椎間孔鏡下病灶清除置管引流聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療脊柱化膿性感染的療效分析

徐敏光，孫軍輝，黃思遠，周立強，秦 毅

[珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）脊柱骨病科，廣東 珠海 519000]

脊柱感染具有發(fā)病隱匿、病程長、早期易漏診的特點，其可分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染，而在原發(fā)性感染中，脊柱化膿性感染較為少見，也導(dǎo)致臨床對該病重視程度相對不足[1]。脊柱化膿性感染后可使感染累及椎間盤和相鄰的椎體，從而形成椎體骨髓炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫及椎間關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量[2]。而該病的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療，對于保守治療效果差或有神經(jīng)功能損害的患者常需要手術(shù)干預(yù)。既往前/后路病灶清除聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)等開放手術(shù)是治療脊柱化膿性感染的常用術(shù)式，而隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱化膿性感染的手術(shù)治療愈來愈傾向于微創(chuàng)化，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，斜前方入路腰椎椎間融合技術(shù)聯(lián)合肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定等，患者術(shù)后均可獲得良好的臨床效果[3]。此外，術(shù)野更清晰、損傷更小的椎間孔鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于治療脊柱化膿性感染[4]，但對于椎間孔鏡下病灶清除置管引流聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療的相關(guān)報道仍然較少。故本研究旨在探究椎間孔鏡下病灶清除置管引流聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療脊柱化膿性感染的療效，為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2019年9月由珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）診斷為脊柱化膿性感染的16例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脊柱感染的診斷與治療》[5]中關(guān)于胸、腰段脊柱化膿性感染者；均進行椎間孔鏡下病灶清除置管引流聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療者；單節(jié)段感染者；頑固性疼痛和/或神經(jīng)癥狀進行性加重者；嚴(yán)格保守治療無效者；脊柱失穩(wěn)者；病歷資料保存完整者；隨訪時間≥ 1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非化膿性感染，如脊柱結(jié)核等特異性感染者；腫瘤患者；全身多發(fā)化膿性感染或脊柱多發(fā)感染者。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法囑患者俯臥位，先予以經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，在C臂透視下確定內(nèi)固定節(jié)段后，于相應(yīng)椎弓根體表投影處作縱向小切口，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，利用穿刺針穿刺，C臂透視確認穿刺針方位準(zhǔn)確，隨后置入導(dǎo)針、拔除穿刺針，逐級擴張皮膚后沿導(dǎo)針置入椎弓根螺釘。置釘結(jié)束后，選擇感染較重的一側(cè)建立椎間孔鏡入路，于感染椎間隙上2 cm、距后正中線4～8 cm處行穿刺針穿刺，確認位置準(zhǔn)確后置入導(dǎo)針，逐級擴張通道并放置工作套管，最后連接椎間孔鏡系統(tǒng)，于直視下清除椎間隙病變組織，手術(shù)方式見圖1。術(shù)畢常規(guī)放置椎間隙沖洗管與引流管各1根，留置時間視引流液清亮而定，同時每日予以0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，引流管接低負壓吸引，以提高引流效果，且避免高負壓致引流管堵塞。術(shù)后均給予常規(guī)抗菌治療方案，后根據(jù)組織培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌方案。

圖1 椎間孔鏡下病灶清除置管引流結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方式示意圖（A：術(shù)前體表定位；B、C、D：術(shù)中經(jīng)皮椎弓根螺釘導(dǎo)針置入及C臂透視正、側(cè)位；E、F、G：椎間孔鏡通道建立及C臂透視正、側(cè)位；H：鏡下所見，清除椎間隙感染病灶；I：椎間孔鏡下清除的感染組織。）

