，醫(yī)院支付通常無(wú)法通過(guò)一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)來(lái)評(píng)估其收支平衡的效果，在其定義、依據(jù)、指標(biāo)等理論與實(shí)踐等方面還是有很大的不足，這屬于公共衛(wèi)生體系建設(shè)過(guò)程中存在的一個(gè)重要問(wèn)題，也是對(duì)其實(shí)施科學(xué)研究的基本需求。其表現(xiàn)是指：①評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同步；②評(píng)價(jià)指標(biāo)和措施不對(duì)應(yīng)；③并未實(shí)現(xiàn)從模糊定性概念向客觀量化指標(biāo)持續(xù)轉(zhuǎn)變等目標(biāo)。同時(shí)，很多公立醫(yī)院的工作指標(biāo)過(guò)于煩瑣，缺乏一定的實(shí)踐性，不能更加清晰、具體地表現(xiàn)出公立醫(yī)院的績(jī)效管理效果。

3 公立醫(yī)院收支綜合評(píng)價(jià)體系分析

3.1 要目的性地確定評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)價(jià)

現(xiàn)今公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)方法一般有三種：綜合評(píng)價(jià)法、綜合指數(shù)法、秩和比法等。

3.2 要明確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢?cái)務(wù)內(nèi)控管理體系與運(yùn)用流程

3.2.1 清晰明確不同范圍收入、收支的概念

結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際層次，確定適宜的收支目標(biāo)方案。必須要以業(yè)務(wù)收支為切入點(diǎn)，全面整理相關(guān)影響因子，結(jié)合員工的人均任務(wù)量，確定收入經(jīng)營(yíng)占比，核心是控制員工成本支出、物資投入、醫(yī)療設(shè)備投入與管理費(fèi)用等。

3.2.2 利用成本結(jié)構(gòu)分析，確定成本控制的核心因素

一般是根據(jù)公立醫(yī)院的成本構(gòu)成與對(duì)應(yīng)的成本，確定所有名目的成本控制要點(diǎn)。針對(duì)支出評(píng)價(jià)體系的整改來(lái)說(shuō)，需要最大限度地減少非經(jīng)營(yíng)性支出，通過(guò)控制行政后勤管理成本、優(yōu)化評(píng)價(jià)系統(tǒng)等方式來(lái)減少公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)費(fèi)用。

3.3 創(chuàng)建綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)機(jī)制

以上內(nèi)容一般是公立醫(yī)院收支風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、財(cái)務(wù)內(nèi)控策略。本內(nèi)容需要對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施客觀性的闡釋。指標(biāo)系統(tǒng)必須要體現(xiàn)出可行性、對(duì)比性等特點(diǎn)，確保能夠?qū)⑨t(yī)院實(shí)施綜合性評(píng)價(jià)，第一時(shí)間整理出其存在的問(wèn)題。

3.3.1 預(yù)算管理指標(biāo)

預(yù)算收入執(zhí)行率=本期實(shí)際收入總額/本期預(yù)算收入總額×100%；預(yù)算支出執(zhí)行率=本期實(shí)際支出總額/本期預(yù)算支出總額×100%。

3.3.2 結(jié)余與風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)

業(yè)務(wù)收支結(jié)余率=業(yè)務(wù)收支結(jié)余/（醫(yī)療收入+財(cái)政基本支出補(bǔ)助收入+其他收入）×100%。資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額/資產(chǎn)總額×100%。

3.3.3 成本管理指標(biāo)

門診收入成本率=門診人次支出/門診人次收入×100%。

百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗=藥品、衛(wèi)生材料消耗/（醫(yī)療收入+其他）×100%。

現(xiàn)今，醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)與對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)并非十全十美，未來(lái)將對(duì)其逐步優(yōu)化與完善?；谄胶庥?jì)分卡績(jī)效管理理論，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)、財(cái)務(wù)管理指標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展指標(biāo)、滿意度調(diào)查指標(biāo)等對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性完善與改進(jìn)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)其投入、構(gòu)成、過(guò)程、效果等展開探究，邀請(qǐng)多位專家實(shí)施多次討論，創(chuàng)建了內(nèi)外部評(píng)價(jià)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

