早期氣管切開(kāi)聯(lián)合過(guò)度通氣治療重癥顱腦損傷患者的臨床效果

王希杰

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院ICU (天津 300480)

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)可導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓，引起腦疝、窒息等癥狀，病殘率及病死率均較高。臨床上常采用早期氣管切開(kāi)聯(lián)合機(jī)械通氣方案治療sTBI患者，以增加患者機(jī)體中的血氧含量。但對(duì)于sTBI患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)機(jī)械通氣存在潮氣量、分鐘通氣量不足的問(wèn)題，無(wú)法有效改善其腦組織代謝，故治療效果有限；過(guò)度通氣則可通過(guò)增加潮氣量，提高呼吸頻率，促使患者腦血管收縮，以改善治療效果[1]。鑒于此，本研究旨在探討早期氣管切開(kāi)聯(lián)合過(guò)度通氣治療sTBI患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月至2020年8月在我院實(shí)施治療的37例sTBI患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將其分為對(duì)照組(18例)與試驗(yàn)組(19例)。試驗(yàn)組男15例，女4例；年齡20～66歲，平均(48.26±2.37)歲；病程6～24 h，平均(14.83±2.76)h；致傷原因，車(chē)禍傷11例，摔傷3例，墜落傷5例。對(duì)照組男14例，女4例；年齡24～66歲，平均(48.31±2.42)歲；病程8～23 h，平均(14.95±2.81)h；致傷原因，車(chē)禍傷12例，摔傷4例，墜落傷2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦損傷》[2]中sTBI相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；格拉斯哥昏迷評(píng)分為3～8分；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有卒中、腦外傷史；合并急性感染、全身多發(fā)軟組織損傷；合并心、肝、腎功能不全；合并呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組均接受抗感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

對(duì)照組在就診24 h內(nèi)實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，協(xié)助患者取仰臥位，頭部后仰，取正中第2～3氣管環(huán)水平為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，做1～2 cm皮膚切口，穿刺成功后置入氣管插管，并退至氣管插管刻度距門(mén)齒17～18 cm處，使用固定帶固定；再使用呼吸機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，注冊(cè)證號(hào) 國(guó)械注準(zhǔn)20153080670，型號(hào) SV-300)輔助呼吸，連接呼吸機(jī)電源、氧氣源，向濕化器內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水，設(shè)置吸氣氣流的溫度為35～38 ℃，模式為常規(guī)通氣模式，吸氧濃度為100%，將呼吸機(jī)與人工氣道連接后，開(kāi)啟呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，6 h/次，4次/d，連續(xù)治療12 h。

試驗(yàn)組在就診24 h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)，具體操作步驟與對(duì)照組相同；呼吸機(jī)型號(hào)、廠家與對(duì)照組相同，行短時(shí)間輕-中度過(guò)度通氣；維持二氧化碳分壓在27～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，30 min/次，4次/d，連續(xù)治療12 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前及治療12 h時(shí)，分別采集兩組頸內(nèi)靜脈血3 ml、橈動(dòng)脈血2 ml，使用GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(oxygen saturation of internal jugular vein，SjvO2)、動(dòng)脈血氧含量、平均動(dòng)脈壓，并計(jì)算腦組織攝氧率(oxygen uptake rate of brain tissue，CERO2)，CERO2=(動(dòng)脈血氧含量-SjvO2)/動(dòng)脈血氧含量×100%；用監(jiān)護(hù)儀連接測(cè)壓模塊，測(cè)定兩組顱內(nèi)壓，計(jì)算其腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)，CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓；SjvO2正常值為55%～75%，CPP正常值為70～100 mmHg，CERO2正常值為20%～30%。

預(yù)后：隨訪至治療后6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(clasgow outcome score，GOS)評(píng)估兩組預(yù)后[3]，共分為5級(jí)，1級(jí)為死亡，2級(jí)為植物狀態(tài)、可睜眼，3級(jí)為清醒、重度殘疾，4級(jí)為輕度殘疾、可在保護(hù)下進(jìn)行工作，5級(jí)為輕度缺陷、可正常生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前，兩組SjvO2、CPP及CERO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12 h時(shí)，試驗(yàn)組SjvO2、CPP高于治療前，CERO2低于治療前，且SjvO2、CPP均高于對(duì)照組，CERO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12 h時(shí)，對(duì)照組SjvO2、CPP、CERO2與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后SjvO2、CPP及CERO2比較

2.2 預(yù)后

隨訪至治療后6個(gè)月，試驗(yàn)組GOS等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組GOS等級(jí)比較(例)

3 討論

sTBI的核心問(wèn)題為腦組織缺氧，由于腦損傷后患者的中樞神經(jīng)受到抑制，加之嘔吐物、分泌物阻塞呼吸道，易導(dǎo)致患者發(fā)生早期低氧血癥，從而加重其腦組織缺氧程度，影響其預(yù)后。因此，在治療sTBI患者早期，應(yīng)保證充足的氧供給，以降低患者病殘與病死風(fēng)險(xiǎn)。

早期氣管切開(kāi)聯(lián)合常規(guī)機(jī)械通氣治療可給予sTBI患者呼吸支持，保持呼吸道通暢，減輕其受傷后7 d左右的腦水腫程度，但在改善患者腦組織代謝方面無(wú)顯著效果。SjvO2可反映機(jī)體血紅蛋白攜氧能力，其水平低于正常值提示腦組織攝氧量增加；CERO2主要反映腦組織對(duì)氧的供給與利用，其水平降低提示腦組織存在缺氧、缺血的情況；CPP通常舉行的平層，以維持腦血管收縮、舒張的穩(wěn)定，促使血液流向大腦，其水平降低提示流向腦組織的血流減少[4]。本研究結(jié)果顯示，治療12 h時(shí)，試驗(yàn)組SjvO2、CPP較治療前升高，CERO2較治療前降低，且SjvO2、CPP均高于對(duì)照組，CERO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療12 h時(shí)SjvO2、CPP、CERO2與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明與常規(guī)機(jī)械通氣治療相比，采用早期氣管切開(kāi)聯(lián)合過(guò)度通氣治療sTBI患者可改善其腦血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，過(guò)度通氣可通過(guò)增加潮氣量，提高患者的呼吸頻率，降低患者腦脊液、血液中的二氧化碳分壓，提升腦脊液pH值，從而可引起腦血管收縮，減少患者顱內(nèi)血液容量，起到降低顱內(nèi)壓的作用[5]。本研究結(jié)果還顯示，隨訪至治療后6個(gè)月，試驗(yàn)組GOS等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用早期氣管切開(kāi)聯(lián)合過(guò)度通氣治療sTBI患者可改善預(yù)后。考慮主要是由于過(guò)度通氣可在短時(shí)間內(nèi)降低患者腦組織耗氧量及腦組織代謝率，從而可減輕對(duì)神經(jīng)功能的損傷，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。需要注意的是，在對(duì)sTBI患者進(jìn)行過(guò)度通氣治療時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣，且需將患者的二氧化碳分壓控制在20 mmHg以上，以免導(dǎo)致氧解離曲線左移，影響氧合血紅蛋白的氧釋放，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝產(chǎn)物增加、腦血管擴(kuò)張，影響治療效果。

綜上所述，早期氣管切開(kāi)聯(lián)合過(guò)度通氣治療sTBI患者可改善腦血流動(dòng)力學(xué)，利于改善患者預(yù)后。