內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐與探索

蔡碧

（哈爾濱市第一?？漆t(yī)院 黑龍江哈爾濱 150056）

隨著新醫(yī)療體制的改革，公立醫(yī)院需要秉承科學(xué)管理、有力監(jiān)督、運(yùn)行高效的核心需求，建立完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，還應(yīng)處于內(nèi)部控制規(guī)范框架內(nèi)，促進(jìn)以醫(yī)院資源管理信息化為主體的運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)。由于醫(yī)院的外部壓力不斷加大，在建設(shè)運(yùn)營管理系統(tǒng)的階段，就需要以與其他系統(tǒng)對(duì)接、完善模塊功能為基礎(chǔ)，還需要提供多維度的參考數(shù)據(jù)，為外部監(jiān)督管理工作、內(nèi)部精細(xì)化管理工作提供服務(wù)，轉(zhuǎn)變投資方向、管理模式等，切實(shí)提升服務(wù)質(zhì)量水平。以合理的內(nèi)控手段為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院提質(zhì)增效的基礎(chǔ)目標(biāo)，還可以完善運(yùn)營系統(tǒng)功能模塊，與其他系統(tǒng)信息對(duì)接，獲得更準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，不斷優(yōu)化醫(yī)院的發(fā)展模式、投資方向等，切實(shí)提升公立醫(yī)院的綜合管理質(zhì)量與水平。

1 內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)的核心內(nèi)容

公立醫(yī)院建立完善的運(yùn)營管理系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)控制度要求、外部政策的要求，對(duì)內(nèi)部運(yùn)營管理制度、工作流程進(jìn)行梳理與控制，并對(duì)業(yè)務(wù)層面、單位層面的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、不足之處進(jìn)行控制，進(jìn)一步完善內(nèi)控體系，實(shí)現(xiàn)工程流程調(diào)整再造，加快信息系統(tǒng)升級(jí)改造的速度。醫(yī)院建設(shè)HRP系統(tǒng)以前，內(nèi)控工作都要以內(nèi)控評(píng)價(jià)為核心，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、組織架構(gòu)體系、人事管理等工作進(jìn)行控制，還要了解單位層面的實(shí)際收支情況、預(yù)算情況、存貨、合同等運(yùn)用情況，進(jìn)行資料查閱、訪談等，盡早發(fā)現(xiàn)存在的不足之處。

第一，從單位層面進(jìn)行分析，還存在內(nèi)控執(zhí)行力不足、缺乏完善內(nèi)控制度的情況。沒有結(jié)合國家的相關(guān)政策、監(jiān)督管理需求、內(nèi)控管理目標(biāo)，也沒有安排專門的崗位專職負(fù)責(zé)人定期對(duì)關(guān)鍵部門的內(nèi)控工作進(jìn)行評(píng)價(jià)分析［1］。第二，從預(yù)算管理角度來看，預(yù)算調(diào)整、編制、執(zhí)行、分析等流程中存在信息化水平不高的情況，也沒有對(duì)整個(gè)流程的工作進(jìn)行預(yù)算控制。第三，從財(cái)務(wù)收支層面來看，缺乏完善的退費(fèi)制度、預(yù)交金制度，沒有對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)管，服務(wù)價(jià)格與耗材審批流程簡(jiǎn)單，也沒有做好復(fù)核工作。第四，針對(duì)采購業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展，采購計(jì)劃審批不到位，采購流程缺乏規(guī)范化管理細(xì)則，也沒有對(duì)文件進(jìn)行存檔處理。第五，從資產(chǎn)管理層面進(jìn)行分析，存在缺乏完善資產(chǎn)管理制度的情況，資產(chǎn)臺(tái)賬信息整合不到位，沒有做好全周期的資產(chǎn)管理工作。第六，從存貨管理層面來看，實(shí)際的驗(yàn)收、領(lǐng)用、盤點(diǎn)等方面都存在漏洞，無法保障公立醫(yī)院賬實(shí)相符。

