臍帶結(jié)扎時(shí)間對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的影響

鄧春香

（惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 惠州 516221）

臍帶是胎兒在母體中攝取生長所需要物質(zhì)和氧氣的重要途徑，胎兒出生時(shí)需剪斷臍帶才能與母體完全分離，但有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒剛離開母體的短時(shí)間內(nèi)，臍帶仍然扮演著重要角色，如新生兒血液的儲(chǔ)備和血氧的供應(yīng)等[1]。因此，有學(xué)者提出胎兒分娩后立刻剪斷臍帶會(huì)造成胎兒出生后短時(shí)間內(nèi)胎盤無法向組織進(jìn)行血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒血儲(chǔ)備量下降[2]。而血量減少一方面直接影響胎兒的生長發(fā)育，增加貧血風(fēng)險(xiǎn)；另一方面也可導(dǎo)致新生兒肺、肝、腎等器官的灌注壓嚴(yán)重降低，容易出現(xiàn)呼吸困難、貧血等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。故近年來，延遲結(jié)扎臍帶方式受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用，有相關(guān)研究顯示，延遲臍帶結(jié)扎能促進(jìn)早產(chǎn)新生兒血供，增加新生兒儲(chǔ)血量，而且還能改善新生兒貧血[3]。但也有相關(guān)報(bào)道，延遲臍帶結(jié)扎可能導(dǎo)致新生兒黃疸并發(fā)癥的發(fā)生，具有爭(zhēng)議[4]。本研究旨在探討臍帶結(jié)扎時(shí)間對(duì)早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月至2021年3月惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院收治的經(jīng)陰道分娩的80例早產(chǎn)兒分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組中男嬰19例，女嬰21例；胎齡28～36周，平均（31.51±1.80）周；出生時(shí)體質(zhì)量2 285～2 744 g，平均（2 532.41±79.30） g。觀察組中男嬰20例，女嬰20例；胎齡28～36周，平均（30.72±2.10）周；出生時(shí)體質(zhì)量2 316～2 784 g，平均（2 549.25±81.62） g。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為陰道分娩的早產(chǎn)兒；產(chǎn)婦孕期體檢指標(biāo)均正常，不存在妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠相關(guān)疾病者；患兒胎齡在28～36周之間者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎盤早剝、前置胎盤等并發(fā)癥者；產(chǎn)婦存在血液系統(tǒng)疾病且可導(dǎo)致胎兒貧血的疾病者；產(chǎn)婦情況不穩(wěn)定，不適合采取臍帶延遲結(jié)扎者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有產(chǎn)婦分娩后，將早產(chǎn)兒置于母體雙腿之間，并與母體放于同一水平位。對(duì)照組早產(chǎn)兒采用傳統(tǒng)臍帶結(jié)扎方法，即在胎兒在離開母體后10 s內(nèi)立即進(jìn)行臍帶結(jié)扎。觀察組早產(chǎn)兒采用延遲結(jié)扎的方法，即在胎兒分娩時(shí)由負(fù)責(zé)生產(chǎn)的醫(yī)生和新生兒醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估胎兒的生理狀態(tài)，在各方面狀態(tài)和指標(biāo)均適合延遲結(jié)扎時(shí)，于胎兒離開母體1 min后再進(jìn)行臍帶結(jié)扎，如在等待結(jié)扎過程中胎兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)異常，立即停止延遲結(jié)扎，并給予搶救復(fù)蘇等治療措施。上述兩組新生兒在分娩結(jié)束后，均給予常規(guī)新生兒護(hù)理，止血鉗夾閉臍帶，在距離止血鉗遠(yuǎn)端1 cm處剪斷臍帶并進(jìn)行消毒和包扎，對(duì)新生兒進(jìn)行身體清潔和呼吸道分泌物的清理。均于兩組胎兒臍帶結(jié)扎后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①血常規(guī)指標(biāo)。分別于早產(chǎn)兒出生后24 h、72 h、1周、2周時(shí)采集其靜脈血2 mL，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)兩組早產(chǎn)兒血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平。②經(jīng)皮膽紅素水平。分別于早產(chǎn)兒出生后24 h、72 h、1周、2周時(shí)采用經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀檢測(cè)膽紅素水平，以早產(chǎn)兒前額及前胸部為測(cè)量點(diǎn)，固定其周圍皮膚，讓探頭與皮膚無空隙完全接觸，垂直按壓探頭，分別取2處測(cè)量數(shù)值的平均值進(jìn)行比較。③相關(guān)鐵參數(shù)水平。血液采集方式同②，離心（2 500 r/min，5 min）取血清，采用碳酸鎂吸附法檢測(cè)兩組早產(chǎn)兒血清游離鐵（Fe）、血清總鐵結(jié)合力（TIBC）及鐵蛋白（SF）水平。④貧血發(fā)生率。對(duì)比兩組早產(chǎn)兒出生后1、3、6月貧血發(fā)生情況。新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈Hb水平低于130 g/L或毛細(xì)血管Hb水平＜145 g/L[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)出生后24 h～2周，兩組早產(chǎn)兒Hb、RBC、HCT均呈逐漸降低趨勢(shì)，但觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒出生后血常規(guī)指標(biāo)水平比較(?±s)

