調(diào)任通督法治療倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的理論探析

李子晗 張金煥 于海波

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

倒班工作時(shí)間常指在正?！叭臻g工作”(7∶00～18∶00)時(shí)間以外的工作時(shí)間[1]，長(zhǎng)期倒班工作會(huì)引起倒班相關(guān)睡眠障礙(SWSD)。美國(guó)國(guó)家睡眠基金會(huì)將SWSD定義為一種與工作日程直接相關(guān)的慢性疾病[2]。倒班工作最直接的不良后果是神經(jīng)認(rèn)知能力受損，隨后發(fā)生事故和失誤的風(fēng)險(xiǎn)增加。睡眠不足會(huì)嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)行為表現(xiàn)，在多方面影響認(rèn)知，并對(duì)警覺(jué)性、記憶力、學(xué)習(xí)能力、情感處理和執(zhí)行功能產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。目前臨床上主要用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗組胺藥物等精神類藥物治療倒班相關(guān)睡眠障礙[4]。這些藥物在一定程度上有一定的效果，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)產(chǎn)生副作用[5]。最常見(jiàn)的癥狀是頭痛、頭暈、惡心和焦慮[6]。長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物可損害注意力、記憶、反應(yīng)速度和精神活動(dòng)[7]，甚至增加阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)[8]?；颊呒凹覍倏紤]其副作用，會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)且不易接受藥物治療?！罢{(diào)任通督針刺法”是由深圳市中醫(yī)院針灸科楊卓欣教授和全體醫(yī)務(wù)人員在總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察的基礎(chǔ)上建立的一套針灸療法[9]。該針?lè)ㄖ饕糜谥委熒窠?jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)類疾病，在倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向上取得了較好的臨床療效。故筆者從調(diào)任通督法病因病機(jī)、選穴依據(jù)、臨床運(yùn)用及作用機(jī)制等方面進(jìn)行簡(jiǎn)單的闡釋。

1 倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的病因病機(jī)

“天人相應(yīng)”是中醫(yī)一個(gè)十分重要的學(xué)術(shù)思想。中醫(yī)一向推崇“日出而作,日落而息”的生活方式，因人體一切生理活動(dòng)都與自然息息相關(guān)，相通相應(yīng)。一天之內(nèi)隨著日升月落，晝精夜寐，人的身體機(jī)能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。《素問(wèn)·上古天真論》認(rèn)為：如果人們可以“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”就能“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。而“逆于生樂(lè)，起居無(wú)?！眲t會(huì)“半百而衰”。其中“起居無(wú)?！?，即為違反了人體晨省昏定的生命活動(dòng)規(guī)律，而最妨礙倒班工作者身體健康的因素就是睡眠不規(guī)律。若是長(zhǎng)時(shí)間的起居無(wú)常，必然會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，從而傷及人體正氣，影響氣血運(yùn)轉(zhuǎn)及臟腑生理功能。其次，倒班工作與不良心理健康也有明顯的相關(guān)性。與不倒班工作者相比，倒班工作者由于不規(guī)律的睡眠和被迫熬夜，出現(xiàn)急躁易怒、心情抑郁、焦慮不安、警覺(jué)下降等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！薄杜R證指南醫(yī)案·不寐》曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽(yáng)不交陰所致。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“氣至陽(yáng)，則臥起而目張，至陰則休止而目暝?！庇纱税l(fā)現(xiàn)，入眠是由陽(yáng)氣偏重至陰氣偏重的轉(zhuǎn)化過(guò)程，陰陽(yáng)運(yùn)行平衡才能有正常的睡眠，如果這種平衡被打破，就會(huì)導(dǎo)致失眠。無(wú)論病因虛實(shí)，均會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，這才是睡眠障礙的關(guān)鍵病機(jī)。

