基于聯(lián)合評(píng)估模式的急診老年患者譫妄管理方案應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

鄧海蓮 鄧?guó)P連

廣東省中山市中醫(yī)院急診科，廣東中山 528400

譫妄是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，好發(fā)于急性起病患者，發(fā)生率隨患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的增加而升高，是急診科老年患者常見(jiàn)的臨床綜合征，不僅嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致急診科老年患者產(chǎn)生一系列近期和遠(yuǎn)期不良結(jié)局[1-3]。目前急診科老年患者并發(fā)譫妄發(fā)生率為7%～20%，漏診率為57%～83%[4]。譫妄的早期識(shí)別和及時(shí)處理可逆轉(zhuǎn)老年患者的負(fù)性結(jié)局，最大限度地改善急診科老年患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，美國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)會(huì)提出將譫妄管理作為老年急診護(hù)理關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)[5-6]。急診科老年患者譫妄管理方案（ABCDEF 聯(lián)合評(píng)估方案）于2015年由Rosen 等[7]制定，是在緊急處理危及生命的誘因基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)易忽視因素進(jìn)行全面評(píng)估、識(shí)別的譫妄管理方案。既往急診科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)多集中在急性病癥的救治上，對(duì)譫妄管理的重視程度各不相同，譫妄干預(yù)措施的臨床應(yīng)用推廣度不足，臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)策略的依從性有待提高[8-10]。近年來(lái)已有部分學(xué)者開(kāi)始關(guān)注急診譫妄領(lǐng)域，但多集中在術(shù)后患者譫妄評(píng)估管理[11-13]。本研究探討基于聯(lián)合評(píng)估模式的急診老年譫妄患者管理方案實(shí)施及效果評(píng)價(jià)，為臨床預(yù)防和減少急診老年患者譫妄的發(fā)生、改善急診科老年譫妄患者臨床結(jié)局以及國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診科老年患者譫妄的干預(yù)與管理提供實(shí)證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月中山市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）急診科就診老年患者120 例為研究對(duì)象，采用非同期對(duì)照方法將2019年1 至12月本院急診科收治的老年患者設(shè)為對(duì)照組，將2020年1至12月本院急診科收治的老年患者設(shè)為觀察組，每組60 例。兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分[14]及疾病類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者≥65 歲；②入院前意識(shí)清楚，思維清晰、無(wú)定向障礙；③患者經(jīng)過(guò)明確診斷，了解患者主要疾病類型；④一般資料及檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確精神病史（含抑郁、焦慮等）；②患有精神病或者意識(shí)障礙性疾病者，不能配合研究者；③伴合并嚴(yán)重癥或?yàn)l死患者；④患者救治后死亡；⑤經(jīng)評(píng)估可能成為植物人或不能清醒者；⑥24 h 轉(zhuǎn)入普通病房者；⑦神經(jīng)系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性腦損傷、持續(xù)昏迷；⑧入急診時(shí)已發(fā)生譫妄者[15]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基本資料的比較（±s>）

表1 兩組患者基本資料的比較（±s>）

注 APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ

組別例數(shù)年齡（歲）APACHEⅡ（分）性別[n（%）]男女疾病類型[n（%）]農(nóng)藥中毒多發(fā)性骨折 急性腦血管疾病其他觀察組對(duì)照組t/χ2 值P 值60 60 72.52±5.73 71.89±6.15 0.581 0.562 41（68.33）38（63.33）19（31.67）22（36.67）0.333 0.564 17.91±2.24 17.88±1.57 0.085 0.932 15（25.00）17（28.33）12（20.00）9（15.00）22（36.67）20（33.33）11（18.33）14（23.33）1.009 0.301

1.2 方法

1.2.1 譫妄管理方案制定

1.2.1.1 組建研究小組 由科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及骨干醫(yī)師組成研究小組。包括護(hù)士長(zhǎng)1 名，護(hù)理組長(zhǎng)1名，副主任醫(yī)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，小組成員均具備15年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急診譫妄專科知識(shí)掌握扎實(shí)，能夠完成項(xiàng)目培訓(xùn)及實(shí)施工作。

