17例肺動脈干占位性病變患者的臨床分析

馬冉 江倩 顧瑩瑩 趙瑾 王濤 王欣妮 楊新艷 蘇小芬 張挪富 劉春麗

肺栓塞是指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其病死率較高，需要臨床醫(yī)生高度警惕[1]。肺栓塞分為肺血栓栓塞及非血栓性肺栓塞，后者包括腫瘤栓塞、細菌栓塞、脂肪栓塞等。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，病因異質性高，在臨床工作中容易發(fā)生漏診和誤診，延誤治療，甚至導致患者死亡。其中，主肺動脈或肺動脈干占位性栓塞，因栓子部位極其靠近右心，脫落和梗阻的風險極高，尤其需要臨床醫(yī)生盡快明確診斷，及時進行相應治療。認識肺動脈干占位的不同病因和臨床特點，是正確診斷并改善預后的前提。本研究回顧性分析廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院近10年有病理診斷結果的肺動脈干占位病變患者的病歷資料，總結病因構成特點，研究不同臨床特征和輔助檢查對肺動脈占位的診斷價值，為病因診斷提供思路。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月至2021年8月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的通過病理確診的主肺動脈/肺動脈干占位性病變患者17例。其中，女性9例，男性8例。年齡范圍為26～70歲，平均年齡(52.1±15.8)歲。

二、研究方法

1.診斷及分組：17例患者經(jīng)低溫體外循環(huán)肺動脈腫物取出術或經(jīng)皮導管微創(chuàng)肺動脈內活檢術取得病理組織，由2位及以上病理科醫(yī)師共同閱片診斷。根據(jù)病理分為血栓性、癌栓性和菌栓性。其中血栓患者5例，癌栓患者10例，菌栓患者2例。癌栓患者中8例為肺動脈肉瘤，1例為白血病并肺動脈內髓樣肉瘤，1例為絨癌肺動脈轉移。菌栓患者中1例為細菌菌栓，1例為真菌菌栓。其中真菌菌栓患者于外院行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography and computed tomography，PET-CT)檢查考慮肺動脈腫瘤，行外科肺動脈內腫物取出術，術后病理提示曲霉菌+毛霉菌。

2.觀察指標：通過回顧性分析的方法，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、合并癥、轉診醫(yī)院級別，以及轉診前的診斷、癥狀、體征、實驗室生化指標；評估肺栓塞的典型心電圖特征指標，包括竇性心動過速、肺性P波、心電軸右偏、T波改變、完全性右束支傳導阻滯；影像學特征，包括心臟彩色多普勒超聲心腔大小、三尖瓣反流束面積、估測肺動脈收縮壓、肺動脈CT血管造影病灶部位和CT值，以及PET-CT病灶SUV值；活檢方式和病理結果；治療與轉歸。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料

一般臨床資料見表1。常見癥狀有氣促(16例)、胸痛(14例)、咳嗽(15例)、咯血(5例)、咳痰(8例)等。3例肺動脈肉瘤和1例腫瘤合并肺血栓栓塞患者出現(xiàn)消瘦。體征方面：7例患者出現(xiàn)肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音大于主動脈瓣聽診區(qū)第二心音(P2>A2)，其中4例為肺動脈肉瘤患者。2例患者出現(xiàn)雙下肢水腫，其中1例為慢性血栓栓塞患者，1例為先心病合并菌栓形成患者。17例患者中3例有吸煙史，就診時已戒煙。在共病方面，患者分別存在下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)、高血壓、冠心病、糖尿病、肺癌、白血病等基礎疾病，部分疾病考慮為肺動脈栓塞直接導致，如DVT 1例、肺鱗癌1例、白血病1例?；颊呔鶡o特殊職業(yè)史和家族史。

表1 17例肺動脈干占位性病變患者臨床資料

17例患者中16例為外院轉診，其中三級醫(yī)院轉診14例。轉診前9例患者診斷為肺血栓栓塞癥，最終病理診斷為肺動脈肉瘤5例，肺慢性血栓形成4例。轉診前6例診斷為肺部感染，最終病理診斷為動脈導管未閉合并菌栓1例，肺動脈肉瘤2例，絨癌肺動脈轉移1例，髓樣肉瘤1例，血栓1例。2例患者外院診斷為癌栓，最終病理診斷為肺動脈肉瘤1例，肺動脈真菌菌栓1例。從首診到病理確診的持續(xù)時間為1個月到2年不等，平均確診時間為10.0(4.0，12.0)個月，其中癌栓患者確診時間為11.5(8.0，12.0)個月。

