腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療足跟部軟組織缺損的效果及對皮瓣成活質(zhì)量的影響

戴曉峰

（射陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224300）

足跟部皮膚軟組織缺損是一種以創(chuàng)傷、深度燒傷、局部皮膚腫瘤切除后等原因引發(fā)的骨骼、跟腱等深層組織外露的疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活，因此選擇一種及時有效的治療方案對恢復(fù)足部功能至關(guān)重要。股前外側(cè)游離植皮可對足跟部皮膚軟組織缺損情況進(jìn)行修復(fù)、再造，且保留供區(qū)肌肉，對供區(qū)損傷小，但股前外側(cè)皮瓣因其帶有大量的脂肪組織，在修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損后會因外形臃腫而需再次進(jìn)行手術(shù)治療，增加患者的不適感[1]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療是指以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈與腓動脈穿支血管的吻合為供血基礎(chǔ)，提供小腿后側(cè)筋膜皮瓣的一項(xiàng)手術(shù)方式，其有明顯解剖標(biāo)志，位置表淺且周圍穿支血管鏈豐富，變異少，皮瓣動脈供血可靠，靜脈回流充分，且供區(qū)損傷較小[2-3]?；诖吮狙芯恐荚谔接戨枘c神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療足跟部軟組織缺損，對患者皮瓣成活質(zhì)量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年8月至2021年4月于射陽縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療的52例足跟部軟組織缺損患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組與研究組，每組26例。參照組患者中男性16例，女性10例；年齡35～58歲，平均（47.21±6.92）歲；皮損面積3.2 cm×3.6 cm～7.3 cm×11.6 cm，平均（47.58±6.24） cm2；致傷原因：重物砸傷9例，意外墜落傷7例，車禍致傷7例，其他3例。研究組患者中男性14例，女性12例；年齡34～60歲，平均（46.92±7.53）歲；皮損面積3.4 cm×3.1 cm～6.9 cm×11.8 cm，平均（44.26±5.97） cm2；致傷原因：重物砸傷11例，意外墜落傷6例，車禍致傷5例，其他4例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《軟組織損害松解療法》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單足創(chuàng)傷，新鮮創(chuàng)面者；患側(cè)后外側(cè)無外傷手術(shù)史及損傷者；脛腓骨無骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有皮瓣移植禁忌證者；患凝血功能異常者；合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前使用多普勒超聲血流儀探測，確定足跟部皮支動脈的位置，徹底清創(chuàng)后修補(bǔ)肌腱挫傷，根據(jù)足跟部缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣。參照組患者行股前外側(cè)游離植皮治療，徹底清創(chuàng)后，在供區(qū)規(guī)劃皮瓣位置，依次切開皮瓣外緣，深度達(dá)皮下軟組織筋膜，將皮瓣向內(nèi)掀起，在顯微鏡下完成血管吻合連接，對供區(qū)進(jìn)行縫合，保證移植有效[5]。研究組患者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上方4～7 cm之間，軸線為腘窩連線中點(diǎn)至跟腱與外踝連線中點(diǎn)。依據(jù)設(shè)計(jì)方案，從皮瓣位置打開皮膚、皮下組織，銳性分離深筋膜下生理組織，切開皮膚與皮下神經(jīng)兩側(cè)剝離1.5 cm的深度，形成寬度為3 cm的皮下蒂組織，結(jié)扎外踝后下方的小隱靜脈，確認(rèn)血運(yùn)良好后，切開蒂部到創(chuàng)面的皮膚，通過明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供瓣區(qū)縫合，移植自體中厚皮片游離植皮。完成皮瓣移位后，閉合所有創(chuàng)口，留置引流皮片，留置觀察窗，定期觀察皮瓣的生理狀態(tài)。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪90 d。

