經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者的療效分析

陳 勇，孫媛媛，張倩怡

（江蘇省榮軍醫(yī)院康復(fù)治療部，江蘇 無(wú)錫 214035）

腦卒中患者由于腦組織和神經(jīng)功能受損，會(huì)造成不同程度的認(rèn)知功能和肢體功能障礙，導(dǎo)致偏癱的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的日常生活。臨床治療多以康復(fù)訓(xùn)練為主，其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善患者癥狀，但由于方法過于單一，無(wú)法滿足多數(shù)患者臨床需求[1]；而鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練是指通過音視頻播放與講解，督促患者進(jìn)行模仿訓(xùn)練，可進(jìn)一步改善患者癥狀，但對(duì)于行動(dòng)能力較差的患者療效欠佳[2]。經(jīng)顱直流電刺激由陽(yáng)極和陰極兩個(gè)電極組成，陽(yáng)極刺激通常使皮層的興奮性提高，陰極刺激則降低皮層的興奮性，適用于腦卒中后出現(xiàn)偏癱、認(rèn)知、言語(yǔ)及吞咽障礙等癥狀患者的治療，可明顯改善患者神經(jīng)功能[3]。但目前關(guān)于腦卒中后偏癱患者經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)模仿康復(fù)訓(xùn)練治療后的療效及其對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響尚需進(jìn)一步研究?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者及對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能和凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年4月至2021年8月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的110例腦卒中后偏癱患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（55例）和試驗(yàn)組（55例）。對(duì)照組患者中男性29例，女性26例；年齡45～80歲，平均（62.84±8.53）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.42±0.76）個(gè)月；病變部位：左側(cè)28例，右側(cè)27例；病變性質(zhì)：腦出血25例，腦梗死30例。試驗(yàn)組患者中男性27例，女性28例；年齡45～79歲，平均（62.03±8.45）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.46±0.81）個(gè)月；病變部位：左側(cè)31例，右側(cè)24例；病變性質(zhì)：腦出血22例，腦梗死33例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腦卒中與偏癱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；首次發(fā)病者；能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有假性偏癱、多發(fā)性硬化及壓迫性脊髓病者；伴難治性癲癇者；伴有精神疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法入院后給予兩組患者神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)與導(dǎo)向性作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，40 min/次，1次/d[5]。對(duì)照組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練，即：通過佩戴式雙路音視頻資料反饋訓(xùn)練系統(tǒng)依次播放肩、肘、腕、指等部位運(yùn)動(dòng)視頻，分別從正前、上、內(nèi)側(cè)方向拍攝患者日常生活、手指握持物品及使用日用品等30個(gè)動(dòng)作視頻，每個(gè)視角記錄3次；囑患者取坐立位佩戴式雙路音視頻資料反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，在觀看的同時(shí)盡力模仿練習(xí)，動(dòng)作輕柔適度，由淺入深，20 min/次，1次/d，6次/周。在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者行經(jīng)顱直流電刺激治療，選用經(jīng)顱電刺激儀（南京沃高醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：VC-8 000 D）進(jìn)行治療，使用兩塊等滲鹽水明膠海綿電極，正極放于患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)應(yīng)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)M1的大腦半球C3/C4處頭皮上進(jìn)行刺激，負(fù)極放于健側(cè)眼眶上進(jìn)行刺激，刺激密度設(shè)置為0.08 mA/cm2，電流總強(qiáng)度設(shè)置為2 mA，20 min/次，1次/d，6次/周。兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①肢體誘發(fā)電位與肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。治療前、治療4周后，使用肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)，并記錄兩組患者患側(cè)N20波幅、潛伏期，重復(fù)測(cè)定2次并取平均值；分別采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（FMA-UE）與下肢功能部分（FMA-L）[6]評(píng)估兩組患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能，其中FMA-UE總分66分，F(xiàn)MA-L總分34分，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能越差。②日常生活活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分。治療前、治療4周后，采用改良Barthel指數(shù)（MBI）[7]評(píng)估兩組患者日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者日常生活活動(dòng)能力越差；睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[8]評(píng)估，總分21分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者睡眠質(zhì)量越好；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能，滿分42分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者神經(jīng)功能缺損越輕。③步行功能分級(jí)。治療前、治療4周后，采用功能性步行分級(jí)（FAC）量表[10]評(píng)估兩組患者步行能力，共分為5級(jí)，級(jí)別越低，提示患者步行能力越差，統(tǒng)計(jì)兩組患者分級(jí)情況。④凝血功能。分別于治療前、治療4周后，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，抗凝處理后以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血漿，用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D- 二聚體（D-D）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體誘發(fā)電位與肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與治療前比，治療4周后兩組患者患側(cè)N20波幅、FMA-UE、FMA-L評(píng)分均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；潛伏期均顯著縮短，且試驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肢體誘發(fā)電位與肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(?±s)

表1 兩組患者肢體誘發(fā)電位與肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FMA-UE：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分；FMA-L：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表下肢部分。