從內(nèi)部控制評(píng)價(jià)中的問題了解到，醫(yī)院建設(shè)運(yùn)用管理系統(tǒng)，需要依托先進(jìn)的信息化技術(shù)，規(guī)范化工作流程，并實(shí)現(xiàn)績(jī)效、成本、資產(chǎn)、收支、一體化的目標(biāo)，提升資產(chǎn)的安全效益［2］，確保各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法性、合規(guī)性，對(duì)醫(yī)院的資源配置情況進(jìn)行把控，創(chuàng)造更高經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益。

2 內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐建議

2.1 實(shí)現(xiàn)內(nèi)控精細(xì)化運(yùn)營管理

公立醫(yī)院基于內(nèi)部控制機(jī)制開展精細(xì)化的智慧財(cái)務(wù)體系建設(shè)，并更新內(nèi)控管理理念，在COSO 框架下，促進(jìn)內(nèi)控體系深化，將重心放在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制環(huán)境、信息與溝通、監(jiān)督管控、控制活動(dòng)等。

在此過程中，控制環(huán)境是促進(jìn)內(nèi)控工作實(shí)施的關(guān)鍵，需要結(jié)合內(nèi)控手冊(cè)的相關(guān)要求，促進(jìn)管理規(guī)章制度融入智慧財(cái)務(wù)體系中。借助信息化技術(shù)預(yù)制規(guī)則，開展經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)控制工作，實(shí)現(xiàn)信息化改造，降低人為操作造成的影響，還能順利落實(shí)內(nèi)控精細(xì)化方案［3］。從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估角度進(jìn)行分析，內(nèi)控精細(xì)化體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)化、非結(jié)構(gòu)化、運(yùn)營管理數(shù)據(jù)方面，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)標(biāo)，以精準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為核心引導(dǎo)，對(duì)控制活動(dòng)、實(shí)施程序進(jìn)行把控，有效地規(guī)避出現(xiàn)運(yùn)營失控風(fēng)險(xiǎn)問題。

信息與溝通環(huán)節(jié)是促進(jìn)內(nèi)控精細(xì)化管理的關(guān)鍵，這一環(huán)節(jié)中承載了公立醫(yī)院大量的管理、海量數(shù)據(jù)，還要重新定義信息交互模式。云計(jì)算、大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛利用能促進(jìn)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、管理水平提升，借助先進(jìn)的信息化平臺(tái)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，引入移動(dòng)審批、多門戶端口等，使得信息傳遞不會(huì)受到時(shí)間因素與空間因素的局限，有助于切實(shí)提高運(yùn)營管控效率與辦公水平。

控制活動(dòng)作為精細(xì)化內(nèi)控管理的關(guān)鍵內(nèi)容，要結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)鑒別，確定控制要點(diǎn)與對(duì)象，在此基礎(chǔ)上，還需要拓寬活動(dòng)的廣度、深度，對(duì)控制活動(dòng)的覆蓋范圍、精細(xì)化程度進(jìn)行把控，在實(shí)施智能化技術(shù)、信息化技術(shù)的同時(shí)，解決控制活動(dòng)實(shí)施、信息傳遞面臨的問題。而在建設(shè)財(cái)務(wù)平臺(tái)的階段，需要落實(shí)配套的財(cái)務(wù)管控制度，確認(rèn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)告、會(huì)計(jì)計(jì)量等工作進(jìn)行管控，從根源上保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。