而且在自然規(guī)律影響下，人體營(yíng)衛(wèi)二氣順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。其中，子、午為陰陽(yáng)的交界點(diǎn)，即陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)。具體表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒等循環(huán)往復(fù)的規(guī)律性生命節(jié)律的過(guò)程中，臟腑、經(jīng)絡(luò)得到全面充分的濡養(yǎng)，防御力提升，大腦得以休養(yǎng)[10]?！鹅`樞·本神》曰：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，……因慮而處物謂之智”，認(rèn)為神、魂、魄、意、志、思、慮、智構(gòu)成了人體精神意識(shí)、情感思維活動(dòng)的全過(guò)程，即認(rèn)知功能[11]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)衛(wèi)者精氣也，血者神氣也?！卑殡S長(zhǎng)期陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，神機(jī)失用，則人體節(jié)律調(diào)節(jié)功能逐漸減弱，眠差少寐，寤寐異常[12]，如出現(xiàn)日間嗜睡、日落綜合征，入睡難度增加，夜間碎片化睡眠、睡眠呼吸紊亂，睡眠時(shí)相延遲，體溫節(jié)律穩(wěn)定性下降等晝夜節(jié)律發(fā)生改變的表現(xiàn)[13-14]，導(dǎo)致多忘善誤，記憶、執(zhí)行等認(rèn)知功能下降，二者相互影響，惡性循環(huán)(圖1)。

圖1 長(zhǎng)期倒班與睡眠障礙和神機(jī)失用的關(guān)系

2 調(diào)任通督法的選穴及依據(jù)

失眠是以經(jīng)常難以入睡、睡后易醒為主要臨床特征的一種證候，有難以入睡、睡后易醒，醒后不能再次入睡、睡眠較淺、多夢(mèng)、甚至通宵無(wú)法入睡等多種證情。中醫(yī)將失眠歸屬于“不寐”“目不暝”“不得臥”的范疇，認(rèn)為失眠是由心神不安、胃氣不和、思慮過(guò)多、心腎不交等多種因素所致，病位在心，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。究其病因病機(jī)，主要由陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腦髓失養(yǎng)，心神不寧，臟腑功能失調(diào)所致。中醫(yī)辨證分型可分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交及陰虛火旺等證型。

楊卓欣教授認(rèn)為陽(yáng)盛陰衰、衛(wèi)不入營(yíng)是導(dǎo)致睡眠障礙和認(rèn)知偏向的根本原因。取任、督二脈穴位，體現(xiàn)了調(diào)整陰陽(yáng)，溝通營(yíng)衛(wèi)的基本思想。針刺的基本理念為“瀉其有余，補(bǔ)其不足”，在失眠的診治中則體現(xiàn)在降逆夜間亢盛的陽(yáng)氣和補(bǔ)益日間不足的陰氣，從整體去調(diào)節(jié)人體全身陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)的消長(zhǎng)平衡，使身體的機(jī)能重新回到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的理想狀態(tài)。有諺云“周天一通，百病不生”，任督二脈在人體中至關(guān)重要，二者環(huán)形前后，歷循三焦，諸多要穴在其中，故為陰陽(yáng)之總綱，對(duì)十二經(jīng)氣血起著統(tǒng)領(lǐng)、主導(dǎo)、調(diào)節(jié)的作用。任脈為“陰脈之?！保砉δ転椤叭沃靼ァ?，具有促進(jìn)發(fā)育的生理功能，這種發(fā)育不僅體現(xiàn)在對(duì)生殖系統(tǒng)胚胎的作用，也包含促進(jìn)人體微觀系統(tǒng)的腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化的作用。督脈行于背部為陽(yáng)，統(tǒng)督全身陽(yáng)氣，總督一身陽(yáng)經(jīng)。陽(yáng)氣是推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)力，更是維持人體健康的重要元素，陽(yáng)氣充足，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”[15]。“調(diào)任通督法”立足于調(diào)和陰陽(yáng)，此針?lè)ㄟx取的穴中，百會(huì)屬于三陽(yáng)五會(huì)，多個(gè)經(jīng)脈均于此處交匯于督脈，位于督脈巔頂，乃調(diào)神醒腦之要穴，針刺該穴位可改善局部血液循環(huán)，通調(diào)全身氣血，平衡陰陽(yáng)；神庭為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈的相交穴位，督脈的上行之氣在此匯集，針刺此處可通督養(yǎng)神；神門為屬心經(jīng)主穴，心主神志，針刺之可安神寧心；氣海為元?dú)鈪R聚之處，針刺該穴位可補(bǔ)氣理氣，治療臟器虛損；關(guān)元為肝、脾、腎經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，機(jī)體元?dú)饩赜诖?，針刺此處可培腎固本。諸穴位多管齊下，可補(bǔ)五臟、調(diào)陰陽(yáng)、安神志，調(diào)節(jié)心腦，緩解失眠，改善認(rèn)知功能。

