容量和壓力通氣模式在嬰幼兒喉罩麻醉中的對比研究

陳達(dá)文，邱郁群，黃 梅

（茂名市婦幼保健院手術(shù)麻醉科，廣東 茂名 525200）

由于嬰幼兒氣道發(fā)育不完全，常規(guī)氣管插管式麻醉對呼吸道刺激大、創(chuàng)傷大，且增加發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。喉罩麻醉主要通過在喉咽腔安置喉罩，對咽喉腔和食管進(jìn)行封閉，使嬰幼兒既可以自主呼吸，也可進(jìn)行正壓通氣，減輕氣道刺激，創(chuàng)傷少，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但容易出現(xiàn)移位、漏氣、氣道阻塞情況，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)行[1-2]。因此為進(jìn)一步提高麻醉安全性，需選擇可靠的通氣模式，避免因充氣量不足或充氣量過大引起的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，壓力通氣模式和容量通氣模式均是臨床上常見的通氣模式。容量通氣模式是固定的潮氣量，通過調(diào)整壓力，保持恒速氣流；壓力通氣模式是固定的壓力，通過調(diào)整潮氣量，減速氣流，兩種通氣方式均可控制肺泡壓和肺泡跨壁壓，適宜應(yīng)用于嬰幼兒喉罩麻醉中[3-4]，而具體何種通氣模式更具有優(yōu)勢需深入研究。鑒于此，本研究旨在探討不同通氣模式應(yīng)用在嬰幼兒喉罩麻醉時(shí)對患兒氣道壓力與血?dú)庵笜?biāo)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年5月至2021年6月茂名市婦幼保健院收治的行喉罩全麻手術(shù)的100例嬰幼兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（50例）中男患兒29例，女患兒21例；年齡0.4～3歲，平均（1.25±0.77）歲；體質(zhì)量5～15 kg，平均（10.58±2.42） kg；美國醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（ASA）[5]：Ⅰ級15例，Ⅱ級35例；手術(shù)時(shí)間50～100 min，平均（77.24±8.78） min。觀察組（50例）中男患兒27例，女患兒23例；年齡0～3歲，平均（1.28±0.72）歲；體質(zhì)量5～16 kg，平均（10.64±2.48） kg；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級33例；手術(shù)時(shí)間52～100 min，平均（77.06±8.71） min。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；符合全身麻醉指征，進(jìn)行手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染及肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者；嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯者；小顱畸形、面部瘢痕至張口受限等頜面部異常者；肺纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致喉罩通氣無法維持正常血氧飽和度者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患兒均常規(guī)禁食8 h后，進(jìn)行喉罩全麻。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg），0.2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），0.03 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 mL∶5 mg），1 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2g），連接多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀。據(jù)患兒體質(zhì)量選擇適宜大小的喉罩（寧波博雅醫(yī)療器械有限公司，型號：BY-HZ-125），設(shè)置供氧6～8 L/min，患兒下頜松弛，置入喉罩2.5號，出現(xiàn)咽喉部阻力感時(shí)充足氣體，封閉喉頭，留置喉管。麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液1 mg/kg體質(zhì)量，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg體質(zhì)量，苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/(kg·h)。對照組患兒采取容量通氣模式，設(shè)置呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1.5，吸氣潮氣量為10～15 mL/kg體質(zhì)量，通過調(diào)整吸氣壓力，維持呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）30～40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），穩(wěn)定記錄患兒呼吸參數(shù)。觀察組患兒采取壓力通氣模式，設(shè)置呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1.5，吸氣壓力設(shè)置為15～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），通過調(diào)整吸氣潮氣量（TV），維持呼氣末PaCO230～40 mmHg，穩(wěn)定記錄患兒呼吸參數(shù)。兩組患兒均于術(shù)后觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患兒麻醉前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹放氣后 5 min（T2）氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）水平，采用多功能呼吸監(jiān)護(hù)儀檢測。②比較兩組患兒T0、T1、T2時(shí)的吸氣TV與漏氣率，采用多功能呼吸監(jiān)護(hù)儀檢測潮氣量，并計(jì)算漏氣率=（吸氣TV -?呼氣 TV） / 吸氣 TV×100%。③比較兩組患兒 T0、T1、T2時(shí)的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、PaCO2、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）水平，分別于T0、T1、T2時(shí)抽取兩組患兒動(dòng)脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測。④比較兩組患兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)（胃脹氣、惡心、嘔吐、喉痙攣、呼吸困難）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；氣道壓力、吸氣潮氣量與漏氣率、血?dú)庵笜?biāo)均為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道壓力T0～T2時(shí)兩組患兒Ppeak、Pmean水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而T1、T2時(shí)，觀察組患兒Ppeak、Pmean水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒氣道壓力比較(?±s?, cmH2O)

表1 兩組患兒氣道壓力比較(?±s?, cmH2O)

注：Ppeak：氣道峰壓；Pmean：平均氣道壓。1 cmH2O=0.098 kPa。

Pmean T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 24.81±4.58 24.80±2.82 24.15±2.12 12.81±2.43 12.52±1.93 12.02±1.90觀察組 50 24.65±4.53 23.76±2.03 23.42±1.15 11.92±2.45 11.25±1.88 11.15±1.68 t值 0.176 2.116 2.140 1.824 3.333 2.426 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) Ppeak

2.2 潮氣量與漏氣率與T0相比，T1、T2時(shí)觀察組患兒吸氣TV先升高后降低，漏氣率水平先降低后升高，而且觀察組T1時(shí)吸氣TV顯著高于對照組，漏氣率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒吸氣TV與漏氣率比較(?±s)