在業(yè)財(cái)共享平臺(tái)建設(shè)的階段，要設(shè)置不同的內(nèi)控模塊，并保證覆蓋醫(yī)院的多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)。結(jié)合內(nèi)控的關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)多項(xiàng)控制活動(dòng)，結(jié)合內(nèi)控管理的基本目標(biāo)，確定崗位不相容機(jī)制，還要對(duì)授權(quán)審批活動(dòng)進(jìn)行控制、歸口控制、資產(chǎn)控制等，加快信息化發(fā)展腳步。與此同時(shí)，促進(jìn)信息技術(shù)與內(nèi)控模塊互相結(jié)合，以合同管理、全面預(yù)算管理為基礎(chǔ)，貫穿資產(chǎn)管理工作、項(xiàng)目管理工作、成本管控工作，促進(jìn)各個(gè)模塊互相連接，建設(shè)業(yè)財(cái)融合一體化平臺(tái)。監(jiān)督是控制活動(dòng)反饋機(jī)制的核心內(nèi)容，在建設(shè)戰(zhàn)略管理平臺(tái)、監(jiān)控子平臺(tái)的同時(shí)，落實(shí)完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)內(nèi)控活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化檢查與監(jiān)督，盡早洞察風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、缺陷問題，還要提出一系列的改進(jìn)調(diào)整策略。在開始內(nèi)控監(jiān)督工作的同時(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)化的監(jiān)督與控制，促進(jìn)信息及時(shí)反饋與溝通，并修正風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，切實(shí)提升內(nèi)控實(shí)效性，細(xì)化內(nèi)控工作。

2.2 統(tǒng)一基礎(chǔ)信息，規(guī)范現(xiàn)有系統(tǒng)

醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、LIS 系統(tǒng)）與管理系統(tǒng)因?yàn)榻ㄔO(shè)廠家不同、升級(jí)改造周期不同等，存在人員編碼、物資管理系統(tǒng)因?yàn)樯?jí)改造周期不同、廠家不同，存在物資名稱、人員編碼等信息不一致的問題發(fā)生，對(duì)實(shí)際的數(shù)據(jù)質(zhì)量、工作水平產(chǎn)生影響［4］?；趦?nèi)部控制機(jī)制，建立HRP系統(tǒng)，需要以統(tǒng)一客戶檔案、供應(yīng)商檔案、部門檔案為核心，對(duì)全流程的工作進(jìn)行規(guī)范管理，創(chuàng)造更高的管理效益。所以，在建設(shè)運(yùn)營管理系統(tǒng)的階段，要統(tǒng)一院內(nèi)的系統(tǒng)基礎(chǔ)檔案，并保證全院系統(tǒng)數(shù)據(jù)口徑，促進(jìn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提供準(zhǔn)則的可參考數(shù)據(jù)。

2.3 運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)初期

在運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)階段，需要以提升財(cái)務(wù)控制效率、HRP 系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)合法合規(guī)為基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、物資管理、財(cái)務(wù)核算、績(jī)效管理等模塊的緊密融合，真正達(dá)成與醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)連接的目標(biāo)。在建設(shè)HRP 系統(tǒng)的同時(shí)，對(duì)原有的成本、核算、預(yù)算績(jī)效流程進(jìn)行梳理，并結(jié)合我國各項(xiàng)法律法規(guī)做好內(nèi)控規(guī)范工作，還要整改與處理重大缺陷的業(yè)務(wù)活動(dòng)，對(duì)采購管理制度、預(yù)算管理制度、退費(fèi)管理制度進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)責(zé)任部門結(jié)合國家、相關(guān)部門的規(guī)定持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新制度［5］，如果存在管控措施缺位、需要進(jìn)行調(diào)整的，就要對(duì)耗材準(zhǔn)入情況、存貨合同數(shù)據(jù)模板等進(jìn)行核查。在系統(tǒng)建設(shè)的環(huán)節(jié)中，對(duì)管控內(nèi)容進(jìn)行把控，規(guī)范化開展數(shù)據(jù)信息把控，確定數(shù)據(jù)顆粒度，還要設(shè)置合理的權(quán)限，并對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行精準(zhǔn)性的把控。

