單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療肺大皰伴自發(fā)性氣胸的臨床效果

馬志坤

（北京市順義區(qū)醫(yī)院心胸外科，北京 101300）

肺大皰伴自發(fā)性氣胸發(fā)病較急，患者多會(huì)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，需及時(shí)給予其有效治療，改善血?dú)庑匕Y狀，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅猛，胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用成熟，在肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者的治療中取得顯著效果。既往胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是使用三孔法進(jìn)行手術(shù)，但易導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，延長(zhǎng)治療時(shí)間[1]。隨著微創(chuàng)理念不斷融入外科手術(shù)，單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)出現(xiàn)且被廣泛應(yīng)用于臨床，其通過(guò)對(duì)三孔法進(jìn)行創(chuàng)新，減少腋中、后線輔助操作孔，同時(shí)將主操作孔與觀察孔合并，僅使用單孔即可完成手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷更小[2-3]。但手術(shù)操作與術(shù)后疼痛仍不可避免會(huì)使人體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，故本研究以104例肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者為研究對(duì)象，旨在探究單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)對(duì)患者血?dú)馑?、炎性?yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取北京市順義區(qū)醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的104例肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（52例）與研究組（52例）。參照組中男、女患者分別為24、28例；年齡22～34歲，平均（28.94±4.45）歲；病程 2～5 d，平均（3.38±0.56） d；肺大皰分型：狹頸型14例，底部寬基淺表型20例，底部寬基深位型18例；氣胸發(fā)作次數(shù)2～6次，平均（3.32±0.42）次。研究組中男、女患者分別為25、27例；年齡21～35歲，平均（28.84±4.67）歲；病程2～5 d，平均（3.41±0.67） d；肺大皰分型：狹頸型13例，底部寬基淺表型21例，底部寬基深位型18例；氣胸發(fā)作次數(shù)2～5次，平均（3.12±0.34）次。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代胸外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在呼吸困難、憋喘、胸悶等癥狀，且經(jīng)X線檢查確診者；具備手術(shù)適應(yīng)證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾有同側(cè)肺大皰切除手術(shù)病史者；臟器實(shí)質(zhì)性疾病者；精神異常且依從性差者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法參照組患者實(shí)施三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療：實(shí)施常規(guī)麻醉，在腋中線第7肋間處作一2 cm切口，放置胸腔鏡為觀察孔；腋前線第4肋間作一2 cm切口，為主操作孔；同水平線處作一2 cm切口，為副操作孔。探查肺部，碘酒紗布涂擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，于操作孔中行肺大皰切除術(shù)，在觀察孔處取胸腔引流管放置，對(duì)切口分層縫合，術(shù)畢[5]。研究組患者行單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療：實(shí)施雙腔氣管插管下全身麻醉，保持健側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)實(shí)施單肺通氣，在腋前線第4肋間處作一切口，長(zhǎng)度為2 cm，放置胸腔鏡，尋找肺大皰位置，使用無(wú)齒卵圓鉗夾將大皰基底部夾住，提起，標(biāo)記。在該切口處置入一次性切割縫合器，在肺標(biāo)記處夾閉，切除肺大皰，實(shí)施探查，在不存在其他肺大皰時(shí)停止，對(duì)胸腔沖洗，碘酒紗布涂擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，取胸腔閉式引流管置入，切口分層縫合，術(shù)畢。

所有患者在手術(shù)完成后，行健康知識(shí)宣教，使患者對(duì)疾病有充分的了解，消除其內(nèi)心恐懼、不安等負(fù)面情緒；指導(dǎo)患者合理飲食，應(yīng)以富含維生素與優(yōu)質(zhì)蛋白的易消化食物為主；密切關(guān)注患者基本生命體征與引流裝置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、扭曲、阻塞現(xiàn)象，需及時(shí)處理。在拔出引流管時(shí)，需復(fù)查立位胸片，當(dāng)提示肺部膨脹良好，無(wú)明顯液氣胸殘留，引流管波動(dòng)良好，且無(wú)氣體引出，引出的淡黃色清亮胸腔積液量少于200 mL/d時(shí)，方可拔管。兩組患者均于術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。②評(píng)估血?dú)庵笜?biāo)，抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d動(dòng)脈血3 mL，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者的血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)。③觀察炎性應(yīng)激指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺部漏氣、肺不張、切口感染等。⑤生活質(zhì)量，使用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）評(píng)分[6]綜合評(píng)估，分別于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，包括精神健康、社會(huì)職能、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能、總體健康，各項(xiàng)評(píng)分滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)研究組患者術(shù)后胸管引流量顯著少于參照組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后胸管引流量(mL) 引流管留置時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)參照組 52 54.78±6.34 51.34±4.68 226.52±21.56 4.36±0.95 8.91±0.45研究組 52 54.45±6.12 50.79±4.98 185.75±22.17 2.31±0.87 6.37±0.72 t值 0.270 0.580 9.507 11.476 21.572 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血?dú)庵笜?biāo)與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者SaO2、PaO2水平均顯著升高，且研究組顯著高于參照組；兩組患者PaCO2水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d參照組 52 88.75±6.54 91.45±3.18* 66.08±5.31 74.38±4.32* 44.67±5.12 40.67±4.28*研究組 52 88.84±6.49 95.38±3.34* 66.11±6.34 88.86±4.28* 44.63±4.72 36.78±4.63*t值 0.070 6.145 0.026 17.170 0.041 4.449 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清炎性應(yīng)激指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清 IL-6、TNF-α、CRP、NE、Cor水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎性應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血清炎性應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d參照組 52 34.62±6.74 12.84±3.56* 4.73±1.23 3.61±0.98* 14.67±0.67 6.56±0.47*研究組 52 34.57±6.89 9.28±3.19* 4.69±1.17 2.18±0.76* 14.76±0.89 3.56±0.67*t值 0.037 5.370 0.170 8.315 0.583 26.433 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) NE(ng/L) Cor(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d參照組 52 289.76±3.45 256.67±4.34* 234.56±4.74 121.67±4.37*研究組 52 288.78±4.56 237.85±5.09* 234.76±4.32 115.56±5.09*t值 1.236 20.289 0.224 6.568 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較(?±s?, 分)