組別 例數(shù) N20波幅(μV) 潛伏期(ms) FMA-UE評(píng)分(分) FMA-L評(píng)分(分)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對(duì)照組 55 0.84±0.31 1.98±0.67* 27.38±3.57 21.03±1.67* 29.44±3.75 41.57±7.45* 15.43±7.87 20.48±7.15*試驗(yàn)組 55 0.81±0.29 2.83±0.79* 27.76±3.51 17.35±1.23* 29.76±3.72 53.97±8.14* 15.21±7.83 25.56±8.03*t值 0.524 6.086 0.563 13.158 0.449 8.334 0.147 3.504 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 日常生活活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分治療4周后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；兩組患者PSQI、NIHSS評(píng)分較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。MBI：改良Barthel指數(shù)；PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) MBI評(píng)分 PSQI評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對(duì)照組 55 26.51±10.32 53.97±19.54* 13.73±2.39 9.17±0.68* 15.79±5.63 9.47±3.58*試驗(yàn)組 55 26.32±10.35 64.84±25.77* 13.54±2.36 4.39±0.63* 15.56±5.61 6.19±2.25*t值 0.096 2.493 0.420 38.242 0.215 5.753 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 步行功能與治療前比較，治療4周后兩組患者FAC分級(jí)為1、2級(jí)的患者占比均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組；兩組患者FAC分級(jí)為5級(jí)的患者占比均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者FAC分級(jí)為3、4級(jí)的患者占比組間、組內(nèi)治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者FAC情況比較[ 例(%)]

2.4 凝血功能治療4周后，兩組患者血漿FIB水平較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組；兩組患者PT、APTT均較治療前均顯著延長(zhǎng)，且試驗(yàn)組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；血漿D-D水平較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；D-D：D- 二聚體。

FIB(g/L) PT(s) APTT(s) D-D(g/L)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對(duì)照組 55 3.56±0.79 2.69±0.37* 9.51±1.02 11.54±1.69* 22.84±3.45 29.47±6.12* 0.24±0.04 0.48±0.15*試驗(yàn)組 55 3.45±0.73 2.01±0.23* 9.37±1.01 12.87±1.12* 22.67±3.39 32.64±4.12* 0.23±0.05 0.83±0.16*t值 0.758 11.576 0.723 4.865 0.261 3.187 1.158 11.835 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

腦卒中后偏癱患者由于長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，缺少活動(dòng)量且患側(cè)肌肉節(jié)律性收縮較差，肌肉泵喪失對(duì)靜脈的擠壓作用，導(dǎo)致血流緩慢，從而使血液循環(huán)減慢，引發(fā)血栓形成，影響患者的肢體功能恢復(fù)。康復(fù)治療是目前治療該疾病最為常見的方法，其中鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練是在神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)與導(dǎo)向性作業(yè)的治療基礎(chǔ)上，予以音視頻康復(fù)動(dòng)作模仿與指導(dǎo)訓(xùn)練，通過具有映射功能的鏡像神經(jīng)元，在患者大腦中映射他人的動(dòng)作和意圖，并參與動(dòng)作的理解和模仿，能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)腦高級(jí)功能自上而下的康復(fù)，但單純使用該方法，無(wú)法使已受損的神經(jīng)功能得到改善，且肢體功能較差的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)不能較好地配合，因此治療效果不夠理想[11]。

經(jīng)顱直流電刺激屬于一種利用低強(qiáng)度、恒定的直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)，刺激陽(yáng)極可使大腦皮質(zhì)興奮，增加患者手部力量，進(jìn)而使患者肢運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，刺激陰極將健側(cè)未損傷半球區(qū)的興奮性降低，使大腦兩半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性達(dá)到平衡，亦可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；同時(shí)經(jīng)顱直流電刺激可增進(jìn)患者大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能連接，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)突觸發(fā)生功能重組，從而使患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，可提高患者的動(dòng)作執(zhí)行能力，較大程度地改善肢體功能和日常生活活動(dòng)能力[12]。本研究中，治療4周后試驗(yàn)組患者N20波幅、FMA-UE評(píng)分、FMA-L評(píng)分、MBI評(píng)分、FAC分級(jí)為5級(jí)的患者占比均顯著高于對(duì)照組，潛伏期顯著短于對(duì)照組，而NIHSS評(píng)分、PSQI評(píng)分、FAC分級(jí)為1、2級(jí)的患者占比均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練治療可有效改善腦卒中后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力、步行能力及睡眠質(zhì)量。

腦卒中患者存在局部血供不足的情況，患者血液循環(huán)減慢、血液黏度增加，會(huì)引起血栓的形成，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致大腦對(duì)肢體的控制出現(xiàn)障礙，造成偏癱的發(fā)生。血漿FIB水平降低，則表明纖溶酶原活性增強(qiáng)，加快纖維蛋白原的分解，有效減少新血栓的形成；APTT、PT可反映機(jī)體的凝血時(shí)間，在血栓性疾病中均顯著縮短；D-D可反映纖維蛋白的溶解功能，其水平降低會(huì)使腦部血液供應(yīng)不足的程度加重[13]。經(jīng)顱直流電刺激刺激陽(yáng)極可使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮，促進(jìn)患者腦部血液循環(huán)，使兩側(cè)腦半球達(dá)到平衡；且經(jīng)顱直流電刺激可改變N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體或γ- 氨基丁酸的活性，改善患者凝血功能，減少血栓形成[14]。本研究中，治療4周后，試驗(yàn)組患者APTT、PT均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，血漿FIB水平顯著低于對(duì)照組，血漿D-D水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后偏癱患者的凝血功能。

綜上，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者可有效改善機(jī)體肢體運(yùn)動(dòng)功能與凝血功能，降低神經(jīng)功能損傷程度，進(jìn)而提高患者日常生活活動(dòng)能力、步行能力及睡眠質(zhì)量，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。