二、相關檢查特征

1.血清學檢查：血栓指標顯示，17例患者血小板計數(shù)為256.00(160.50，304.00)×109/L。血栓患者的血小板計數(shù)[156.00(126.50，274.00)×109/L]低于癌栓患者[274.00(217.25，405.00)×109/L]。血栓患者D二聚體為1.96(1.11，5.02) ng/L，高于癌栓患者[0.71(0.51，0.97) ng/L]。血栓患者纖維蛋白原為4.31(2.43，6.09) g/L，較癌栓患者[6.30(4.95，7.72) g/L]降低。血栓患者肌鈣蛋白I為0.01(0.01，0.36) ng/ml，癌栓患者為0.01(0.00，0.02) ng/ml。氨基末端腦鈉肽前體為0.65(0.10，1.49) pg/L，其中血栓患者為0.44(0.28，6.63) pg/L，癌栓患者為0.43(0.05，1.50) pg/L，血栓患者稍高于癌栓患者。

2.心電圖：17例患者中，15例存在心電圖異常，表現(xiàn)為竇性心動過速(6例，35.3%)、T波低平(11例，64.7%)、右束支傳導阻滯(6例，35.3%)。7例患者出現(xiàn)二項異常。其中4例患者(菌栓1例、血栓1例、癌栓2例)心電圖示竇性心動過速合并T波低平，2例患者(1例血栓、1例肺動脈肉瘤)心電圖示右束支傳導阻滯合并T波低平，1例肺動脈肉瘤患者示竇性心動過速合并肺性P波。見表2。

3.心臟彩色多普勒超聲：11例患者右心室負荷增加，其中血栓患者3例，癌栓患者6例，菌栓患者2例。血栓患者三尖瓣反流束面積為3.60(2.80，4.05) cm2，低于癌栓患者[7.15(3.83，11.90) cm2]；估測肺動脈收縮壓為49.50(32.25，63.75) mmHg，也同樣低于癌栓患者[60.50(44.00，98.00) mmHg]。見表2。

表2 17例肺動脈干占位性病變患者輔助檢查結果

4.肺動脈CT造影和PET-CT：17例患者均行肺動脈CT造影檢查。2例患者病變累及右室流出道、肺動脈干，1例為肺動脈肉瘤，1例為真菌菌栓。6例患者病變累及肺動脈干+雙側肺動脈，伴或不伴葉段肺動脈病變，其中5例為肺動脈肉瘤(圖1，2)，1例為細菌菌栓。單側肺動脈+葉段肺動脈病變患者7例，其中4例為血栓患者(圖3)，3例為癌栓患者(1例為肺動脈肉瘤，1例為絨癌肺動脈轉移，1例為白血病合并肺動脈內髓樣肉瘤轉移)。雙側葉段肺動脈干病變1例，為血栓性病變。2例血栓、8例癌栓、2例菌栓患者的病變部位顯示不均勻強化。7例患者合并肺梗塞。2例癌栓和1例菌栓患者伴有肺門/縱隔淋巴結腫大。9例患者初步診斷為肺動脈肉瘤，PET-CT見病灶高代謝，考慮腫瘤，病理最終診斷為肺動脈肉瘤7例，真菌菌栓1例。見表2。

圖1～2 患者，女性，52歲，肺動脈肉瘤患者。CT肺動脈造影顯示，右室流出道、肺動脈干、右肺動脈多發(fā)充盈缺損。肺動脈內病灶呈現(xiàn)膨脹、分葉狀，侵襲肺動脈干管壁 圖3 患者，男性，36歲。肺動脈干血栓患者。左肺動脈內充盈缺損，病灶邊緣較平滑。左肺動脈血管走行自然，未出現(xiàn)血管壁侵襲

三、治療與轉歸

17例患者出院時均通過病理確診。2021年10月對所有患者進行電話隨訪。具體情況見表3。

2例菌栓患者均經(jīng)過外科肺動脈內腫物取出/切除術病理診斷，術后規(guī)范抗感染/抗真菌治療和抗凝治療。隨訪時距離確診時間分別為6個月和8年，患者病情穩(wěn)定，活動耐力尚可。

