瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究

陳洪好

（灌南縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 223500）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為臨床上一種常用的具有創(chuàng)口小、對患者機體影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢的手術(shù)治療方式。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進步，臨床中對麻醉的要求也越來越高，合理、有效的麻醉管理是腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利實施、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的基礎(chǔ)。因此，選擇在保證麻醉深度的同時，還可減少機體應(yīng)激反應(yīng)，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制小的麻醉藥物十分關(guān)鍵。異氟烷是一種可便捷調(diào)節(jié)麻醉深度、恢復(fù)時間短的吸入型麻醉藥物，但在使用過程中會直接擴張周圍血管，引起體循環(huán)阻力下降，導(dǎo)致心率加快[1]。丙泊酚是廣泛使用的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛效果顯著，但易導(dǎo)致患者心排出量減少，血壓升高[2]。瑞芬太尼為新型μ型阿片受體激動劑，能快速穩(wěn)定血藥濃度，達到快速鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，且對呼吸系統(tǒng)抑制小[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懭鸱姨崧?lián)合丙泊酚靜脈給藥麻醉對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者血氣指標與應(yīng)激反應(yīng)指標水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取灌南縣人民醫(yī)院2019年1月到2021年6月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，按隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組35例患者中男性20例，女性15例；年齡48～85歲，平均（63.24±5.57）歲；體質(zhì)量40～71 kg，平均（60.52±2.46） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為21、14例。觀察組35例患者中男性22例，女性13例；年齡48～78歲，平均（62.74±5.46）歲；體質(zhì)量 42～72 kg，平均（61.02±2.17） kg；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為19、16例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[5]中的相關(guān)診斷標準；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：術(shù)前長期服用苯二氮草類藥物者；術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、術(shù)中行膽總管探查以及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；合并肝、腎功能異常者；合并肺部炎癥、高血壓以及對阿片類藥物有過敏史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：采用0.6～0.8 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg）靜脈滴注，0.03 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）靜脈滴注，0.2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）靜脈滴注，0.3 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）靜脈滴注。隨后氣管插管，行機械通氣，呼吸頻率控制在12～15次/min，潮氣量控制在8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：對照組予以2%異氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H19980141，規(guī)格：100 mL）持續(xù)吸入，并間斷予以4 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）靜脈泵入麻醉維持。觀察組患者予以0.03 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字 H20123421，規(guī)格：2 mg/支），4 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液靜脈滴注。麻醉維持期間，兩組患者均間斷予以苯磺順阿曲庫銨注射液維持肌松。兩組患者均采用三孔法進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并于術(shù)后觀察48 h。

1.3 觀察指標①對比兩組患者圍術(shù)期指標（拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、麻醉時間）。②血氣指標，分別于術(shù)前、麻醉維持前、手術(shù)結(jié)束時，采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值。③認知功能、意識狀態(tài)，于拔管后1 h、拔管后1 d采用簡易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）[6]評分評估兩組患者認知功能，總分30分，分數(shù)越低提示患者認知功能障礙越嚴重；于拔管后1 h、拔管后6 h采用警覺 -?鎮(zhèn)靜評分（OAAS）[7]對患者的意識狀態(tài)進行評定，總分5分，分數(shù)越高說明患者越清醒。④應(yīng)激反應(yīng)指標，分別于術(shù)前、麻醉維持前、手術(shù)結(jié)束時，采集患者空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用血糖儀測定血糖（PG）水平；另外2 mL經(jīng)抗凝處理后，經(jīng)3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，圍術(shù)期指標、血氣指標、MMSE、OAAS評分、應(yīng)激反應(yīng)指標為計量資料，以(±s)表示，組間比較行t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者拔管時間、蘇醒時間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(?±s?, min)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(?±s?, min)

組別 例數(shù) 拔管時間 自主呼吸恢復(fù)時間 蘇醒時間 麻醉時間對照組 35 14.56±2.78 9.15±1.59 11.23±1.58 63.49±4.37觀察組 35 14.64±2.68 8.43±1.02 10.54±1.64 60.02±5.46 t值 0.123 2.255 1.793 2.935 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血氣指標與術(shù)前比，麻醉維持前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者PaO2水平均呈先升高后降低，PaCO2水平均呈先降低后升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)前至手術(shù)結(jié)束時，組內(nèi)、組間pH值水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標水平比較(?±s)

表2 兩組患者血氣指標水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與麻醉維持前比，#P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時對照組 35 75.02±13.08298.32±40.11*106.51±45.20*#48.46±2.05 41.20±5.23* 43.52±4.75* 7.41±0.05 7.39±0.06 7.40±0.05觀察組 35 75.03±13.10295.51±40.24*103.49±45.18*#48.22±2.36 41.86±4.15* 44.88±4.10* 7.39±0.04 7.38±0.05 7.39±0.06 t值 0.003 0.293 0.280 0.454 0.585 1.282 1.848 0.757 0.757 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 認知功能、意識狀態(tài)與拔管后1 h比，拔管后1 d兩組患者MMSE評分均顯著升高，拔管后6 h兩組患者OAAS評分均顯著升高，且觀察組各時間點MMSE、OAAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認知功能、意識狀態(tài)評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者認知功能、意識狀態(tài)評分比較(?±s?, 分)