4 公立醫(yī)院收支結(jié)余核定方法及評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院收入一般是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動(dòng)過(guò)程中得到的經(jīng)濟(jì)收入，同時(shí)參加其他正當(dāng)?shù)慕?jīng)營(yíng)得到的相關(guān)收益，并且也涉及在財(cái)政或者主管部門得到的一些補(bǔ)貼費(fèi)用，具體來(lái)說(shuō)是指：醫(yī)療收入、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)貼與其他。公立醫(yī)院支出代表著開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)期間的一系列支出，它是醫(yī)院提供服務(wù)期間的資金流出，或給予負(fù)債允諾，一般代表著醫(yī)療、藥物、管理等方面的支出等[4]。在對(duì)公立醫(yī)院收支結(jié)余核定方法與評(píng)價(jià)機(jī)制研究與應(yīng)用的過(guò)程中，需要通過(guò)以下6點(diǎn)進(jìn)行實(shí)施，相關(guān)內(nèi)容如下。

4.1 準(zhǔn)確確定不同類型收入的核算范疇

一般而言，必須要確定各類收入的具體核算范疇，同時(shí)還需要對(duì)其收入科目實(shí)施動(dòng)態(tài)性更新?？紤]到這些年來(lái)患者的數(shù)量不斷增加，且對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提升，再加上一些無(wú)力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的患者存在欠費(fèi)逃逸、健康體檢欠費(fèi)等問(wèn)題，很多公立醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療救治服務(wù)期間，無(wú)法保障經(jīng)濟(jì)效益必然能夠流入醫(yī)院[5]。所以，必須要精準(zhǔn)地審核醫(yī)院收入的最佳時(shí)段，明確具體業(yè)務(wù)及相關(guān)收入的前提下，必須要符合具體的收入應(yīng)用要求：所有權(quán)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)和回報(bào)通常需要患者一起承擔(dān)，沒(méi)有保留與所有權(quán)有關(guān)的持續(xù)管理權(quán)，也并未對(duì)已經(jīng)銷售的產(chǎn)品進(jìn)行控制，與交易有關(guān)的經(jīng)濟(jì)收入在進(jìn)入醫(yī)院賬單期間，對(duì)應(yīng)收入與成本的計(jì)算則能夠更加穩(wěn)定。所以，站在醫(yī)院的角度來(lái)看，門診和住院收入一般也僅是在患者支付結(jié)算所有費(fèi)用之后，方可認(rèn)定。

4.2 結(jié)合醫(yī)院等級(jí)確定收入目標(biāo)方案

具體來(lái)說(shuō)，需要結(jié)合不同的醫(yī)院等級(jí)，精準(zhǔn)明確醫(yī)院收入目標(biāo)方案，比如，必須要以業(yè)務(wù)收入為核心，結(jié)合這3年來(lái)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)收入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等一系列影響因子，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)的具體實(shí)施方案等，進(jìn)一步明確、審核醫(yī)院收入與其他的有關(guān)構(gòu)成，然后科學(xué)、精準(zhǔn)地制定一套規(guī)范的公立醫(yī)院收入預(yù)算方案，按照員工的人均任務(wù)量，確定收入、藥品收入等在業(yè)務(wù)總收入中的比例，同時(shí)還需要核定每位患者平均住院時(shí)間、財(cái)政常規(guī)性補(bǔ)助收入在總業(yè)務(wù)收入中占比等，由此來(lái)對(duì)各個(gè)等級(jí)醫(yī)院的收入定額實(shí)施精準(zhǔn)核定。確保以上成本指標(biāo)的增加可以完全受限于此年城鎮(zhèn)居民可支配收入的增幅范圍內(nèi)[6-7]。