5例血栓患者中，1例經(jīng)外科肺動脈內膜剝脫+右室腫物取出術病理診斷和治療，術后規(guī)范抗凝，隨訪時距離確診日期超過7年，患者情況穩(wěn)定，活動耐力尚可。另外4例血栓患者由經(jīng)皮肺動脈內活檢術確診，2例經(jīng)溶栓/抗凝治療后病情穩(wěn)定；1例患者失聯(lián)；1例肺鱗癌合并肺動脈血栓患者，術前PET-CT顯示肺動脈內病變無高代謝，右上肺腫物呈顯著高代謝，結合肺動脈內活檢，診斷為肺動脈內血栓形成。患者行右上肺腫瘤切除術后，出現(xiàn)重癥肺炎，合并血栓復發(fā)，最終死亡。

8例肺動脈肉瘤患者中，2例通過外科手術確診，6例經(jīng)肺動脈內病灶活檢術確診。截止到2021年8月隨訪時，3例失聯(lián)；3例死亡；2例規(guī)律抗凝治療，或聯(lián)合化療，隨訪時間分別為5個月和1個月，隨訪時患者情況暫時穩(wěn)定。

絨癌肺動脈轉移患者1例，經(jīng)右心導管下肺動脈內組織活檢術確診，規(guī)律化療，目前復查CT病變明顯吸收，縮小。

肺動脈內髓樣肉瘤合并慢性粒單核細胞白血病患者1例，經(jīng)右心導管下肺動脈內病變活檢術確診，目前在腫瘤專科醫(yī)院規(guī)范治療血液系統(tǒng)疾病。

討 論

肺動脈干占位性病變以往多見于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈肉瘤。因患者臨床表現(xiàn)不典型，影像學檢查沒有明顯特異性，針對肺動脈占位性病變的各項輔助檢查沒有明確的診斷標準和診斷指南，致使病因判斷有較大困難。臨床醫(yī)生難以根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷病理性診斷，容易誤診或漏診，從而導致對患者治療時機的延誤和治療方式的錯誤[2]。多篇病例報告顯示，被誤診為肺血栓栓塞的肺動脈肉瘤患者，在溶栓或抗凝治療后出現(xiàn)病情惡化甚至死亡[2-3]。有研究提出，Geneva評分低、預診期>1周、無靜脈血栓栓塞或心臟病危險因素的患者，肺血栓栓塞癥的誤診率增高[4]。本組17例患者中有16例以“肺部感染”或“肺血栓栓塞癥”或“癌栓”由外院轉診。共12例患者轉診前診斷與最終病理診斷不符合，其中11例來自三級醫(yī)院；包括10例肺動脈內癌栓患者，從首診到病理確診的時間為11.5(8.0，12.0)個月。1例肺動脈內真菌菌栓，從首診到確診共10個月。這提示對于肺動脈占位性病變的識別、鑒別和病因診斷，由于意識、認識和技術手段的欠缺，仍舊是臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。

呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血是肺栓塞的常見表現(xiàn)。除上述癥狀外，文獻報道個別肺栓塞患者以腰痛[5]和腹痛[6]為首發(fā)癥狀。本組患者中6例在入院前以“肺部感染”診治。結合病理最終診斷為先天性心臟病合并菌栓1例，肺血栓栓塞癥1例，肺動脈肉瘤2例，絨癌肺動脈轉移1例，白血病合并肺動脈內髓樣肉瘤1例。6例患者漏診時間長，有以下原因：(1)患者的呼吸困難、胸痛癥狀未得到重視；(2)由于缺乏對呼吸困難的鑒別診斷意識而忽略胸部增強CT及肺動脈CT造影的檢查。

肺栓塞一經(jīng)診斷，除進行危險狀態(tài)評估外，一定要做病因分析。栓子的成分和來源都需要排查。按照國內學者的經(jīng)驗，需要鑒別是否為肺動脈內原位血栓，鑒別是血栓栓塞還是非血栓栓塞，以及鑒別肺栓塞還是其他肺血管疾病[7]。任何可引起靜脈血流瘀滯、血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)的疾病均為肺血栓栓塞的危險因素。本組血栓患者中，DVT或腫瘤考慮是血栓形成的直接原因。非血栓的栓子包括空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、菌栓、包蟲栓塞及非生物物質肺栓塞等。其中臨床常見的最需要與血栓鑒別的就是腫瘤栓塞。