2.4 運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)中后期

2.4.1 財(cái)務(wù)收支

在對(duì)院內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)改造的同時(shí)，解決耗材管理、退費(fèi)管理層面的問題。例如，對(duì)原有退費(fèi)流程進(jìn)行梳理，結(jié)合退費(fèi)的原因與項(xiàng)目，在HIS 系統(tǒng)中，設(shè)置人員審批的權(quán)限，真正簡(jiǎn)化退費(fèi)手續(xù)，將信息化手段的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來，使得退費(fèi)的流程更加方便、透明。另外，在耗材準(zhǔn)入管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格層面，需要安排準(zhǔn)入復(fù)核人，聯(lián)通HIS系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)，充分了解耗材的信息，將HIS系統(tǒng)中的可收費(fèi)數(shù)量、品種等與物資管理系統(tǒng)科室直接融合，達(dá)成“計(jì)費(fèi)減庫存”目標(biāo)，降低溢庫風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 采購及合同管理

由于考慮到財(cái)務(wù)核算工作與預(yù)算管理的關(guān)聯(lián)，需要設(shè)置合同管理功能，并真正與采購管理系統(tǒng)相連接，開展采購活動(dòng)、合同、核算工作的全流程管理工作，提取預(yù)算管理、財(cái)務(wù)核算的相關(guān)信息，獲得預(yù)算數(shù)據(jù)、進(jìn)度安排等，并保證會(huì)計(jì)處理工作到位。在完善了合同管理功能后，還需要覆蓋各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)合同，將運(yùn)營管理系統(tǒng)與采購系統(tǒng)合并在一起，做好采購活動(dòng)、預(yù)算申報(bào)活動(dòng)、會(huì)計(jì)核算的管理監(jiān)督工作。

2.4.3 資產(chǎn)及存貨管理

公立醫(yī)院規(guī)范化各項(xiàng)流程，并對(duì)資產(chǎn)利用情況進(jìn)行分析。例如，利用HIS系統(tǒng)，對(duì)大型設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化物資管理系統(tǒng)，了解設(shè)備購置支出成本、使用壽命等，還需要對(duì)維修保養(yǎng)支出的費(fèi)用、人員費(fèi)用等進(jìn)行考量。在做好設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益風(fēng)險(xiǎn)工作的同時(shí)，考量配置的有效性及合理性，對(duì)設(shè)備的使用潛力進(jìn)行挖掘，并以此作為促進(jìn)設(shè)備更新、購置預(yù)算審批的關(guān)鍵依據(jù)。

2.5 推進(jìn)運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)

在建設(shè)運(yùn)營管理系統(tǒng)的階段，公立醫(yī)院要緊跟新政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施、醫(yī)保支付手段更新的腳步，對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行完善、創(chuàng)新、調(diào)整。例如，對(duì)于醫(yī)保支付方式的改革來說，需要進(jìn)行多層次、多維度的成本核算，將各項(xiàng)目費(fèi)用、成本支出情況、病種反映出來，還要提出費(fèi)用控制方法。在新冠肺炎疫情發(fā)展的背景下［6］，通過促進(jìn)電子發(fā)票、收集自負(fù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)等方式，減少患者排隊(duì)消耗的時(shí)間，還要保證對(duì)賬平臺(tái)收入可以及時(shí)入賬。此外，結(jié)合元績(jī)效考核，提升內(nèi)部治理與效率的核心需求，建設(shè)數(shù)據(jù)中臺(tái)建設(shè)，提取管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)中參考價(jià)值較高的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)資源科學(xué)化配置的目標(biāo)，并做好合理性的考核與分析工作，切實(shí)提高綜合醫(yī)療服務(wù)水平。

2.6 建設(shè)業(yè)財(cái)共享平臺(tái)

