手法復(fù)位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的臨床效果

李澤芹

天津市第一醫(yī)院骨科 (天津 300000)

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型，發(fā)病率較高[1]，患者若未得到及時(shí)的治療，可嚴(yán)重影響以后的日常生活。目前，臨床上常采用手術(shù)和保守療法治療老年肱骨近端骨折患者，其中，手術(shù)治療多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，即通過切開復(fù)位骨折部位原有解剖結(jié)構(gòu)，再用鋼板加以固定，可為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。但由于手術(shù)治療對機(jī)體創(chuàng)傷較大，尤其對于老年人與兒童而言，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可延遲骨折愈合。手法復(fù)位夾板外固定則屬于保守治療方式，是通過手法復(fù)位再予以小夾板固定，可維持患肢制動(dòng)狀態(tài)，為骨折愈合創(chuàng)造良好生物學(xué)條件，且手法復(fù)位無需切開骨折部位，對機(jī)體損傷小。但臨床對手法復(fù)位夾板外固定在肱骨近端骨折中的具體應(yīng)用效果存在較大爭議，還需進(jìn)一步研究明確?；诖?，本研究旨在探討手法復(fù)位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月我院收治的70例老年肱骨近端骨折患者為研究對象，按照治療方式的不同將患者分為試驗(yàn)組(41例)與對照組(29例)。試驗(yàn)組男15例，女26例；年齡65～80歲，平均(76.1±1.9)歲；Neer分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。對照組男12例，女17例；年齡63～78歲，平均(75.1±2.4)歲；Neer分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心理及精神疾?。欢喟l(fā)骨折；存在心、肝、腎等器官功能不全；病理性或開放性骨折[2]。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用手法復(fù)位夾板外固定治療，具體方法如下。(1)手法復(fù)位：根據(jù)患者的骨折類型選擇不同的復(fù)位方法，外展型骨折由3人配合進(jìn)行持續(xù)對抗?fàn)恳?，醫(yī)師以雙手拇指抵近端外側(cè)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外拉，助手牽引患肢逐漸內(nèi)收復(fù)位；內(nèi)收型骨折同樣由3人配合進(jìn)行復(fù)位，使患肢在牽引下逐漸外展，醫(yī)師以雙手拇指推斷端外側(cè)向內(nèi)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)外展，助手牽引患肢逐漸外展，最后糾正向前成角；肱骨近端骨折在穿胸位投照，絕大部分均為向前成角，復(fù)位方法為將患肢向前抬舉復(fù)位，醫(yī)師以拇指置于骨折部前側(cè)，并向后按壓，如成角畸形大，可將上臂上舉過頭頂，再施手法復(fù)位。(2)超肩夾板固定：在助手牽引下，根據(jù)骨折移位傾向，將2～3個(gè)紙壓墊放在骨折部周圍，控制可能出現(xiàn)的移位趨勢，將短夾板放于內(nèi)側(cè)；如為外展性骨折，大頭墊夾板應(yīng)頂住腋窩，并在成角突起處放一平墊，進(jìn)行貼胸壁固定；如為內(nèi)收型骨折，將大頭墊夾板放于肱骨內(nèi)上髁的上，可通過外展支具和腋下夾枕頭固定保持體位；將三塊長夾板分別放于上臂前后外側(cè)，用三條扎帶將夾板捆緊，然后用長布帶繞過對側(cè)腋下，用棉花墊好打結(jié)；復(fù)位完成后，拍片檢查，根據(jù)影像圖再做微調(diào)。

對照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，鈍性分開三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側(cè)，暴露骨折端，應(yīng)用撬撥的方法將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)盡量減少對骨折塊附著軟組織的破壞，對關(guān)節(jié)面的復(fù)位應(yīng)尤為重視，后行克氏針臨時(shí)固定，對于骨折有缺損處行自體骨或人工骨的移植，由C型臂X線機(jī)(上海唐華醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號 DG5016)透視骨折復(fù)位佳后，將鎖定鋼板固定于肱骨大結(jié)節(jié)的下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm，鎖定鋼板有間接復(fù)位的作用，對于肱骨頭骨折的固定最好采用鎖定螺釘固定，對于大小結(jié)節(jié)，可用鎖定鋼板四周的縫合孔將骨折塊固定于鎖定鋼板上，骨折遠(yuǎn)端的固定可采用拉力螺釘或鎖定螺釘，先采用拉力螺釘將遠(yuǎn)端骨折塊復(fù)位，再用鎖定螺釘或其他螺釘固定的方法，鋼板固定好后，應(yīng)透視確定螺釘未穿出關(guān)節(jié)面，最后行肩袖的修補(bǔ)，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好頭靜脈，并避免切斷三角肌的肩峰部，以免術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)的前屈功能。

