耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候的CT特征分析

任會麗 潘靜潔 張宏 梁瑞云 方偉軍

2019年WHO估算全球新發(fā)耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)/利福平耐藥結核病 (rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)患者約46.5萬例，其中18.2萬例患者因其死亡，中國發(fā)病數(shù)居全球第2位[1]。耐藥結核病尤其是MDR-TB和廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)的流行與傳播引起了全球各國學者的極大關注，也是影響我國結核病控制最大的特殊類型結核病[2]。

中醫(yī)稱肺結核為肺癆，中醫(yī)藥防治肺結核歷史悠久，通過長期的臨床實踐，形成了對肺結核的辨證施治、辨病施治、專方專藥和中西醫(yī)結合等中醫(yī)藥臨床治療體系[3]。中醫(yī)證候是辨證施治的依據(jù)，證候分析以“望、聞、問、切”為基礎，由于證候具有復雜性、多變性、模糊性、隱匿性等多種特點，導致對證候的辨識存在明顯的主觀性和不確定性，中醫(yī)證候的規(guī)范化、量化和客觀化是中醫(yī)學發(fā)展上必須解決的問題，影像學檢查可顯示疾病的內部結構改變，有利于將中醫(yī)所闡述的宏觀辨證推進到微觀辨證的新時代[4]。筆者將CT影像作為肺結核(PTB)中醫(yī)辨證分型的輔助標準，分析MDR-TB、XDR-TB的中醫(yī)證型對應的CT影像特征，歸納不同中醫(yī)證候組的影像特點，延伸和補充中醫(yī)望診，以期提高中西醫(yī)結合的診斷。

資料和方法

一、研究對象

收集廣州市胸科醫(yī)院2019 年7月至2020 年12月住院患者中確診耐多藥肺結核(MDR-PTB)患者37例，廣泛耐藥肺結核(XDR-PTB)患者23例；其中男性45例，女性15例；年齡12～74歲，中位年齡49歲。

二、研究方法

1．診斷及分型標準：耐多藥肺結核和廣泛耐藥肺結核診斷及分型標準參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[5]和《WS 196—2017 結核病分類》[6]。耐多藥和廣泛耐藥肺結核的中醫(yī)分型診斷采用耐藥肺結核的4種中醫(yī)證候分型，依據(jù) 《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[7]將其分為肺陰虧虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。肺陰虧虛證：主證為盜汗、干咳、手足心熱，次癥為胸部隱隱作痛、咳聲短促、痰中帶血點、舌紅少津、皮膚干灼；陰虛火旺證：主證為盜汗、嗆咳氣急，次癥為失眠、五心煩熱、舌紅感、口燥咽干；氣陰兩虛證：主癥為盜汗和自汗、氣短聲低及午后潮熱，次癥為痰中帶血、咳嗽無力、咳痰清稀、痰中帶血及血色淡紅；陰陽兩虛證：主證為盜汗、自汗及形寒肢冷，次癥為痰中帶血絲、色暗淡、舌質光淡、虛大無力。上述證候分型中主證中必備2項，同時次癥必備2項以上[8]。

2.觀察指標： 納入所有確診耐多藥及廣泛耐藥肺結核患者進行中醫(yī)證候分型及胸部CT檢查，所有CT圖像由2名副主任醫(yī)師及以上職稱的專家進行觀察，主要觀察的內容包括：(1)肺部病灶的形態(tài)、邊緣、密度、有無并發(fā)空洞、結核球等；(2)病灶的解剖學部位及范圍，包括各個肺葉的分布位置及范圍；(3)伴隨征象等。

3.檢查方法：所有患者均使用日本東芝Asteion16排螺旋CT機掃描，螺距為0.985，采集層厚為1 mm，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm；增強掃描對比劑采用非離子碘對比劑為碘海醇，300 mg I/ml，劑量為1.5 ml/kg，流率為2.5 ml/s，經肘靜脈快速高壓團注對比劑，掃描范圍為肺尖至肺底。所有資料來自我院PACS、HIS系統(tǒng)。

三、 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用“構成比(%)或率(%)”進行描述，組間差異的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(Kruskai-walls test)，若理論頻數(shù)<5，則使用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者的中醫(yī)證候分型

60例患者中，陰虛火旺證28例(46.67%)，氣陰兩虛證24例(40.00%)，陰陽兩虛證6例(10.00%)，肺陰虧虛證2例(3.33%)。陰虛火旺證患者中位年齡為29.5歲，氣陰兩虛證患者中位年齡為56.5歲，陰陽兩虛證患者中位年齡為67歲，肺陰虧虛證患者中位年齡為44.5歲。