1.3 觀察指標(biāo)①記錄患者的一般情況（性別、年齡、感染節(jié)段、病原菌、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時長、并發(fā)癥、住院天數(shù)）。②收集患者術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪（術(shù)后12個月至26個月）時的視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]（滿分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強烈）、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）[7]評分（總分0～29分，分值越高表示功能障礙越輕）及血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平，采集患者空腹靜脈血4 mL，取2 mL以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測CRP水平，剩余2 mL采用全自動血沉分析儀檢測ESR水平，其中JOA評分改善率=[（治療后評分 -?治療前評分） / （29 -?治療前評分）]×100%，改善率≥ 75%則為優(yōu)，改善率在50%～74%則為良，改善率在25%～49%則為可，改善率≤ 24%則為差[7]。③典型病例影像學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析本研究共收集16例患者的資料，其中腰椎感染15例，胸椎感染1例；16例患者中感染金黃色葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌2例，克雷伯桿菌、大腸埃希菌、藤黃微球菌各1例，4例患者未檢出病原菌；術(shù)后患者無神經(jīng)功能惡變，無患者死亡；術(shù)后譫妄1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)，見表1。所有患者均術(shù)后沖洗引流通暢，無脫管、堵塞等。隨訪時間從12個月至26個月，平均（16.4±3.8）個月。

表1 脊柱化膿性感染患者一般資料分析

2.2 不同時段臨床癥狀評分及感染指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后2周至末次隨訪所有患者VAS評分及血清CRP、ESR水平均呈降低趨勢，JOA評分呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2；與術(shù)前比，術(shù)后2周JOA評分改善率為40.9%，末次隨訪時JOA評分改善率達76.5%。

表2 不同時段患者臨床癥狀評分及感染指標(biāo)比較(?±s)

表2 不同時段患者臨床癥狀評分及感染指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后2周比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；JOA：日本骨科協(xié)會評估治療；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；ESR：紅細胞沉降率。

時間 例數(shù) VAS(分) JOA(分)CRP(mg/L)ESR(mm/h)術(shù)前 16 5.7±1.8 15.8±4.7 54.7±21.077.0±37.5術(shù)后 2 周 16 3.0±1.3* 21.2±3.3* 19.8±7.8* 55.6±26.4*末次隨訪 16 0.8±0.3*# 25.9±2.3*# 7.9±3.5*#18.5±8.3*#F值 57.594 32.038 55.241 19.361 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 影像學(xué)分析末次隨訪時所有患者均行X線、CT及MRI檢查。所有患者X線復(fù)查示椎間隙無變窄、局部節(jié)段無畸形；CT顯示椎間隙高度、椎體骨質(zhì)修復(fù)明顯。其中，9名患者大量骨橋形成。MRI檢查結(jié)果中，所有患者椎間盤、椎體感染信號均消失，術(shù)前2名患者伴明顯椎旁/腰大肌膿腫，隨訪時完全吸收。男性患者，60歲，因“腰背部疼痛1月余，加重伴左下肢活動受限1 d”入院，診斷為脊柱化膿性感染，術(shù)后培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。術(shù)前CT顯示椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)破壞，見圖2-A；術(shù)后3個月CT復(fù)查，椎間隙高度、椎體骨質(zhì)修復(fù)，見圖2-B；術(shù)后6個月復(fù)查CT，椎體間骨橋形成，見圖2-C、圖2-D。

圖2 典型病例影像學(xué)分析

3 討論

脊柱化膿性感染的發(fā)病率較低，其早期缺乏明顯的特征，診斷較為困難，目前主要靠影像學(xué)與相關(guān)實驗室檢查結(jié)果確診，但該病危害性較大，若治療不及時，可導(dǎo)致患者死亡[8]。目前，脊柱化膿性感染的主要治療手段可分為保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療以抗菌治療為主，靜脈應(yīng)用或口服抗生素4～6周甚至到12周不等，但保守治療主要依賴于廣譜抗生素，長時間應(yīng)用后會導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，降低治療依從性；而且保守治療僅能控制感染，對改善脊柱畸形無效，因此，對于病情較重者仍需進一步手術(shù)治療[9-10]。