表1 兩組早產(chǎn)兒出生后血常規(guī)指標(biāo)水平比較(?±s)

注：與出生后24 h比，*P＜0.05；與出生后72 h比，#P＜0.05；與出生后1周比，△P＜0.05。Hb：血紅蛋白；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；HCT：紅細(xì)胞壓積。

RBC(×109/L)出生后24 h 出生后72 h 出生后1周 出生后2周 出生后24 h 出生后72 h 出生后1周 出生后2周對(duì)照組 40 170.35±6.17 150.21±5.44* 131.17±4.22*#109.37±5.88*#△ 3.41±0.48 3.07±0.33* 2.71±0.52*# 2.38±0.53*#△觀察組 40 186.74±6.37 163.58±5.79* 146.88±4.97*#125.28±6.01*#△ 4.07±0.66 3.99±0.58 3.62±0.71*# 3.54±0.79*#t值 11.689 10.644 15.239 11.968 5.115 8.719 6.540 9.042 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Hb(g/L)組別 例數(shù)HCT出生后24 h 出生后72 h 出生后1周 出生后2周對(duì)照組 40 0.59±0.11 0.54±0.04* 0.51±0.05*# 0.48±0.07*#△觀察組 40 0.72±0.10 0.69±0.08 0.64±0.12*# 0.57±0.09*#△t值 5.531 10.607 6.325 4.992 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 經(jīng)皮膽紅素水平出生后24 h～2周，兩組早產(chǎn)兒經(jīng)皮膽紅素水平均呈升高后降低趨勢(shì)，而兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)皮膽紅素水平比較(?±s)

表2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)皮膽紅素水平比較(?±s)

注：與出生后24 h比，*P＜0.05；與出生后72 h比，#P＜0.05；與出生后1周比，△P＜0.05。

經(jīng)皮膽紅素(μmol/L)出生后24 h 出生后72 h 出生后1周 出生后2周對(duì)照組 40 147.35±10.47 173.21±20.84* 192.17±11.22*# 180.32±11.02*#△觀察組 40 147.44±10.55 173.55±20.79* 192.78±11.78*# 181.54±10.69*#△t值 0.038 0.073 0.237 0.503 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.3 相關(guān)鐵參數(shù)水平出生后1 ～ 4周，兩組早產(chǎn)兒血清Fe、TIBC、SF水平均呈下降趨勢(shì)，但觀察組早產(chǎn)兒Fe、SF水平均顯著高于對(duì)照組，TIBC水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒出生后相關(guān)鐵參數(shù)水平比較(?±s?, μmol/L)

表3 兩組早產(chǎn)兒出生后相關(guān)鐵參數(shù)水平比較(?±s?, μmol/L)