任督二脈起于胞中，與諸臟腑聯(lián)系密切，有統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑、溝通內(nèi)外陰陽(yáng)的生理功能特點(diǎn)。通過(guò)針刺這兩條經(jīng)脈，可以溝通人體全身，調(diào)節(jié)五臟六腑和氣血運(yùn)行，補(bǔ)虛瀉實(shí)，引陽(yáng)入陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使人體得以正常睡眠，也可以補(bǔ)氣醒腦，調(diào)和氣血，有效改善認(rèn)知功能。

3 調(diào)任通督法的臨床運(yùn)用

在臨床實(shí)踐中，深圳市中醫(yī)院針灸科做了一系列的臨床研究，發(fā)現(xiàn)普通針刺和法調(diào)任通督針刺法對(duì)于腦梗死后輕度認(rèn)知障礙均有確切的療效。但與普通針刺法相比，調(diào)任通督針刺更能顯著提高患者的腦血流動(dòng)力學(xué)水平，認(rèn)知障礙水平的改善與腦梗死后腦血管反應(yīng)水平的升高存在相關(guān)性，這可能是調(diào)任通督針刺法治療認(rèn)知功能障礙的潛在機(jī)制[16-17]。此外，調(diào)任通督針刺法能充分發(fā)揮針刺在提高腦卒中后失眠癥治愈率、改善日間功能、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)[18]。另一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)任通督針刺法治療腦卒中后失眠的臨床有效率與傳統(tǒng)針刺法相當(dāng)，但調(diào)任通督法的治愈率高于傳統(tǒng)針刺法。而且隨訪3月后PSQI顯示，調(diào)任通督針刺法的長(zhǎng)期療效更佳，可以在患者中推廣，顯著提高適宜人群的生存質(zhì)量[19]。

從以上研究發(fā)現(xiàn)調(diào)任通督針刺法在治療卒中后失眠和認(rèn)知障礙有明確的療效，雖然其發(fā)病機(jī)制與倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向不同，但在中醫(yī)理論中，其病機(jī)是相同的，均是陰陽(yáng)失衡，因此治療方法仍然是一致的，即符合異病同治理論。