表2 兩組患兒吸氣TV與漏氣率比較(?±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。TV：潮氣量。

組別 例數(shù) 吸氣TV(mL) 漏氣率(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 60.42±5.18 60.25±3.56 60.23±4.05 23.72±1.82 23.75±1.95 23.56±2.16觀察組 50 61.22±5.23 65.52±4.03* 61.11±4.45# 23.56±1.75 20.25±1.56* 23.05±1.58#t值 0.768 6.930 1.034 0.448 9.911 1.348 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 血?dú)庵笜?biāo)與T0相比，T1、T2時(shí)兩組患兒PaCO2水平呈先升高后降低，A-aDO2水平均呈逐漸升高趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、A-aDO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(?±s?, mmHg)

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(?±s?, mmHg)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；A-aDO2：肺泡 -?動(dòng)脈氧分壓差。1 mmHg=0.133 kPa。

PaCO2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 91.11±6.81 90.45±6.46 91.26±7.45 40.28±4.06 45.12±4.87* 44.74±4.41*觀察組 50 92.42±6.62 91.19±6.62 92.65±6.33 40.22±4.13 44.58±4.62* 44.22±4.28*t值 0.975 0.566 1.005 0.073 0.569 0.598 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) PaO2組別 例數(shù)A-aDO2 T0 T1 T2對照組 50 74.88±12.08 85.54±13.75* 86.61±13.36*觀察組 50 74.45±12.26 81.45±13.39* 82.26±13.52*t值 0.177 1.507 1.618 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應(yīng)觀察組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)率比較[ 例(%)]

3 討論

嬰幼兒具有臟器功能發(fā)育不完全、免疫功能低、耐受力低等特征，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。喉罩是一種置入方便，操作簡單，減少了顯露聲門對咽喉的損傷及插入氣管導(dǎo)管對氣管的刺激，是一種介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的上呼吸道通氣裝置，在嬰幼兒手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[6]。由于嬰幼兒的解剖生理特點(diǎn)及其免疫防御功能尚未發(fā)育完善等多種因素，氣體流量、潮氣量、氣道壓力等變化均引起患兒生理上的改變，因此在嬰幼兒使用喉罩麻醉時(shí)，選擇合適的通氣模式與喉罩具有重要的意義。

采用容量通氣模式時(shí)，呼吸機(jī)通過產(chǎn)生正壓，升高氣道壓力，將預(yù)設(shè)容量的氣體以恒速氣流送入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮，排出體外，氣道壓力回復(fù)至零，但氣道壓力變化大，易產(chǎn)生壓傷，對心血管系統(tǒng)影響大[7-8]。壓力通氣模式下，患兒吸氣時(shí)肺泡輕度膨脹，吸氣末時(shí)吸氣氣流持續(xù)維持，促使氣體均勻充滿整個(gè)肺泡，減少胸廓順應(yīng)性變化，預(yù)防肺不張，降低肺內(nèi)的分流，利于肺通氣的調(diào)節(jié)[9-11]；同時(shí)隨著手術(shù)時(shí)間的延長，呼吸分泌物增加，肺順應(yīng)性下降，增加氣道阻力，而壓力通氣模式可相對減少進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的肺通氣阻力，保證安全性[12-13]。本研究中，T1、T2時(shí)，觀察組患兒Ppeak、Pmean水平均顯著低于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，提示相比于容量通氣模式，壓力通氣模式應(yīng)用在嬰幼兒喉罩麻醉中，可有效改善患兒氣道壓力，且安全性較高。

在喉罩通氣時(shí)，為了保留自主呼吸會導(dǎo)致功能潮氣量降低，進(jìn)而發(fā)生高碳酸血癥和缺氧情況，而容量通氣模式能夠保證每分鐘通氣量和潮氣量，但會因氣道壓力較大的變化，產(chǎn)生氣壓損傷[14-16]；而壓力通氣模式主要通過呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，由氣道壓力、呼氣末正壓之差、吸氣時(shí)間共同決定潮氣量，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響[17-18]。本研究中，觀察組T1時(shí)吸氣TV顯著高于對照組，漏氣率顯著低于對照組，提示壓力通氣模式應(yīng)用在嬰幼兒喉罩麻醉時(shí)可保證有效肺通氣，降低氣道壓力及喉罩漏氣率。

機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是維持血?dú)庵笜?biāo)正常，但其本身可加重正常的肺損傷和已損傷肺的損傷。本研究中，與T0相比，T1、T2時(shí)兩組患兒PaCO2水平呈先升高后降低，A-aDO2水平均呈升高趨勢；兩組患兒PaO2、PaCO2、A-aDO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示將壓力通氣模式和容量通氣模式應(yīng)用在嬰幼兒喉罩麻醉中，均會對患兒的血?dú)庵笜?biāo)造成影響。分析其原因可能為，由于麻醉階段會導(dǎo)致氣腹膈肌升高，肺底受壓，肺底小氣道受壓閉塞，存在動(dòng)靜脈分流和通氣改變，導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)的改變，而壓力通氣模式和容量通氣模式均可通過減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善氧合，進(jìn)而在氣道壓力條件下，減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響[19-20]。

綜上，壓力通氣模式和容量通氣模式應(yīng)用在嬰幼兒喉罩麻醉時(shí)，均可維持良好的氣道壓力，而壓力通氣模式可進(jìn)一步保證有效肺通氣，降低氣道壓力及喉罩漏氣率，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。