二、不同中醫(yī)證候群CT肺部病灶的分布

本組患者中，單肺葉分布者2例(3.34%)，2肺葉、3肺葉及4肺葉分布者各8例(13.33%)，全肺葉分布者34例(56.67%)。單肺葉及2肺葉分布中，陰虛火旺證8例，氣陰兩虛證2例；3肺葉及4肺葉分布中，陰虛火旺證9例，氣陰兩虛證6例，陰陽兩虛證1例；全肺葉分布中，肺陰虧虛證2例，陰虛火旺證11例，氣陰兩虛證16例，陰陽兩虛證5例(表1)。各中醫(yī)證型組間就CT肺部病灶的分布進行兩兩比較，肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

三、患者不同中醫(yī)證候群肺部空洞CT影像特點

本組患者并發(fā)空洞36例，占總數(shù)的60.00%；空洞性患者中，肺陰虧虛證1例(2.78%)，陰虛火旺證15例(41.67%)，氣陰兩虛證14例(38.89%)，陰陽兩虛證6例(16.66%)。陰虛火旺證并發(fā)厚壁空洞4例，蟲蝕樣空洞3例，薄壁及蟲蝕樣空洞3例，厚壁、薄壁及蟲蝕樣空洞者2例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例；肺陰虧虛證并發(fā)厚壁及薄壁空洞1例；氣陰兩虛證并發(fā)厚壁空洞5例，薄壁空洞3例，蟲蝕樣空洞2例，厚壁、薄壁及蟲蝕樣空洞2例，厚壁及蟲蝕樣空洞1例，薄壁及蟲蝕樣空洞1例；陰陽兩虛證并發(fā)厚壁及蟲蝕樣空洞3例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例(表2)。各中醫(yī)證型組間并發(fā)肺部空洞CT特點行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證及陰虛火旺證并發(fā)肺部空洞形態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

四、60例患者不同中醫(yī)證候群的胸部CT病灶形態(tài)特征

陰虛火旺證中斑片影19例、小結節(jié)影(直徑<5 mm)17例、大結節(jié)影(直徑≥5 mm)及條索影各15例、斑點影14例、片狀影8例，片塊影及樹芽征分別為4例和3例；肺陰虧虛證中斑點影、小結節(jié)影、條索影各2例，斑片影及大結節(jié)影各1例；氣陰兩虛證中斑片影及小結節(jié)影均15例、斑點影及條索影均14例、大結節(jié)影8例，片塊影3例；陰陽兩虛證中斑片影、條索影、斑點影、小結節(jié)影、片狀影分別為6例、5例、4例、3例、2例(表3)。各中醫(yī)證型組間CT掃描肺部病灶形態(tài)特點兩兩比較，發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候群CT肺部病灶的分布

表2 耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候群肺部空洞的CT特點

表3 耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候群的CT掃描肺部病灶形態(tài)特點

討 論

一、耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候的分布及患者一般情況比較

結核病是一種傳染病，是導致人類健康損害的主要原因，耐藥結核病仍然是全球公共衛(wèi)生威脅，是全球關注的公共衛(wèi)生難題，特別是耐多藥/廣泛耐藥肺結核。耐藥肺結核在中醫(yī)學上屬于“肺癆”范疇，中醫(yī)病因是癆蟲(即結核分枝桿菌)，《千金方》則記載“肺蟲居肺間，蝕肺系故成瘵疾”，其病機主要是癆蟲多傷陰，引起陰虛生內熱，其病位在肺，故其內熱以肺熱為主，以陰虛肺熱為本病的主要發(fā)病機制，如病患日久，肺虛及脾及腎，則引起陰虛脾弱或肺腎陽虛等演變[9]。因此，中醫(yī)證候分型將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4型辨證論治，依據(jù)病情的輕重、病程的長短以及正邪的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質及發(fā)展趨勢[10]。本研究中耐多藥及廣泛耐藥肺結核中醫(yī)證候以陰虛火旺證最多見，其次是氣陰兩虛、陰陽兩虛證者，以肺陰虧虛證最為少見，這與國內標準相近[6]；周建民等[11]對肺結核的中醫(yī)證候文獻進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高、排列在前幾位的主要常見證型依次是陰虛火旺證、氣陰兩虛證、肺陰虧虛證、陰陽兩虛證等，本研究中隨機抽取的患者均來自于我院住院患者，病情較重，故肺陰虧虛證患者相對較少，這與上述中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率排序稍有不同。