手術(shù)治療的主要目的是清除感染組織并維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，傳統(tǒng)的前/后路開放手術(shù)能很好地清除感染灶，但往往伴隨著高風(fēng)險，如術(shù)中可能傷及周圍重要組織、破壞后方韌帶復(fù)合體、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等[11-12]。隨臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)逐漸用以治療脊柱感染，其入路為椎間孔，對脊柱后方結(jié)構(gòu)影響甚微，同時可避免傷及椎管內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，大大減少了手術(shù)風(fēng)險；而且椎間孔鏡術(shù)程中會對感染病灶進行反復(fù)、大量的無菌氯化鈉溶液灌洗，可以更大限度地清除感染病灶[13]。FU等[14]研究報道了37例行椎間孔鏡手術(shù)治療脊柱感染的患者，只有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對照組31例行傳統(tǒng)前路開放性手術(shù)治療的患者中有7名出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而兩者在緩解癥狀、感染復(fù)發(fā)等方面并沒有表現(xiàn)出明顯差異，但椎間孔鏡技術(shù)在控制感染、減少出血量及住院時間方面表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。然而，在該研究中排除了合并脊柱不穩(wěn)的患者，這可能是因為單純椎間孔鏡技術(shù)難以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。

經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)是通過皮膚小切口進行脊柱內(nèi)固定的一種技術(shù)，能很好地維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，對于需要進行脊柱內(nèi)固定的脊柱化膿性感染患者，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱化膿性感染與開放手術(shù)內(nèi)固定有相同的療效；同時，還能減少手術(shù)時間和手術(shù)出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥[15-16]。因此，椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對于既需要清除病灶，又需要維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的患者，不失為一種有效的治療方案。

在機體受到感染或組織損傷時，CRP可相應(yīng)升高，以此提示機體感染；ESR加快可見于各種疾病，如細菌感染等，也與病情的活躍程度有著密切關(guān)系[17]。本研究中，共納入16例脊柱化膿性感染患者的臨床資料，均行椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后輔以大量氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，除有效清除脊柱感染病灶外，術(shù)后還能持續(xù)清除局部炎性組織，因此，術(shù)后患者的CRP、ESR下降趨勢明顯，進而促進疼痛早期得到有效緩解，故本研究結(jié)果顯示，從術(shù)前至術(shù)后2周，患者疼痛VAS評分降低，至末次隨訪疼痛基本緩解。此外，與術(shù)前比，術(shù)后2周JOA評分改善率為40.9%，末次隨訪時JOA評分改善率達76.5%，術(shù)后JOA評分改善率持續(xù)上升。筆者認為，椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢主要有以下幾個方面：①手術(shù)出血量少，幾乎不需要術(shù)中輸血，可減少輸血相關(guān)風(fēng)險。②軟組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)時間快。③有利于減少血管、腹腔相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。④因為手術(shù)本身所致機體應(yīng)激會引起血清炎性指標(biāo)升高，與感染所致炎性指標(biāo)升高所混淆，而該術(shù)式對機體的損傷小，因手術(shù)本身所致的炎癥指標(biāo)升高不顯著，更有利于臨床通過炎癥指標(biāo)判斷感染的控制，有利于早期停用抗生素、調(diào)整治療方案。相對而言，椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定也存在一定局限性，如因術(shù)后持續(xù)沖洗延長了患者的臥床時間，這可能會增加長期臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險，尤其是對于老年及存在嚴(yán)重合并癥的患者；其次，椎間孔鏡技術(shù)操作范圍有限，對于復(fù)雜性脊柱感染的患者，其清創(chuàng)效果不確切。

綜上，椎間孔鏡下病灶清除置管引流聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定不僅創(chuàng)傷小、出血少，而且能夠為脊柱提供穩(wěn)固的內(nèi)固定，防治脊柱畸形，減輕患者的疼痛，結(jié)合術(shù)后持續(xù)沖洗，能進一步清除病灶內(nèi)感染組織，是一種有效治療脊柱化膿性感染的手術(shù)方案。