兩組術(shù)后均依據(jù)情況開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)肩關(guān)節(jié)功能：治療后3、12個(gè)月，分別采用Neer評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估兩組肩關(guān)節(jié)功能，Neer評分的總分為100分，內(nèi)容包括疼痛(35分)、功能(30分)、活動(dòng)范圍(25分)、解剖位置(10分)4部分，評分越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的總分為100分，內(nèi)容包括主觀指標(biāo)、客觀指標(biāo)2部分，其中主觀指標(biāo)包括疼痛(15分)與日?；顒?dòng)能力(20分)，客觀指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)、肌力(25分)，評分越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)肩部疼痛：治療后3、12個(gè)月，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組肩部疼痛程度，總分為10分，評分越高表示患者肩部疼痛越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥：觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折不愈合、肱骨頭壞死、肩部撞擊癥、切口感染、股性關(guān)節(jié)炎及腋神經(jīng)麻痹等。(4)治療費(fèi)用：統(tǒng)計(jì)兩組治療費(fèi)用，包括藥品、檢查化驗(yàn)、掛號、手術(shù)或外固定、住院及康復(fù)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后3、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能及肩部疼痛比較

治療后3、12個(gè)月，試驗(yàn)組Neer 評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后不同時(shí)間Neer評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組總治療費(fèi)用比較

試驗(yàn)組總治療費(fèi)用為(4 610.85±368.59)元，少于對照組的(52 587.85±1 542.36)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=192.103，P=0.000)。

3 討論

老年人因骨質(zhì)疏松等原因，在發(fā)生摔傷、交通事故及受到外力撞擊后極易發(fā)生骨折。肱骨骨折的類型復(fù)雜，常伴有明顯的移位[3]，治療不當(dāng)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，使患者無法做正常的前屈上舉、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，嚴(yán)重影響其日?；顒?dòng)。目前，臨床上常采用保守療法和手術(shù)療法兩種方式治療肱骨近端骨折患者[4]。但臨床對于兩種方法在肱骨近端骨折中的具體療效仍存在較大爭議。

既往，臨床認(rèn)為手術(shù)治療該病患者可取得理想效果，能更好追求骨與軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，從而便于縮短骨折愈合時(shí)間[5]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，通過切開進(jìn)行骨折部位復(fù)位并固定，可重建骨折部位解剖關(guān)系，以促進(jìn)骨折愈合，加快患肢活動(dòng)功能恢復(fù)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中為了使鋼板更適應(yīng)組織，操作醫(yī)師會選擇進(jìn)行大面積剝離軟組織處理，這會導(dǎo)致機(jī)體骨折處的血運(yùn)被破壞，可引發(fā)肱骨頭壞死或骨不連等并發(fā)癥；加之，老年患者骨質(zhì)疏松癥狀明顯，螺釘?shù)囊ЯΣ蛔悖装l(fā)生退釘，導(dǎo)致鋼板出現(xiàn)松動(dòng)，影響固定的牢固性，進(jìn)而可導(dǎo)致患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉，嚴(yán)重影響其恢復(fù)效果；部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的肱骨頭吸收，給后期處理帶來巨大的難題；而且，手術(shù)的過程中還可損傷腋神經(jīng)，導(dǎo)致三角肌麻痹、肩關(guān)節(jié)外展功能喪失。因此，在肱骨近端骨折治療過程中不僅需考慮骨折部位結(jié)構(gòu)穩(wěn)定情況，還需考慮老年患者自身對手術(shù)的耐受度及術(shù)后早期功能鍛煉開展情況。而手法復(fù)位夾板外固定則為保守復(fù)位方案，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，通過拔伸、折頂?shù)仁址軒椭钦鄄课涣己脧?fù)合，以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折盡快愈合，且夾板外固定后也可對骨折部位產(chǎn)生良好約束力，有利于肌肉內(nèi)部動(dòng)力平衡，加快骨折愈合。同時(shí)，與手術(shù)治療相比，手法復(fù)位夾板外固定損傷小，不會對骨折周圍血管及神經(jīng)組織造成損害，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還利于術(shù)后早期功能鍛煉的開展。但手法復(fù)位夾板外固定過程中還需根據(jù)患者骨折端的移位方向，可選擇兩種方式進(jìn)行固定，如外展型骨折患者可進(jìn)行貼胸壁固定，內(nèi)收型骨折患者可進(jìn)行外展支具和腋下夾枕頭固定[6]。固定后，需定期查看患者的皮膚情況，以防發(fā)生水泡褥瘡，導(dǎo)致無法繼續(xù)實(shí)施夾板固定，影響骨愈合[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后3、12個(gè)月，試驗(yàn)組Neer 評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明，手法復(fù)位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者，其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，肩部疼痛明顯減輕。肱骨近端骨折患者多為老年人，對手術(shù)的承受能力較差，術(shù)后的并發(fā)癥較多，加之肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，稍有不慎便可影響預(yù)后[8]，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；手法復(fù)位夾板外固定則可規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?，手法復(fù)位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的安全性較高。另外，該療法費(fèi)用較低，可極大減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，手法復(fù)位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的效果確切，可改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕肩部疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可減少治療費(fèi)用。