1.2.1.2 急診老年譫妄患者管理方案制定 回顧性分析2017年至2018年本院急診科收治的老年譫妄患者發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，確定急診就診老年人譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素16 項(xiàng)，包括自身因素7 項(xiàng)：高齡、焦慮、疼痛、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)受損、認(rèn)知障礙、睡眠周期紊亂、體位受限或身體功能活動(dòng)受限；疾病因素7 項(xiàng)：低氧血癥、時(shí)間定向紊亂、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、多系統(tǒng)疾病、骨折、感染；藥物因素2 項(xiàng)：鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物[16-17]。ABCDEF 聯(lián)合評(píng)估方案于2015年由Rosen 等[7]制定，是在緊急處理危及生命的誘因基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)易忽視因素進(jìn)行全面評(píng)估、識(shí)別的譫妄管理方案，包括鎮(zhèn)痛（analgesia，A）、膀胱/尿潴留（bladder/urinary reten tion，B）、便秘（constipation，C）、脫水（dehydration，D）、環(huán)境（environment，E）和藥物（pharmacy/medications，F(xiàn)），并列舉了每一項(xiàng)具體的評(píng)估管理方案。提示急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)完整的病史回顧和全面的身體檢查，加強(qiáng)對(duì)易忽略環(huán)節(jié)的重點(diǎn)干預(yù)，并對(duì)急診科老年患者實(shí)施個(gè)性化的積極管控。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)ABCDEF聯(lián)合評(píng)估方案，結(jié)合本院急診科老年患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，最終擬定基于聯(lián)合評(píng)估方案的急診老年患者譫妄管理方案。

1.2.2 質(zhì)量控制 確定基于聯(lián)合評(píng)估模式的急診老年譫妄患者管理方案后，培訓(xùn)小組對(duì)急診科及急診重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）護(hù)士進(jìn)行方案實(shí)施方法培訓(xùn)，包括疼痛評(píng)估方法、譫妄發(fā)生評(píng)估方法、鎮(zhèn)靜評(píng)估方法、膀胱和便秘評(píng)估等6 方面內(nèi)容，每周培訓(xùn)1 次，每次90 min，持續(xù)6 周，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)為所有參培人員針對(duì)同一患者應(yīng)用評(píng)估量表評(píng)估時(shí)誤差≤1 分且能夠掌握統(tǒng)一用語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 方案實(shí)施 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)急診老年患者譫妄管理方式，包括患者入院時(shí)、病情變化時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者是否存在譫妄高危因素并針對(duì)高危因素進(jìn)行對(duì)癥救治，在院期間進(jìn)行病情觀察，患者出院前進(jìn)行宣教，出院后電話隨訪。兩組患者干預(yù)時(shí)間均為自患者入院起，出院當(dāng)日止。