4 針刺治療倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的作用機(jī)理

目前關(guān)于倒班工作睡眠障礙和認(rèn)知偏向中樞神經(jīng)機(jī)制的研究較少，最近一項(xiàng)寧艷哲等[20]研究倒班睡眠障礙的fMRI機(jī)制，發(fā)現(xiàn)從大腦局部一致性層面顯示，倒班工作睡眠障礙病人的右前扣帶回、雙側(cè)后扣帶回、左丘腦等多個(gè)腦區(qū)的局部一致性明顯降低，提示倒班工作睡眠障礙病人認(rèn)知能力和對(duì)情緒的處理能力可能下降。另一項(xiàng)研究探索倒班工作和正常上班的腦區(qū)灌注差異，發(fā)現(xiàn)倒班人員在右半球楔葉、梭狀回/海馬旁回、小腦明顯減少，而在左半球枕下回的灌注明顯增加，且灌流改變與抑郁、失眠嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[21]。上述研究均顯示倒班睡眠障礙人群大腦功能發(fā)生了改變。倒班工作對(duì)工作者最顯著的影響即為睡眠剝奪，S?mann等[22-23]認(rèn)為默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的功能連接的變化與睡眠剝奪導(dǎo)致的警覺(jué)性下降有關(guān)，可以把兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)間的功能連接的變化作為警惕性變化的標(biāo)志。Park等[21]發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪導(dǎo)致的腦功能活動(dòng)減少主要在右側(cè)頂內(nèi)溝和頂上小葉，該區(qū)域主要與視覺(jué)空間感知、記憶和推理有關(guān)。李浩等[24]認(rèn)為，睡眠剝奪引起認(rèn)知功能損傷的病理機(jī)制主要在于突觸可塑性改變，突觸可塑性是指神經(jīng)細(xì)胞間的連接在某些條件下發(fā)生改變的現(xiàn)象，表現(xiàn)形式有長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)和長(zhǎng)時(shí)程抑制(LTD)兩種狀態(tài)，這兩者是學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺在睡眠活動(dòng)中的作用，Tan等[25]發(fā)現(xiàn)，在針刺穴位后，靜息態(tài)功能磁共振成像顯示，在針刺后腦島、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、丘腦、頂葉下葉、前扣帶皮質(zhì)等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系增加，提示針刺可通過(guò)增加認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的連接來(lái)調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)，從而改善患者的認(rèn)知功能。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[26]通過(guò)睡眠剝奪72 h建立失眠模型大鼠，研究者選取一部分大鼠針刺雙側(cè)神門穴，用六角迷宮評(píng)估大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力。剝奪睡眠后，與模型組相比，針刺組大鼠六角迷宮出口的搜索頻率明顯降低，搜索時(shí)間更長(zhǎng)，尋錯(cuò)次數(shù)減少，認(rèn)知率提高。同時(shí)，針刺組大鼠的δ波明顯升高，β波明顯降低。結(jié)果表明，針刺神門穴可以有效改善睡眠不足大鼠的認(rèn)知能力和腦電波。另一項(xiàng)研究[27]則探討了針刺百會(huì)穴對(duì)失眠的瞬時(shí)效應(yīng)。腦電圖顯示，與對(duì)照組比較，針刺百會(huì)穴的大鼠α波頻率明顯升高，β波頻率明顯降低，提示針刺百會(huì)穴可降低腦皮層興奮性。由于百會(huì)穴具有鎮(zhèn)靜作用，可以考慮用于治療失眠及相關(guān)癥狀。百會(huì)穴與神門穴均為“調(diào)任通督法”的穴位，這也說(shuō)明了“調(diào)任通督法”針刺法在改善腦網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)功能方面的治療作用，進(jìn)而說(shuō)明了其在調(diào)節(jié)睡眠障礙與認(rèn)知偏向方面的機(jī)制。

5 小結(jié)

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，當(dāng)今社會(huì)越來(lái)越多的工作需要晝夜不停地進(jìn)行，以保證社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，倒班工作更符合城市發(fā)展需求。世界范圍內(nèi)參加倒班工作的勞動(dòng)者約占20%，我國(guó)參加倒班工作的人口超過(guò)8000萬(wàn)[28]。由于倒班工作，這些人的健康受到嚴(yán)重的負(fù)面影響，生活質(zhì)量下降。此外，在社會(huì)層面上，長(zhǎng)期倒班工作會(huì)增加疲勞感、降低生活質(zhì)量、影響工作效率，給社會(huì)帶來(lái)不穩(wěn)定因素，為雇主和公眾造成了大量的經(jīng)濟(jì)成本[28]。因此，對(duì)倒班工作引起的睡眠障礙和認(rèn)知偏向進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于提高倒班人員生活質(zhì)量、減少合并癥的發(fā)生、緩解家庭及社會(huì)的壓力具有非同尋常的意義。調(diào)任通督針刺法立足于調(diào)和陰陽(yáng)，同時(shí)溝通營(yíng)衛(wèi)、益氣活血、補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)身體機(jī)能?，F(xiàn)代研究也表明，調(diào)任通督針刺法可增加認(rèn)知相關(guān)區(qū)域的聯(lián)系，影響腦電波的頻率、增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，從而改善失眠與認(rèn)知障礙[29]。目前倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向雖發(fā)病廣泛，卻未引起公眾和學(xué)術(shù)界的足夠重視，相關(guān)臨床觀察和機(jī)制研究也較少，后續(xù)應(yīng)加大投入，為該疾病有效診治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。