改良式B超引導(dǎo)在休克患者橈動(dòng)脈置管中的應(yīng)用效果

張燦玲

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診科 (江西萍鄉(xiāng) 337000)

休克患者具有病情變化急、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等特點(diǎn)，臨床將血壓及脈壓作為對(duì)其診斷和治療中最為重要的觀察指標(biāo)。對(duì)于休克患者，臨床常規(guī)處置措施為盡快建立可實(shí)施血壓監(jiān)測(cè)并方便采集動(dòng)脈血的血管通路[1]。因橈動(dòng)脈置管具有位置表淺以及嚴(yán)重不良事件較少等優(yōu)勢(shì)，已成為目前臨床常用的動(dòng)脈置管位置[2]。超聲引導(dǎo)穿刺屬于一種可視新技術(shù)，可清晰顯示橈動(dòng)脈走形、與周圍組織比鄰關(guān)系以及解剖變異，便于尋找最佳的穿刺點(diǎn)，提升穿刺成功率，減輕穿刺損傷[3]。臨床常用的超聲引導(dǎo)技術(shù)為平面外引導(dǎo)和平面內(nèi)引導(dǎo)，且大多數(shù)用于穿刺點(diǎn)定位，而目前關(guān)于采用改良B超引導(dǎo)(B超顯影法引導(dǎo))置管的研究較少?；诖?，本研究探討改良B超引導(dǎo)置管在休克患者橈動(dòng)脈置管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年8月我院收治的60例休克患者為研究對(duì)象，所有患者均行橈動(dòng)脈置管，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組男19例，女11例；年齡37～88歲，平均(62.54±12.71)歲；休克類型，心源性休克3例，低血容量休克4例，感染性休克23例；橈動(dòng)脈深度1.6～5.5 mm，平均(3.57±0.95)mm。對(duì)照組男20例，女10例；年齡32～89歲，平均(60.58±14.09)歲；休克類型，心源性休克5例，低血容量休克3例，感染性休克22例；橈動(dòng)脈深度1.3～5.3 mm，平均(3.26±0.96)mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心肌酶、CT、X線片以及磁共振等檢查確診為休克，持續(xù)24 h接受有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，家屬已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有前臂手術(shù)史，合并局部感染，合并局部動(dòng)脈栓塞，合并量化SaO2-Allen試驗(yàn)陰性。

1.2 方法

1.2.1穿刺前準(zhǔn)備

兩組采用相同的穿刺材料，均利用超聲診斷系統(tǒng)ACUSON Oxana 2(德國(guó)西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司，注冊(cè)證號(hào) 國(guó)械注進(jìn)20173231081)進(jìn)行檢查，且由同一穿刺小組完成穿刺，穿刺前，將患者的手臂外展、外旋，手腕背伸，手掌與手臂的內(nèi)側(cè)面朝上，充分暴露前臂；持續(xù)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格 1 mg(以瑞芬太尼C20H28N2O5計(jì))]0.5 μg/(kg·min)予以鎮(zhèn)痛。

1.2.2穿刺方法

對(duì)照組采用B超劃線法引導(dǎo)置管：將小枕墊于患者前臂前約1/3位置下方，于前臂下常規(guī)鋪無(wú)菌巾，并將手臂固定；先利用平面外技術(shù)對(duì)腕橫紋上15 cm內(nèi)橈動(dòng)脈管徑、走形、深度及周圍組織進(jìn)行觀察，判斷是否存在畸形、是否適合穿刺置管；之后利用平面內(nèi)技術(shù)于距離腕橫紋上5 cm以上的位置選取長(zhǎng)約5 cm的內(nèi)壁光滑和較為粗直的一段管徑，利用平面外技術(shù)在此段兩端橈動(dòng)脈正上方用記號(hào)筆進(jìn)行A、B兩體表標(biāo)記(A為近心端點(diǎn)，B為遠(yuǎn)心端點(diǎn))，并延長(zhǎng)兩標(biāo)記點(diǎn)連線至近手腕處(延長(zhǎng)段>4 cm)；使用聚維酮碘消毒液[江西健寶醫(yī)藥科技有限公司，注冊(cè)證號(hào) 贛衛(wèi)消證字(2010)第A036號(hào)，規(guī)格 60 ml]對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行2遍消毒；消毒后保持無(wú)菌原則，操作者左手持探頭縱向置于橈動(dòng)脈上方的A、B段，右手持穿刺針將延長(zhǎng)段上的一點(diǎn)(選在距離探頭2～3 cm的位置，根據(jù)橈動(dòng)脈的深度調(diào)整距離，橈動(dòng)脈越深則進(jìn)針點(diǎn)距離探頭越遠(yuǎn))作為進(jìn)針點(diǎn)，快速刺入皮膚，低角度向B點(diǎn)方向?qū)嵤┻M(jìn)針，待穿刺針進(jìn)至超聲視野后將角度升高，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)橈動(dòng)脈前壁進(jìn)至橈動(dòng)脈，見(jiàn)回血后將針尾放低，并將針再向前推進(jìn)2～3 mm，送外套管，撤出針芯，與壓力傳感器連接，消毒固定；若超聲顯示針在血管內(nèi)但未見(jiàn)回血，則操作者可輕輕左右移動(dòng)探頭對(duì)針的偏離方向進(jìn)行觀察，可將針退回一部分進(jìn)行角度調(diào)整后再次進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，進(jìn)針1次則為穿刺1次，在退針后再次實(shí)施穿刺則屬于第2次穿刺，若穿刺3次未成功則為穿刺失敗，而與壓力傳感器連接后儀器可顯示動(dòng)脈波形則為穿刺成功。