觀察組實(shí)施急診老年患者譫妄管理方案，包括6 方面，具體如下。①疼痛管理（疼痛控制）：自患者入院即刻及病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，充分暴露皮膚，觸診長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)，考慮患者主訴是否與疼痛有關(guān)，并檢查慢性疼痛情況，如果發(fā)現(xiàn)疼痛則評(píng)估是否有足夠的鎮(zhèn)痛措施并每8 小時(shí)重新評(píng)估。疼痛評(píng)估采用行為疼痛量表（behavioral scale pain，BPS）從表情、上肢運(yùn)動(dòng)以及發(fā)聲三個(gè)維度評(píng)估，每個(gè)維度1～4 分，三個(gè)維度得分相加得到總評(píng)分，≤3 分表示無(wú)疼痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強(qiáng)[18]。鎮(zhèn)靜評(píng)估運(yùn)用Richmond 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation and sedation scale，RASS）評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度，評(píng)分范圍為-5～4 分，0分表示清醒狀態(tài)，-1～-5 分表示譫妄狀態(tài)減少，1～4 分表示譫妄狀態(tài)活動(dòng)增多，絕對(duì)值越高，意識(shí)障礙越重[19]。兩名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分并每小時(shí)進(jìn)行評(píng)估以調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，使患者RASS評(píng)分維持在-2～0 分。②膀胱/尿潴留管理：責(zé)任護(hù)士巡視時(shí)通過(guò)體格檢查評(píng)估膀胱充盈情況，如果測(cè)量大于150 ml，用尿管排空膀胱。③便秘管理：入院時(shí)及在院觀察期間每日進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查（直腸檢查），考慮疾病癥狀引起的不良反應(yīng)，排查是否應(yīng)用可能引起便秘的藥物，解決患者便秘問(wèn)題[20]。④脫水管理：入院時(shí)檢查血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）/肌酐比值，如果是18 或更高，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，如果不存在禁忌證則重新評(píng)估。⑤環(huán)境管理：入院時(shí)評(píng)估急診患者是否在嘈雜的走廊里，太熱或太冷，被約束帶約束在床上，或有潮濕或骯臟的被褥，如存在立即解決。⑥藥物管理：入院時(shí)及在院期間每日排查患者是否應(yīng)用易導(dǎo)致精神錯(cuò)亂的藥物，并與醫(yī)生溝通患者應(yīng)用此類藥物必要性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者譫妄發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣發(fā)生及通氣時(shí)間、計(jì)劃外入住ICU 及停留時(shí)間及護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。①以意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）[21]評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況，對(duì)患者每日9:00 至17:00 的8 h 內(nèi)或病情變化時(shí)每類癥狀嚴(yán)重程度打分，0 分正常，1 分輕度譫妄，2分中度譫妄，3～7 分重度譫妄，量表Cronbach′s α=0.935?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)評(píng)估得分≥1 分時(shí)，責(zé)任護(hù)士觀察并記錄患者譫妄持續(xù)時(shí)間，直至患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)分為0 分，提示譫妄停止，即停止記錄，每出現(xiàn)一次陽(yáng)性結(jié)果記錄譫妄持續(xù)1 d[22]；②責(zé)任護(hù)士每日統(tǒng)計(jì)患者機(jī)械通氣是否發(fā)生，若發(fā)生機(jī)械通氣則統(tǒng)計(jì)通氣時(shí)長(zhǎng)（以h為單位）。③研究人員統(tǒng)計(jì)患者計(jì)劃外入住ICU 發(fā)生情況及ICU 停留時(shí)間（以進(jìn)入ICU 即刻算起，以h 為單位）。④采用醫(yī)院自制患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度。問(wèn)卷包含護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、環(huán)境及其他三個(gè)維度，合計(jì)15 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，“非常不滿意”到“非常滿意”依次計(jì)1～4 分，分?jǐn)?shù)越高代表滿意程度越高，量表Cronbach′s α=0.84，于患者出院前進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣發(fā)生率及通氣時(shí)間、計(jì)劃外入住ICU 發(fā)生率及停留時(shí)間的比較

觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者機(jī)械通氣發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者計(jì)劃外入住ICU 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣發(fā)生率及通氣時(shí)間、計(jì)劃外入住ICU 發(fā)生率及停留時(shí)間的比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)的比較

觀察組對(duì)護(hù)士護(hù)理服務(wù)滿意度三個(gè)維度總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者介紹科室環(huán)境及安全注意事項(xiàng)、在患者需要時(shí)給予幫助、護(hù)理技術(shù)嫻熟、病室環(huán)境安靜、整潔條目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)的比較（分，±s>）