第一，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，還要結(jié)合先進(jìn)的信息化技術(shù)，開展業(yè)務(wù)層面的全流程管控、動(dòng)態(tài)化定位管理工作，還要為達(dá)成內(nèi)控精細(xì)化提供相應(yīng)的支持。第二，針對(duì)于內(nèi)控關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要設(shè)計(jì)多項(xiàng)控制活動(dòng)，依托智慧技術(shù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控自動(dòng)化。業(yè)財(cái)共享平臺(tái)的建設(shè)需要覆蓋醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，覆蓋成本支出管理、全面預(yù)算管理活動(dòng)、資產(chǎn)管理活動(dòng)、合同管理。第三，全面預(yù)算管理是促進(jìn)財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)運(yùn)營的關(guān)鍵機(jī)制與工具，主要就是以預(yù)算審批、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)控等多個(gè)維度形成閉環(huán)管理，從運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)事后管理工作轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑帮L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、事中延伸管控、事后監(jiān)督相融合，逐漸滲透到醫(yī)院運(yùn)營管理環(huán)節(jié)中［7］。所以，開展全面預(yù)算管理工作，不只是對(duì)單獨(dú)的模塊進(jìn)行管理，也是促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)控的環(huán)節(jié)融入其他模塊的全流程預(yù)算管控環(huán)節(jié)中。做好合同管理的工作，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)行的核心機(jī)制，將醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)活動(dòng)計(jì)入到業(yè)務(wù)流程控制的范疇中，發(fā)揮信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，做好臺(tái)賬管理工作、支付管理工作、檔案管理工作，對(duì)經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行力度進(jìn)行把控，促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)順利開展。

2.7 建設(shè)財(cái)務(wù)核心平臺(tái)

公立醫(yī)院建立財(cái)務(wù)核心平臺(tái)，就是開展財(cái)務(wù)報(bào)告管理、核算管理工作、資金管理工作，并實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)性、專業(yè)性的財(cái)務(wù)管理基本職能。以《政府會(huì)計(jì)制度》為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算會(huì)計(jì)核算管理與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)接，自動(dòng)生成財(cái)務(wù)報(bào)告，還能對(duì)業(yè)務(wù)流進(jìn)行追蹤，查詢報(bào)表、臺(tái)賬等，有效提高財(cái)務(wù)管理效率。以公立醫(yī)院資金管理要求為核心，促進(jìn)資金流與業(yè)務(wù)流融合，實(shí)現(xiàn)與自動(dòng)化資金管理對(duì)接，依托新興技術(shù)，在移動(dòng)支付場(chǎng)景下實(shí)行自動(dòng)支付、業(yè)務(wù)平臺(tái)，促進(jìn)財(cái)政支付平臺(tái)與支付機(jī)器人相互對(duì)接，切實(shí)提升資金管理效率與質(zhì)量。此外，在建設(shè)財(cái)務(wù)平臺(tái)的階段，需要關(guān)注醫(yī)院的長期發(fā)展目標(biāo)、成本效益等，以智慧化應(yīng)用作為財(cái)務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵補(bǔ)充方式，通過合理應(yīng)用自動(dòng)對(duì)賬、移動(dòng)審批等模塊，切實(shí)提高運(yùn)營智能化管理水平。

3 結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院不斷優(yōu)化內(nèi)控機(jī)制，建立運(yùn)營管理系統(tǒng)，可能會(huì)面臨許多因素的制約，但只有形成全員意識(shí)，從人員建設(shè)、制度建設(shè)等方面入手，才可以真正解決當(dāng)前面臨的問題，保障內(nèi)控質(zhì)量。由于公立醫(yī)院具有公益性、經(jīng)營性的基本特點(diǎn)，因此，在建設(shè)內(nèi)控機(jī)制的背景下，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)，可以有效地滿足信息化發(fā)展、外部監(jiān)督管理的核心需求，還可以切實(shí)提升單位的綜合運(yùn)營管理水平。公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人、管理者要形成良好內(nèi)控意識(shí)，并對(duì)多方面的數(shù)據(jù)資源進(jìn)行整合處理，建設(shè)統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)，還可以從技術(shù)先進(jìn)、功能齊全的現(xiàn)代化運(yùn)營管理系統(tǒng)入手，為醫(yī)院做出合理決策、強(qiáng)化內(nèi)部控力度發(fā)揮關(guān)鍵效用。