神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果分析

楊幸達 朱紅 鄒志斌 鐘波 胡友珠

腦出血是臨床頻發(fā)的心腦血管疾病之一,臨床上據(jù)病理性質(zhì)將腦出血分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種,而高血壓是誘發(fā)自發(fā)性腦出血的獨立危險因素。據(jù)研究統(tǒng)計,約有86.7%的自發(fā)性腦出血為高血壓引起,高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)最常見的類型為幕上出血,特別是基底節(jié)區(qū)尤其容易出血,多發(fā)于中老年群體,具有致殘率和病死率高的特點,對患者的身心健康危害極大。目前,臨床治療HICH 有多種手術(shù)方式,傳統(tǒng)手術(shù)為開顱血腫清除術(shù)或軟/硬通道血腫穿刺引流術(shù),開顱血腫清除術(shù)因其手術(shù)損傷大、手術(shù)時間長存在一定的劣勢。軟/硬通道血腫穿刺引流術(shù)因其為盲穿,不能充分止血且置管引流顱內(nèi)感染幾率稍高,存在一定缺陷。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除技術(shù)因其微創(chuàng)、減少牽拉、避開功能區(qū)、視野清晰、止血充分、效果良好已經(jīng)成為治療腦出血的重要新技術(shù)手段。該術(shù)式通過CT 確定血腫位置及體表投影,取微創(chuàng)切口及骨瓣實施手術(shù)操作,具有高效、精準和微創(chuàng)等操作優(yōu)勢,可有效縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后并發(fā)癥,提升預后水平［1］?，F(xiàn)研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例HICH 患者,隨機分為觀察組和對照組,每組35 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比()

表1 兩組患者一般資料對比()

注：兩組對比,P＞0.05

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①患者及家屬知情同意,愿意參與研究；②符合《腦出血相關治療指南》對HICH 的診斷［2］標準；③有高血壓病史,且發(fā)病前無外傷史。

1.2.2排除標準 ①凝血功能障礙患者；②嚴重心血管系統(tǒng)疾病患者；③腦干出血患者；④有嚴重的臟器衰竭患者。

1.3方法 儀器準備：采取STORZ 高清內(nèi)鏡系統(tǒng)行內(nèi)鏡手術(shù),采用萊卡F40 顯微鏡行開顱顯微手術(shù),所有患者均采取氣管插管和全身麻醉(全麻)。對照組患者給予小骨窗開顱顯微手術(shù)治療,取常規(guī)擴大翼點入路,銑開直徑約6 cm 骨窗,在CT 檢查顯示出的血腫最厚和距離腦表最近點作為造瘺點進入血腫腔,于顯微鏡下清除血腫,顯微鏡下止血徹底后,視情況是否還納骨瓣,常規(guī)關顱［3］。觀察組患者給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,據(jù)頭顱CT 定位和推算血腫中心距離皮層范圍,避開功能區(qū)域,做約4 cm 的縱行切口,切開頭皮各層,牽開,電鉆鉆骨孔,銑刀或咬骨,形成約2.5 cm 直徑的骨窗。懸吊和十字形切開硬腦膜,避免皮質(zhì)血管,先采取腦針穿刺,再以5 ml 注射器改裝的透明手術(shù)套筒沿著腦針穿刺隧道實施穿刺,進入血腫腔后,拔除內(nèi)芯。在神經(jīng)內(nèi)鏡高清直視下,以顯微吸引器吸除血腫,必要時用長雙極電凝止血,清除血腫后,創(chuàng)面覆蓋止血紗,留置引流管,引流管術(shù)后3 d 拔除［4,5］。

1.4觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量、ICU 時間、住院總時間)、手術(shù)前后各項評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。NIHSS：包括15 項,總分42 分,分數(shù)越低說明神經(jīng)障礙癥狀越輕。MRS：0～5 分,分數(shù)越低說明腦卒中患者神經(jīng)功能恢復狀態(tài)越好。GCS：分值范圍3～15 分,包括睜眼反應、語言反應、運動反應等,分數(shù)越高說明預后水平越好。并發(fā)癥包括顱內(nèi)再出血、應激性潰瘍、肺部感染、顱內(nèi)感染。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況對比 觀察組的手術(shù)時間、ICU 時間、住院總時間均短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量均少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對比(,分)

表2 兩組患者手術(shù)情況對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后各項評分對比 術(shù)前,兩組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分均顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后各項評分對比(,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后各項評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.86%顯著低于對照組的17.14%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n,n(%)］

3 討論

HICH 發(fā)病后會引起生理和病理上的一系列連鎖反應,可引起腦細胞原發(fā)性和繼發(fā)性損害,其中原發(fā)性損害以血腫引發(fā)占位效應為主,可導致腦組織受壓,形成顱內(nèi)高壓,繼發(fā)腦疝,病情嚴重者,甚至會危及患者生命安全；繼發(fā)性損害以腦細胞受損或血細胞崩解后引起的腦細胞水腫或功能障礙為主,均可對患者的身心健康造成嚴重的損害,具有較高的致殘率和致死率［6］。臨床實踐證明,早期開展手術(shù)治療HICH,可有效清除腦內(nèi)血腫,改善占位效應,降低顱內(nèi)壓水平,緩解HICH 引起的繼發(fā)性損傷,最大限度地保全患者的生命質(zhì)量［7］。

手術(shù)治療雖然能夠保全患者的性命安全,卻無法保障其預后水平,預后水平的好壞與患者發(fā)病時的意識狀態(tài)、治療后的再出血情況、血腫是否根除有密切關聯(lián),因此,臨床正在積極尋求一種可充分保障治療效果和預后水平的手術(shù)方式。本組研究中,觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取得了顯著的成就：觀察組的手術(shù)時間、ICU 時間、住院總時間均短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量均少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后,觀察組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因：HICH 的傳統(tǒng)手術(shù)療法有鉆孔引流術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱顯微手術(shù)等,其中小骨窗開顱顯微技術(shù)雖然同時兼?zhèn)涔前觊_顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫引流術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢,在HICH患者的臨床治療中應用廣泛,但其手術(shù)過程對患者的損傷較重,手術(shù)時間較長,術(shù)后感染風險高,恢復速度慢。隨著微神經(jīng)外科技術(shù)的更新?lián)Q代,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的首選方式,在清除腦血腫、分離粘連、放置腦室內(nèi)導管和第三腦室造瘺方面具有較高的臨床優(yōu)勢［8-10］。同時,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)之所以能夠達到更好的治療效果,其重點原因在于神經(jīng)內(nèi)鏡自身的器具特點,神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的縱深視野,可充分暴露深部結(jié)構(gòu)和血腫死角,從而便于手術(shù)中直達血腫區(qū)域,快速清除血腫和止血,有效地提高手術(shù)效率和血腫清除效果。而小骨窗開顱手術(shù),受到光線條件限制,隨著深入腦內(nèi)手術(shù)視野逐漸下降,難以憑借肉眼找出出血點,同時止血方面效果較差,容易殘留血腫［11,12］。同時,本研究顯示：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.86%顯著低于對照組的17.14%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的確具有良好的手術(shù)優(yōu)勢,手術(shù)過后的預后轉(zhuǎn)歸水平較好,術(shù)后并發(fā)癥情況較少。

綜上所述,在HICH 患者的治療中,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢,可有效縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,降低術(shù)后血腫殘余量,縮短住院時間,降低病死率和并發(fā)癥,加強預后水平,值得廣大醫(yī)師和患者采納。