注：與出生后1周比，△P＜0.05；與出生后2周比，▲P＜0.05。Fe：鐵；TIBC：總鐵結(jié)合力；SF：鐵蛋白。

TIBC出生后1周 出生后2周 出生后4周 出生后1周 出生后2周 出生后4周對(duì)照組 40 17.35±3.17 13.01±3.44△ 10.17±3.22△▲ 140.41±6.48 130.07±7.03△ 121.71±6.52△▲觀察組 40 20.74±3.37 15.58±5.09△ 12.88±4.37△▲ 132.07±5.66 124.99±6.58△ 112.62±5.71△▲t值 4.634 2.646 3.158 6.131 3.337 6.633 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Fe組別 例數(shù)SF出生后1周 出生后2周 出生后4周對(duì)照組 40 20.33±3.07 17.57±2.84△ 15.21±3.34△▲觀察組 40 23.10±3.22 20.35±3.31△ 18.22±3.73△▲t值 3.938 4.031 3.802 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 貧血發(fā)生率出生后1～6月，兩組早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)，但觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒出生后貧血發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒貧血與胎兒期生理功能發(fā)育異常密切相關(guān)。早產(chǎn)導(dǎo)致的胎兒骨髓外造血過早停止，不足以供應(yīng)出生后的機(jī)體生長發(fā)育，并且胎兒8個(gè)月后才會(huì)從母體中大量吸收鐵元素，早產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致鐵儲(chǔ)存減少，從而引起早產(chǎn)兒出生不到1年就出現(xiàn)貧血現(xiàn)象[6]。胎兒出生時(shí)，臍動(dòng)脈和臍靜脈的血流通常會(huì)持續(xù)幾分鐘，臍帶延遲結(jié)扎通常是在胎兒出生后1 min再將臍帶結(jié)扎剪斷的方式，在此期間轉(zhuǎn)移給新生兒的額外血容量稱為胎盤輸血，相較于傳統(tǒng)臍帶結(jié)扎方式，延遲結(jié)扎能夠預(yù)留充分時(shí)間將胎盤中的血液通過臍帶供應(yīng)給新生兒，在增加新生兒儲(chǔ)備血容量的同時(shí)，也能儲(chǔ)備更多的造血干細(xì)胞和紅細(xì)胞，增加血氧供應(yīng)，尤其對(duì)先天性體質(zhì)較弱的早產(chǎn)兒更為重要[7-9]。本研究顯示，出生后24 h～2周，兩組早產(chǎn)兒血清Hb、RBC、HCT水平均呈逐漸降低趨勢(shì)，但觀察組均顯著高于對(duì)照組，而出生后1～6月，兩組早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)，但觀察組均顯著低于對(duì)照組，表明延遲臍帶結(jié)扎更有利于阻止貧血的發(fā)生，與陶潔靜等[10]研究結(jié)果基本一致。

血清Fe是形成血紅素的必需元素，而血紅素是合成血紅蛋白和肌紅蛋白的原料，也是促進(jìn)B族維生素代謝必不可少的物質(zhì)。血液中與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合的鐵量即為血清Fe，正常情況下，從小腸進(jìn)入血液的二價(jià)鐵在血液中氧化為三價(jià)鐵，三價(jià)鐵與血漿運(yùn)鐵蛋白相結(jié)合而被輸送到骨髓或其他需鐵組織中被利用[11]；TIBC常用來間接測(cè)定轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，其水平升高多見于缺鐵性貧血；SF是鐵的貯存形式，也是判斷機(jī)體是否缺鐵或鐵負(fù)荷過多的有效指標(biāo)[12-13]。有研究認(rèn)為，延遲臍帶結(jié)扎能有效改善足月新生兒的鐵儲(chǔ)存[14]；此外，還有學(xué)者認(rèn)為，與出生后立即結(jié)扎臍帶相比，延遲臍帶結(jié)扎可在降低貧血發(fā)生的同時(shí)提升血清Fe、TIBC及SF等指標(biāo)的水平[15]。而本研究中，出生后1～4周，兩組早產(chǎn)兒血清Fe、TIBC、SF水平均呈下降趨勢(shì)，但觀察組早產(chǎn)兒Fe、SF水平均顯著高于對(duì)照組，TIBC水平顯著低于對(duì)照組，究其原因在于，新生兒出生后Fe、TIBC及SF等指標(biāo)水平主要與新生兒血容量相關(guān)，傳統(tǒng)結(jié)扎方式在一定程度上減少新生兒血容量，降低鐵儲(chǔ)存能力，隨著造血的進(jìn)行，鐵需求增加，從而導(dǎo)致指標(biāo)表現(xiàn)出明顯異常，而延遲臍帶結(jié)扎能夠在出生后給予一定的時(shí)間使胎盤通過臍帶向新生兒輸送血液，從而增加新生兒血容量，由于臍帶血中富含造血干細(xì)胞，故延遲臍帶結(jié)扎能使新生兒獲得更多造血干細(xì)胞，進(jìn)而增加鐵儲(chǔ)存[16-18]。

經(jīng)皮膽紅素測(cè)定可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，雖然延遲臍帶結(jié)扎早產(chǎn)兒在產(chǎn)后接受了胎盤的生理性輸血，導(dǎo)致血液中的紅細(xì)胞濃度升高，但可通過自身分解代謝將紅細(xì)胞生理性破裂后形成膽紅素自主排出體外，從而有效控制體內(nèi)膽紅素水平，進(jìn)而避免黃疸的發(fā)生[19-20]。而本研究中，出生后24 h～2周，兩組早產(chǎn)兒膽紅素水平均呈升高后降低趨勢(shì)，而兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而表明延遲臍帶結(jié)扎不會(huì)增加早產(chǎn)兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，早產(chǎn)兒分娩時(shí)采用延遲臍帶結(jié)扎的方式，能顯著改善早產(chǎn)兒的血常規(guī)和相關(guān)鐵參數(shù)等指標(biāo)水平，降低貧血發(fā)生率，建議在生理狀態(tài)良好的早產(chǎn)兒分娩時(shí)應(yīng)用。