1.3 觀察指標(biāo)①皮瓣成活質(zhì)量，優(yōu)：皮膚彈性好，顏色均勻、組織柔軟，皮膚痊愈狀態(tài)較佳且基本等同于正常皮膚；良：皮膚彈性一般、稍硬，顏色和組織均勻，但與周邊正常皮膚有些差異，區(qū)別不大；差：皮膚無彈性、較硬，顏色、組織均不正常，與周邊皮膚有較大區(qū)別[4]。②臨床指標(biāo)（創(chuàng)面愈合時間、住院時間）與溫哥華瘢痕量表（VSS）評分[6]，采用VSS評分評估兩組患者（術(shù)后30、60、90 d）的瘢痕情況，總分15分，分值越高表明創(chuàng)面瘢痕越嚴(yán)重。③炎性因子，采集兩組患者（術(shù)前、術(shù)后10 d）空腹靜脈血4 mL，分成兩份，其中一份經(jīng)3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清CRP水平，另一份采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測WBC、PLT水平。④并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、蒂部血管扭曲、皮瓣瘀血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，術(shù)后皮瓣成活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況均為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)與炎性因子均為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多時間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活質(zhì)量兩組患者移植皮瓣成活質(zhì)量情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后皮瓣成活質(zhì)量比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)研究組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著短于參照組，換藥次數(shù)顯著少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后30 d VSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30～90 d兩組患者VSS評分均呈降低趨勢，且術(shù)后60、90 d研究組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)后30 d比，*P＜0.05；與術(shù)后60 d比，#P＜0.05。VSS：溫哥華瘢痕量表。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間(d) 換藥次數(shù)(次) 住院時間(d)VSS評分術(shù)后30 d 術(shù)后60 d 術(shù)后90 d參照組 26 26.07±1.62 5.26±1.13 28.35±2.35 14.05±0.16 13.08±0.98* 12.06±1.69*#研究組 26 18.23±1.05 3.68±1.07 19.54±1.84 14.10±0.09 11.06±2.18* 8.63±2.35*#t值 20.708 5.177 15.051 1.389 4.309 6.042 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平與術(shù)前比，術(shù)后10 d兩組患者WBC、PLT及血清CRP水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

WBC(×109/L) PLT(×109/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d參照組 26 16.53±3.92 11.35±1.35△ 384.21±76.53 286.51±25.35△ 39.24±6.21 17.68±1.25△研究組 26 16.44±3.86 8.38±0.81△ 376.92±75.49 210.35±21.35△ 39.85±5.82 10.27±1.35△t值 0.083 9.619 0.346 11.717 0.365 20.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

足跟部軟組織缺損常有肌腱外露、骨骼外露等臨床表現(xiàn)，且該部位局部軟組織較少，修復(fù)較為困難。股前外側(cè)游離植皮具有血運(yùn)豐富、厚薄適中、切取面積大、供區(qū)隱蔽等特點(diǎn)，且?guī)в虚熃钅ぃ迯?fù)足跟穩(wěn)定性較好，但由于修復(fù)后的血管蒂管徑相對小、靜脈較薄，技術(shù)要求高，同時穿支血管解剖變異多見，增加了手術(shù)的不可預(yù)知性[7-8]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療對供體血管神經(jīng)損傷較小，且皮瓣血管蒂較長，旋轉(zhuǎn)靈活；同時皮瓣可切取面積較大，易覆蓋較大缺損，具有臨近轉(zhuǎn)移切取方便、皮膚質(zhì)量好、成活率高等優(yōu)勢[9-10]。皮瓣血供的主要來源于腘窩的腓腸內(nèi)、中、外側(cè)淺動脈，相關(guān)血管層的營養(yǎng)供給使得皮瓣?duì)I養(yǎng)充分，從而促進(jìn)加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時間；同時腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療設(shè)計(jì)簡單，手術(shù)操作簡易，無需進(jìn)行復(fù)雜的血管解剖與縫合，從而可以減少用藥次數(shù)，降低VSS評分[11]。本研究中，研究組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著短于參照組，換藥次數(shù)顯著少于參照組，VSS評分顯著低于參照組；而兩組患者術(shù)后皮瓣成活質(zhì)量、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療與股前外側(cè)游離植皮治療足跟部軟組織缺損，均能有效提高皮瓣成活質(zhì)量，但前者在縮短創(chuàng)面愈合時間、住院時間，減少創(chuàng)面瘢痕的形成等方面效果更好。

WBC為機(jī)體重要的一種可吞噬異物并產(chǎn)生相應(yīng)的抗體的免疫細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，其水平會迅速升高，進(jìn)而不利于病情恢復(fù)；PLT在組織受損與術(shù)后均會顯著升高，且在術(shù)后傷口出現(xiàn)感染時，其水平也會顯著升高，從而加重炎癥反應(yīng)，延緩創(chuàng)面的愈合；CRP在組織損傷、炎性感染時快速升高，病情有效控制時逐步降低[12]。本研究中，研究組患者炎性因子（WBC、PLT及血清CRP）水平均顯著低于參照組，提示腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療足跟部軟組織缺損患者，可有效抑制炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。分析其原因可能為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖位置恒定，手術(shù)操作簡便，耗時少，對供區(qū)損傷較小，從而可有效抑制炎癥反應(yīng)；同時該皮瓣血供來源穩(wěn)定，血管變異較少，血供豐富，皮瓣成活率高，有一定的抗感染能力[13-14]。

綜上，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療與股前外側(cè)游離植皮治療足跟部軟組織缺損，均能有效提高皮瓣成活質(zhì)量，但前者在縮短創(chuàng)面愈合時間、住院時間，減少換藥次數(shù)及創(chuàng)面瘢痕的形成，抑制炎癥反應(yīng)等方面效果更好，值得臨床應(yīng)用推廣。