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)的比較（分，±s>）

組別服務(wù)態(tài)度介紹科室環(huán)境及安全注意事項(xiàng) 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 耐心解答患者問(wèn)題 服務(wù)態(tài)度熱情 尊重患者，保護(hù)患者隱私總分觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值3.86±0.42 3.71±0.65 1.501 0.136 3.47±0.58 3.02±1.17 2.669 0.009 3.75±0.64 3.31±1.03 2.811 0.005 3.71±0.53 3.32±1.11 2.456 0.016 3.62±0.74 3.21±0.87 2.781 0.006 14.56±2.17 13.31±2.35 3.027 0.003組別技能水平在患者需要時(shí)給予幫助 經(jīng)常巡視病房護(hù)理技術(shù)嫻熟給予用藥、飲食等健康指導(dǎo)解決患者實(shí)際問(wèn)題總分觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值3.58±0.49 3.42±0.74 1.396 0.166 3.57±0.66 3.17±0.82 2.944 0.004 3.97±0.97 3.95±1.03 0.109 0.913 3.61±0.77 3.27±1.05 2.023 0.046 3.59±0.94 3.23±1.02 2.010 0.047 14.88±2.53 14.02±1.71 2.181 0.031組別環(huán)境及其他病室環(huán)境安靜、整潔 護(hù)理服務(wù)效果 出院指導(dǎo)及健康宣教 注意人文關(guān)懷 對(duì)科室護(hù)理總體評(píng)價(jià)總分總分觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值3.76±0.61 3.73±0.64 0.263 0.793 3.88±0.33 3.35±0.42 7.686＜0.001 3.91±0.35 3.26±1.88 2.633 0.011 3.58±0.71 3.14±1.29 2.315 0.023 3.73±1.28 3.21±0.39 3.010 0.004 15.17±1.89 14.42±1.46 2.433 0.017 49.98±7.79 43.11±9.87 4.232 0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組通過(guò)基于聯(lián)合評(píng)估模式的急診老年患者譫妄管理的實(shí)踐，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組較對(duì)照組加強(qiáng)了疼痛管理、排泄及環(huán)境管理，降低了患者發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)因素，提高了護(hù)士對(duì)患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)的分析能力。觀察組ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者機(jī)械通氣發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者計(jì)劃外入住ICU 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡艽嬖谝韵聨追矫嬖?，患者疾病因素決定其是否需要機(jī)械通氣及入住ICU，老年患者譫妄的誘發(fā)因素包括機(jī)械通氣，重癥監(jiān)護(hù)的病情危重患者在發(fā)生機(jī)械通氣后積極預(yù)防和治療譫妄。根據(jù)本研究結(jié)果，實(shí)施譫妄管理可縮短機(jī)械通氣時(shí)間；患者計(jì)劃外入住ICU 后實(shí)施譫妄管理方案，能縮短ICU 住院時(shí)間，該研究結(jié)果與李江閩[23]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果顯示，觀察組縮短了ICU 住院時(shí)間，相應(yīng)也降低了患者入院費(fèi)用，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究通過(guò)對(duì)急診老年患者譫妄評(píng)估及干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)士護(hù)理服務(wù)滿意度三個(gè)維度總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者介紹科室環(huán)境及安全注意事項(xiàng)、在患者需要時(shí)給予幫助、護(hù)理技術(shù)嫻熟、病室環(huán)境安靜、整潔條目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能由于患者譫妄管理主要在于對(duì)患者譫妄預(yù)防、評(píng)估和及時(shí)治療，護(hù)士工作重點(diǎn)在于改善患者臨床結(jié)局，對(duì)照組和觀察組護(hù)士在護(hù)理技術(shù)、介紹科室情況及保持病史安靜整潔等方面并無(wú)不同措施，均以患者舒適和安全為服務(wù)目標(biāo)[24-25]。觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度總分高于對(duì)照組，可能由于護(hù)士提供的譫妄管理方案切實(shí)減少了患者譫妄發(fā)生，縮短了譫妄持續(xù)時(shí)間，減輕了患者痛苦，同時(shí)縮短了患者入住ICU 時(shí)間，減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)對(duì)急診老年患者譫妄的預(yù)防和高危因素評(píng)估，為患者創(chuàng)造了舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境，解決了患者實(shí)際問(wèn)題，使患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度得到有效提升[26-27]。

綜上所述，基于聯(lián)合評(píng)估模式的急診老年患者譫妄管理方案能夠規(guī)范護(hù)理工作，有效提高急診老年患者的護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度，減少老年患者譫妄發(fā)生，從而減輕譫妄對(duì)老年患者危害，改善患者臨床結(jié)局。后續(xù)研究中，將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果，將急診老年患者譫妄管理方案在臨床推廣。