腫瘤栓塞包括[8]：腫瘤細胞及其成分堆積，這種類型的腫瘤細胞不侵犯血管壁[9]；或肺動脈內原發(fā)腫瘤生長，如肺動脈肉瘤[10-11]，或肺動脈內肺癌[12-13]；或癌灶位于肺內，直接侵犯肺動脈，導致肺栓塞。結合一般情況、癥狀體征、輔助檢查，本組10例癌栓患者與血栓患者相比，有如下特點，對于提示腫瘤性病變有一定價值：(1)癌栓患者發(fā)病年齡偏年輕化；(2)癌栓患者胸痛、氣促癥狀往往不嚴重，與影像學表現(xiàn)不匹配，考慮在腫瘤緩慢生長過程中機體存在一定代償適應；(3)癌栓患者血小板計數(shù)、纖維蛋白原偏高，D二聚體、心肌標志物等通常不高，血紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎癥指標略高于血栓患者，考慮源于腫瘤本身造成的高凝狀態(tài)和炎癥反應。根據(jù)心臟彩色多普勒超聲檢查，癌栓患者的估測肺動脈收縮壓與血栓患者相比有升高傾向，因心臟彩色多普勒超聲存在一定主觀因素，后續(xù)需要增加患者進行綜合分析。

近來文獻顯示，血小板除了具有止血功能，在組織再生修復、腫瘤生長中也起促進作用[14-15]。超過30%的實體腫瘤患者存在血小板增多，并且血小板增多的程度與腫瘤分期、疾病預后有關[16]。血小板可通過促進腫瘤細胞轉移、促進腫瘤血管生成、對腫瘤細胞的物理保護屏障、對抗腫瘤免疫的抑制作用等多種機制對腫瘤細胞產(chǎn)生影響。腫瘤誘導血小板活化和血小板誘導的腫瘤生長存在惡性循環(huán)[14]。血小板衍生生長因子是主要存在于血小板顆粒中的陽離子蛋白。有文獻提出，肺動脈肉瘤細胞和組織高表達血小板衍生生長因子受體[16-17]。本組癌栓患者血小板計數(shù)與血栓患者相比有升高傾向。血小板異常升高是否可作為肺動脈癌栓的鑒別依據(jù)及預測指標，需要進一步擴大樣本量分析。

肺栓塞的心電圖改變多樣、多變及缺乏特異性。幾乎沒有一項心電圖改變是肺栓塞特有的，但心電圖改變常能反映肺栓塞病變的嚴重程度。一般來說，小的肺動脈分支栓塞，心電圖多無改變。較大的栓塞，尤其是急性的，心電圖會有診斷價值的改變。本組患者心電圖檢查以竇性心動過速、T波低平、右束支傳導阻滯等表現(xiàn)為著，肺性P波僅出現(xiàn)1例，未見急性肺栓塞特異性的心電圖改變，考慮心電圖改變是由肺動脈慢性阻塞造成的右心負荷增高引起的。肺動脈CT造影顯示，本組患者中5例血栓患者均無右室流出道和主肺動脈累及，并且多為單側肺動脈病變。癌栓患者會出現(xiàn)單側或雙側肺動脈干累及。肺動脈CT造影顯示，CT值在三類栓塞中未看到差異趨勢。本組患者中9例行PET-CT檢查，其中1例肺癌合并肺動脈內血栓形成，PET-CT提示肺部占位高代謝，肺動脈內病灶代謝正常，病理活檢提示血栓形成。另外1例PET-CT檢查見主肺動脈和右室流出道高代謝，病理提示毛霉菌+曲霉菌感染。因此，心電圖、心臟彩色多普勒超聲、肺動脈CT造影、PET-CT檢查目前來說仍然不能完全替代病理活檢。筆者建議，首先，對于肺動脈占位性病變患者，常規(guī)行外周深靜脈超聲，如外周深靜脈彩色多普勒超聲未見異常應積極尋找其他病因。其次，影像學檢查發(fā)現(xiàn)右室流出道和肺動脈內較大占位病變者，充分抗凝治療后病變無縮小，需考慮腫瘤。如患者狀態(tài)允許，建議在充分抗凝4周后，行肺動脈腔內活檢明確診斷。對于女性患者，需注意排查婦科腫瘤。

從預后來講，血栓性和菌栓性患者預后良好，腫瘤性栓塞預后與腫瘤類型有關。本組癌栓患者隨訪尚未完全結束，截至隨訪日期(2021年8月)，肺動脈肉瘤患者死亡3例，失聯(lián)3例。絨癌肺動脈轉移患者治療效果良好，肺動脈內病變明顯吸收。

綜上，肺動脈占位因其異質性高，臨床表現(xiàn)不特異，致病因素難以估測，可能涉及多個學科和專業(yè)，在臨床中容易漏診和誤診。臨床醫(yī)師應重視對疾病的病因篩查。建議在患者診治和隨訪中關注血小板數(shù)量和功能。因本組患者總例數(shù)較少，筆者將來仍會繼續(xù)收集相關病例進行分析，以期獲得有診斷預測價值的指標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突