注：與拔管后1 h比，△P＜0.05。MMSE：簡易智能精神狀態(tài)檢查表；OAAS：警覺 -?鎮(zhèn)靜評分。

組別 例數(shù) MMSE評分 OAAS評分拔管后1 h 拔管后1 d 拔管后1 h 拔管后6 h對照組 35 27.03±0.54 27.56±1.42△ 3.05±0.43 4.52±0.35△觀察組 35 28.05±1.33 28.65±0.54△ 3.58±0.64 4.71±0.26△t值 4.204 4.245 4.067 2.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標與術(shù)前比，麻醉維持前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者血清TNF-α、CRP、PG、Cor水平均顯著升高，且手術(shù)結(jié)束時觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較(?±s)

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與麻醉維持前比，#P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；PG：血糖；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時對照組 35 8.97±2.89 12.95±4.21* 18.01±4.59*# 9.56±3.52 13.55±4.84* 20.31±5.65*#觀察組 35 8.86±2.92 12.87±4.18* 14.34±4.06* 9.48±3.67 13.84±4.56* 16.54±5.11*#t值 0.158 0.080 3.543 0.093 0.258 2.928 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) PG(mmol/L) Cor(ng/mL)術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)前 麻醉維持前 手術(shù)結(jié)束時對照組 35 5.03±0.42 5.78±0.91* 6.65±1.48*# 165.21±8.48 195.25±13.28* 243.08±20.24*#觀察組 35 5.06±0.39 5.79±0.85* 5.94±0.96* 166.83±8.12 192.47±13.12* 217.39±20.27*#t值 0.310 0.048 2.381 0.816 0.881 5.306 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎等，手術(shù)切除膽囊是主要的治療手段，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉深度、麻醉藥物的選擇可直接影響患者應(yīng)激反應(yīng)的強度，從而影響術(shù)后恢復(fù)。異氟烷具有麻醉誘導(dǎo)快、溶解度低的優(yōu)點，但部分患者應(yīng)用異氟烷麻醉后，會出現(xiàn)短暫的認知功能障礙；丙泊酚是一種見效快的短效麻醉藥，其鎮(zhèn)痛效果隨劑量的增大而增強，但大劑量應(yīng)用可影響機體生命體征[8]。

患者在進行腹腔鏡手術(shù)的期間易產(chǎn)生短暫性的術(shù)后認知功能變化，嚴重者會產(chǎn)生術(shù)后認知功能障礙，因此為了減少該情況的發(fā)生，減輕患者的痛苦，應(yīng)尋找合適的藥物及方式進行麻醉。瑞芬太尼在人體內(nèi)會迅速被組織和血漿中的非特異性酯酶水解，因此藥物起效時間快、清除快，蓄積作用小[9]。瑞芬太尼分布容積小，患者自主呼吸持續(xù)輸注的半衰期短，不影響患者術(shù)后蘇醒；同時與丙泊酚聯(lián)用能夠更好地控制麻醉深度，從而有利于患者認知功能和意識的恢復(fù)[10]。MMSE、OAAS評分均能全面、準確、迅速地反映患者智力狀態(tài)及認知功能缺損程度。本研究中，觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉時間顯著短于對照組，拔管后1 h～1 d MMSE、拔管后1 h～6 h OAAS評分均顯著高于對照組，提示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持可縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者自主呼吸恢復(fù)時間，減少麻醉時間，改善患者認知功能，促進意識清醒。

TNF-α的主要功能是調(diào)節(jié)免疫細胞，作為一種內(nèi)源性致熱源，其水平升高可導(dǎo)致機體發(fā)熱，加速細胞凋亡；CRP可激活補體的經(jīng)典途徑，增強白細胞的吞噬作用，其水平升高，提示機體存在炎癥反應(yīng)，不利于患者的病情恢復(fù)；受手術(shù)操作影響，機體會大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等，進而引起胰島素抵抗，使血糖水平升高，長期處于高血糖狀態(tài)可引起腦組織神經(jīng)元損傷；Cor的主要作用是維持正常生理機能，其水平升高會迫使身體將大量葡萄糖或燃料傳輸?shù)郊∪獠课?，不利于患者認知功能和意識的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時觀察組患者血清TNF-α、CRP、PG及血漿Cor水平均顯著低于對照組，提示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持可緩解行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后。分析其原因可能為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，進而會使應(yīng)激指標水平升高，不利于患者病情恢復(fù)，而瑞芬太尼可通過抑制中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)功能來減輕應(yīng)激反應(yīng)強度，同時還可抑制應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心率加快[12]。本研究中，兩組間拔管時間、蘇醒時間、術(shù)前至手術(shù)結(jié)束時PaO2、PaCO2、pH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示瑞芬太尼與異氟烷吸入分別聯(lián)合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的呼吸系統(tǒng)與血氣分析指標的影響作用相當。分析原因可能為，瑞芬太尼可通過抑制交感 -?腎上腺 -?髓質(zhì)系統(tǒng)，減少術(shù)中應(yīng)激時兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，從而減少對機體血氣指標的影響[13]。

綜上，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持，可有效縮短自主呼吸恢復(fù)時間與麻醉時間，減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者認知功能，改善意識狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。