表5 兩組患者SF-36評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表。

組別 例數(shù) 精神健康 社會(huì)職能 活動(dòng) 軀體疼痛術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月參照組 52 85.23±3.23 91.34±5.12* 81.74±3.36 87.67±3.53* 82.65±1.45 86.78±0.58* 82.56±2.34 87.85±2.54*研究組 52 85.62±3.41 96.78±3.09* 81.09±2.75 94.12±2.86* 82.87±1.56 89.67±0.82* 82.09±2.16 93.55±2.37*t值 0.599 6.560 1.080 10.238 0.745 20.749 1.064 11.832 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 情感職能 總體健康術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月參照組 52 86.75±1.23 91.07±0.87* 88.95±0.98 91.67±1.97* 81.56±2.09 90.56±2.52* 83.56±2.45 88.56±1.56*研究組 52 86.57±1.53 94.56±1.85* 88.78±1.12 95.67±1.45* 81.78±2.16 96.96±2.34* 83.36±2.09 93.79±1.97*t值 0.661 12.310 0.824 11.792 0.528 13.420 0.448 15.008 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 生活質(zhì)量與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者精神健康、社會(huì)職能、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能、總體健康評(píng)分均顯著升高，且研究組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病引發(fā)的肺組織與臟層胸膜破裂，或是由近肺表面肺大皰破裂，致使肺部空氣進(jìn)入胸膜腔所引發(fā)的，目前多采用胸腔鏡手術(shù)治療。臨床對(duì)于自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療時(shí)，可應(yīng)用三孔法，即在患者腋前、腋后線分別作操作孔，在操作孔中放入手術(shù)器材，另配以觀察孔實(shí)施聯(lián)合操作，其可有效探明病變情況和病變位置[7-8]。然而，在三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中，副操作孔的位置在腋后線，而腋后線位置具有豐富的血供與肌肉層次，因此，在腋后線處開(kāi)展各項(xiàng)操作時(shí)，極易發(fā)生出血現(xiàn)象，且止血難度較大；而在操作孔小的情況下，其還可導(dǎo)致患者局部神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷[9-10]。

隨著微創(chuàng)理念的普及，單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其以三孔法作為基礎(chǔ)，減少腋中線、腋后線的操作孔，并將操作孔與觀察孔合為一孔，從而有效減輕手術(shù)對(duì)腋中線、腋后線的損傷，利于患者術(shù)后的肺復(fù)張，進(jìn)而減少肺間質(zhì)滲出液，但相對(duì)而言，由于操作孔與觀察孔合為一孔，限制了手術(shù)視野，導(dǎo)致單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)操作難度加大，同時(shí)，也對(duì)醫(yī)師提出了更高要求[11-12]。本研究中，研究組患者術(shù)后胸管引流量顯著少于參照組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于參照組，表明相較于三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，實(shí)施單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)不會(huì)增加肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者術(shù)中的出血量，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短治療時(shí)間。杜東海等[13]研究中顯示，實(shí)施單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可更有利于肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)。與本研究中術(shù)后1 d研究組患者SaO2、PaO2顯著高于參照組，PaCO2顯著低于參照組的結(jié)果相似，究其原因可能是，相較于三孔法，單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的操作孔是選擇胸壁肌肉層次相對(duì)較少的腋前線作為切口，而該位置肋間間隙較寬，因而可避免手術(shù)對(duì)胸壁組織造成嚴(yán)重破壞，進(jìn)而更利于患者術(shù)后的肺復(fù)張，恢復(fù)血?dú)馑絒14]。

胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，雖然創(chuàng)傷較小，但手術(shù)操作、術(shù)后疼痛仍不可避免地會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)，引起交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)分泌增加，使機(jī)體抵抗力降低，延遲術(shù)后身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)[15-16]。由于單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)將操作孔與觀察孔合并，從而減輕對(duì)患者胸壁肌肉與肋間神經(jīng)的損傷，減少患者術(shù)后的疼痛刺激，進(jìn)而減輕患者術(shù)后的炎性應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究中，術(shù)后7 d研究組患者血清IL-6、TNF-α、CRP、NE、Cor水平顯著低于參照組，表明相較于三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，實(shí)施單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，會(huì)減輕對(duì)肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者的炎癥損傷，進(jìn)而減輕其機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[18]。此外，本研究還觀察了兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及隨訪期間生活質(zhì)量的改善情況，發(fā)現(xiàn)研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組，且精神健康、社會(huì)職能、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能、總體健康評(píng)分均顯著高于參照組，進(jìn)一步表明了實(shí)施單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的安全性與可行性，利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上，肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者實(shí)施單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，具有顯著的治療效果，可在縮短患者治療時(shí)間的前提下，減輕患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)，改善其血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。