4.3 科學(xué)核算公立醫(yī)院結(jié)余比例

在加強(qiáng)公立醫(yī)院結(jié)余管理等方面，必須要科學(xué)確定具體的結(jié)余比例，不應(yīng)追求高速度的平衡，一般來(lái)說(shuō)，需要關(guān)注五個(gè)指標(biāo)的變化：投入產(chǎn)出效率分析、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)負(fù)債率、平衡和速度的藥物，體現(xiàn)公立醫(yī)院的資產(chǎn)評(píng)估，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在公立醫(yī)院檢查資金運(yùn)用的效率，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的最佳利益，同時(shí)還需要進(jìn)一步明確醫(yī)院支出核算與核定目標(biāo)，然后將其逐一分解并落實(shí)到不同的科室部門中[8]。

4.4 提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理水平

以完善現(xiàn)金流預(yù)算體系為主導(dǎo)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理效率。確定現(xiàn)金流量預(yù)算計(jì)劃，對(duì)現(xiàn)金流入、流出等實(shí)施全面操控，并對(duì)現(xiàn)金流量等實(shí)施定期預(yù)測(cè)。應(yīng)積極貫徹不相容職責(zé)的分離，建立一個(gè)規(guī)范、完善的會(huì)計(jì)與其他有關(guān)職能，優(yōu)化職位責(zé)任體系，確定相關(guān)職責(zé)范圍，在加強(qiáng)醫(yī)院支付過(guò)程規(guī)范化管理期間，必須要全面遵循“申請(qǐng)審批，支票付款”等原則，在這個(gè)過(guò)程中，消除醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可能，擴(kuò)大醫(yī)院的平衡，提高資金利用率。由此來(lái)看，唯有制定一套嚴(yán)格且規(guī)范的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制與管理體系，方可盡可能地降低運(yùn)營(yíng)成本與管理風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4.5 建立和完善科學(xué)規(guī)范的收支管理機(jī)制

從現(xiàn)實(shí)角度來(lái)看，創(chuàng)建與優(yōu)化規(guī)范化、專業(yè)化的收支管理體系是當(dāng)前醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的前提要素。創(chuàng)建成熟的管理規(guī)章體系，遵循科學(xué)發(fā)展觀，由此來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，逐步提高“公共醫(yī)療衛(wèi)生”建設(shè)水平，確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益不斷增強(qiáng)。全方位地開展成本核算活動(dòng)，第一時(shí)間結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際特點(diǎn)及發(fā)展方向，明確收入、支出的平衡相關(guān)性，然后對(duì)其相關(guān)影響因子展開探討，并分析發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題、一些積極的因素、負(fù)面因子的消極影響，第一時(shí)間增加收入、優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)能夠動(dòng)態(tài)性地采用“零缺陷”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，注重內(nèi)涵發(fā)展，通過(guò)加強(qiáng)管理、優(yōu)化分配和使用人力、財(cái)力、物力、信息資源，提高效率，實(shí)現(xiàn)低投資、高收益的公立醫(yī)院績(jī)效管理水平，提供充足的醫(yī)療服務(wù)[10-11]。

4.6 不斷完善應(yīng)收賬款財(cái)務(wù)管理制度

對(duì)于一些沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力的病患或者突發(fā)入院等形成的費(fèi)用欠款，必須要申請(qǐng)地方政府補(bǔ)貼；針對(duì)治愈后欠費(fèi)、以醫(yī)療糾紛為理由隨意逃費(fèi)、長(zhǎng)期賴在醫(yī)院拒絕出院且欠費(fèi)等患者，一定要通過(guò)正當(dāng)?shù)乃痉ㄇ澜o予解決；對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)單位醫(yī)療欠款等情況，必須要弄清楚具體的欠款原因，并注重溝通與交流；針對(duì)的確不能追回的一些患者欠款，則需要將其上報(bào)給相關(guān)部門進(jìn)行審批，然后通過(guò)壞賬準(zhǔn)備金賬戶等進(jìn)行劃付，由此完成銷核目的[12]。

5 結(jié)語(yǔ)

在新的醫(yī)療改革的背景下，這同時(shí)也是公立醫(yī)院的困難和焦點(diǎn)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)收支的平衡具有重要意義，能夠提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理水平，建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，激發(fā)公立醫(yī)院的活力。本文通過(guò)分析公立醫(yī)院收支平衡的核定方法和評(píng)價(jià)機(jī)制，探討優(yōu)化和提高財(cái)務(wù)管理效益的途徑和途徑。