本研究中，耐多藥/廣泛耐藥肺結核男性患者明顯多于女性，是女性的3倍，三種中醫(yī)證候中男性均較女性多見。不同中醫(yī)證候組間以陰虛火旺證年齡最小，其次為氣陰兩虛證，陰陽兩虛證患者的年齡最大，陰虛為甚者，多為疾病早期，常見潮熱、盜汗、消瘦等癥狀；后期出現(xiàn)氣虛、陽虛，且隨著年齡的增大，正氣愈見虛弱，神氣皆去；肺陰虧虛證患者數(shù)目偏少，仍需進一步研究。

二、耐多藥/廣泛耐藥肺結核不同中醫(yī)證候群的胸部CT特征比較

耐藥結核分枝桿菌菌株毒力強，對肺組織破壞力強，極易向鄰近肺野及其他肺葉造成支氣管播散[12-13]，因此耐藥肺結核分布廣泛，本研究中耐多藥及廣泛耐藥肺結核全肺葉分布者占56.67%，3肺葉及4肺葉分布者占26.67%；與上述研究一致。單肺葉及2肺葉分布占16.67%，陰虛火旺證占其中的80.00%，筆者認為這與患者的病程有關，當處于疾病初期時，病灶分布相對局限。

肺結核患者往往因為治療不規(guī)范、依從性差等因素發(fā)生耐藥，耐藥肺結核的病程較長、病情偏重；在胸部CT影像表現(xiàn)上，耐藥肺結核同樣具有繼發(fā)性肺結核的特征[14]，與普通的肺結核在形態(tài)上無明顯差異[15]，表現(xiàn)為肺內的斑點狀、斑片狀、片狀影、大小結節(jié)(包括小葉中心結節(jié)及腺泡結節(jié))、條索影、網格影、實變影、片塊影、樹芽征等。本研究中肺陰虧虛證及陰虛火旺證的肺部病灶形態(tài)上有一定差異，這與肺陰虧虛證患者多處于病程初期，病情輕，自身免疫較強相關[16]，CT上以斑片、結節(jié)、條索影為主要表現(xiàn)，隨著病程進展，病情加重，陰虛火旺證患者CT上出現(xiàn)樹芽征、片狀影及片塊影。

本組患者60.00%的耐藥肺結核并發(fā)空洞，包括厚壁空洞、薄壁空洞、蟲蝕樣空洞，其中以多發(fā)多部位空洞多見，原因是耐多藥及廣泛耐藥肺結核進展快、擴散廣泛，可形成多發(fā)肉芽腫改變，其內干酪樣物質排出形成空洞，早期空洞多為薄壁空洞，隨著病情的進展，出現(xiàn)結核球或偏心性溶解，洞壁類型可由薄壁發(fā)展為厚壁，蟲蝕樣空洞最常見于干酪樣肺炎。 Kiyan等[17]也認為空洞尤其是多發(fā)空洞是獲得性耐藥結核病的顯著特點，而空洞不易閉合，抗結核藥物很難滲透到空洞內，進一步延誤耐藥肺結核的治療[18]。 本研究中肺陰虧虛證及陰虛火旺證組間合并空洞形態(tài)有一定差異，陰虛火旺證合并厚壁空洞及蟲蝕樣空洞多見，肺陰虧虛證臨床病情輕，病灶范圍小，自然免疫力強，空洞相對少見，可見薄壁及厚壁空洞；氣陰兩虛、陰陽兩虛證耐多藥及廣泛耐藥肺結核患者病程長、自身免疫調節(jié)能力差、肺部病灶范圍廣、病情重，合并空洞占比較高，二者并發(fā)空洞的形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義，與國內學者楊紅梅等[19]的研究一致，探討其原因可能如下：肺部空洞是經一系列病理演變而形成的，與上述證候間不存在直接聯(lián)系；另外，樣本量可能偏少，未發(fā)現(xiàn)其相關性。

綜上所述，耐多藥/廣泛耐藥肺結核中醫(yī)證候群分布與年齡相關；病灶分布廣泛，多并發(fā)空洞；中醫(yī)證候中以陰虛火旺證、氣陰兩虛證多見，陰虛火旺證病灶分布范圍相對局限；肺陰虧虛證與陰虛火旺證組間在肺部病灶分布、形態(tài)、并發(fā)空洞上有顯著差異，具有一定的CT特征，對中醫(yī)臨床具有一定的指導意義。本文的不足之處在于本組數(shù)據(jù)樣本量偏少，日后仍需要加大樣本量進行更深入的探討研究。

志謝感謝廣州市胸科醫(yī)院統(tǒng)計學專家梁國添對本研究在統(tǒng)計學方面的幫助！

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