試驗(yàn)組采用改良式B超引導(dǎo)置管，即B超顯影法引導(dǎo)置管：觀察評(píng)估血管的方法與對(duì)照組相同，再次用橫截面確認(rèn)血管，根據(jù)血管走形對(duì)顯影線進(jìn)行固定，操作者左手持探頭并將其縱向置于橈動(dòng)脈顯影線上方，右手持穿刺針于顯影線處(顯影線與皮膚的交匯處)并將其作為進(jìn)針點(diǎn)，待進(jìn)針點(diǎn)確定后，將超聲探頭移行至向心側(cè)3～4 mm，調(diào)整過(guò)程中保證顯影線和橈動(dòng)脈對(duì)準(zhǔn)，沿橈動(dòng)脈出現(xiàn)兩個(gè)投影點(diǎn)；于進(jìn)針點(diǎn)快速刺入皮膚后在橈動(dòng)脈上方的皮下組織內(nèi)行低角度淺行進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入超聲視野后將角度升高，在兩點(diǎn)一線方向置管，并于超聲引導(dǎo)下穿刺后與壓力傳感器連接；操作過(guò)程中的消毒方法與對(duì)照組相同，若超聲檢查顯示針在血管內(nèi)但未見(jiàn)回血，相關(guān)操作與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)穿刺效果：比較兩組一次穿刺成功率、穿刺失敗率、穿刺時(shí)間(利用秒表計(jì)算，由穿刺針準(zhǔn)備好并開(kāi)始刺入皮膚直至套管成功送進(jìn)的時(shí)間)。(2)不良事件發(fā)生情況：比較兩組血腫、穿刺口滲血(穿刺置管后在3 d內(nèi)持續(xù)有少量血液由穿刺口滲出)、橈動(dòng)脈后壁穿透等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 穿刺效果

試驗(yàn)組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺失敗率低于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺效果比較

2.2 不良事件發(fā)生情況

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

超聲技術(shù)因具有可視性、安全性等優(yōu)勢(shì)已被廣泛用于臨床上各類血管的穿刺中，已成為醫(yī)護(hù)人員的第三只“眼睛”，利于減少穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生[4]。隨著高頻、高清晰超聲設(shè)備的出現(xiàn)和超聲探頭的持續(xù)改良，在急危重癥患者搶救以及介入治療中超聲引導(dǎo)下的橈動(dòng)脈穿刺置管應(yīng)用頻率呈上升趨勢(shì)，且效果顯著[5]。由于動(dòng)脈穿刺相關(guān)不良事件較靜脈穿刺更嚴(yán)重，故如何減少穿刺相關(guān)不良事件已成為臨床研究的重點(diǎn)。

B超引導(dǎo)置管多采用平面外和平面內(nèi)技術(shù)結(jié)合的方式。其中，B超劃線法引導(dǎo)置管較為常見(jiàn)，可通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)顯示針尖位置，平面外技術(shù)顯示橈動(dòng)脈走形、管徑等情況，進(jìn)而在一定程度上可提升穿刺成功率[6]。但是，在穿刺過(guò)程中，B超劃線法引導(dǎo)置管需憑借操作者的手感和經(jīng)驗(yàn)對(duì)進(jìn)針?lè)较?、角度及進(jìn)針過(guò)程中的細(xì)微操作進(jìn)行判斷，具有較高的主觀性，對(duì)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求亦較高[7-8]；且B超劃線法引導(dǎo)置管過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)針芯內(nèi)有回血卻無(wú)法順利置管的情況，進(jìn)而導(dǎo)致置管失敗，出現(xiàn)血管痙攣、局部血腫等，影響再次穿刺操作，增加穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)穿刺時(shí)間[9]。而改良式B超引導(dǎo)置管可沿橈動(dòng)脈的兩個(gè)投影點(diǎn)對(duì)橈動(dòng)脈皮膚進(jìn)行定位，穿刺時(shí)低角度從進(jìn)針點(diǎn)于兩點(diǎn)一線方向精準(zhǔn)穿刺置管，有助于提升穿刺及置管的準(zhǔn)確性[10]；且改良式B超引導(dǎo)置管中選擇皮膚和顯影線的交匯處為進(jìn)針點(diǎn)，可縮短定位時(shí)間，在穿刺過(guò)程中可保持穿刺針在兩個(gè)投影點(diǎn)間，降低穿刺置管中要求手眼配合的難度，進(jìn)而縮短定位及穿刺時(shí)間，提高穿刺置管成功率；此外，首次穿刺成功率高可減少反復(fù)操作的可能，進(jìn)而降低血腫、穿刺口滲血等不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺失敗率及不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

雖然改良式B超引導(dǎo)置管具有較好的效果，但試驗(yàn)組初期仍出現(xiàn)1例穿刺置管失敗的病例，可能與操作者初期采用B超顯影法引導(dǎo)置管操作不熟練有關(guān)。通過(guò)實(shí)踐，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)B超顯影法引導(dǎo)置管經(jīng)驗(yàn)：(1)應(yīng)確保顯影線與超聲探頭長(zhǎng)軸垂直(即與短軸平行)，保證外露在超聲探頭邊上的顯影線與探頭下的顯影線在同一條直線上，進(jìn)一步保證顯影線和皮膚投影點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)；(2)觀察橈動(dòng)脈時(shí)需注意右手的穿刺針是否在橈動(dòng)脈的兩個(gè)皮膚投影點(diǎn)上，左手的超聲探頭是否與皮膚始終垂直，進(jìn)而確保橈動(dòng)脈置管的準(zhǔn)確性。

綜上所述，將改良式B超引導(dǎo)應(yīng)用于休克患者橈動(dòng)脈置管中，可提高一次穿刺成功率，降低穿刺失敗率及不良事件發(fā)生率，縮短穿刺時(shí)間。