醫(yī)院-干休所-家庭互聯(lián)智慧健康管理模式的構(gòu)建

李 敏，謝紅珍，黎蔚華，韓 煒，張 媛，張小青，朱文靜，楊子晴

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東510010

關(guān)愛軍隊(duì)離退休老干部生命健康是軍隊(duì)醫(yī)療保健的重要內(nèi)容，隨著十九大“共建共享、全民健康”戰(zhàn)略主題的提出，將互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)健康管理模式互為一體成為軍隊(duì)健康管理新形勢(shì)[1]。軍隊(duì)離退休干部的平均年齡超過85歲，多病共存、失能、失智、空巢、護(hù)理需求等問題逐漸凸顯，而目前大病小病均去醫(yī)院的現(xiàn)象普遍存在，家庭、干休所、醫(yī)院間也沒有形成很好的互動(dòng)管理模式[2-3]。通過信息化手段，把服務(wù)端口前移到軍隊(duì)離退休老干部家中，可綜合利用醫(yī)院和干休所的醫(yī)療資源，在同等條件下為更多軍隊(duì)離退休老干部服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，確保更多老干部的居家安全管理[4]。南部某醫(yī)院承擔(dān)著轄區(qū)干休所老干部的健康保健任務(wù)，也是廣州市首批互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)單位。為更好探討智慧條件下的健康管理模式，本項(xiàng)目與廣州市越秀區(qū)民政局、轄區(qū)干休所、技術(shù)公司合作，以軍隊(duì)離退休老干部為中心，越秀星光平安寶服務(wù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，形成醫(yī)院、干休所、家庭三位一體的服務(wù)聯(lián)動(dòng)模式。本項(xiàng)目經(jīng)過1年多的服務(wù)試點(diǎn)取得一定成效。

1 非接觸式生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備的運(yùn)用

1.1 觀察對(duì)象

60歲及以上干休所離退休干部經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)，以越秀區(qū)政府提供的非接觸式生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備為中介，將用于接收網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的無線路由器安裝在軍隊(duì)離退休老干部房?jī)?nèi)，雷達(dá)監(jiān)測(cè)裝置安裝在軍隊(duì)離退休老干部床墊下，采用穿透力強(qiáng)、精確定位的K波段(24 GHz)生物雷達(dá)(BioRadar)非接觸式生命體征監(jiān)測(cè)儀技術(shù)，針對(duì)老年人的個(gè)體特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)其心率、呼吸頻率、離床范圍及體動(dòng)等進(jìn)行非接觸式動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至后臺(tái)，體動(dòng)和心率識(shí)別準(zhǔn)確度分別為98.8%和97.6%[5-6]。試用期間，安裝總數(shù)為391戶，設(shè)備使用率達(dá)60%以上，44%為每天使用的活躍用戶。使用對(duì)象年齡60～104(85.64±7.80)歲，80歲以上占比82.3%；男性占比44.5%；喪偶者為226人，占總?cè)藬?shù)的57.8；65.0%有大學(xué)及以上文化程度；47.8%患有3種以上的慢性病；68.0%患病年限在11年以上。用戶中，89%對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備感到滿意，≥80%愿意繼續(xù)使用，≥60%愿推薦他人使用。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過生物雷達(dá)發(fā)射的高頻電磁波，在老年人臥床休息開始對(duì)接收到的生物回波信號(hào)進(jìn)行處理，完成相關(guān)數(shù)據(jù)采集，并通過機(jī)器語言自動(dòng)建立體征和睡眠檔案、生成作息規(guī)律表。試用期間，累計(jì)收到用戶信息668 471條，發(fā)送睡眠報(bào)告40 476 份。當(dāng)老年人在正常睡眠時(shí)間段，設(shè)備沒能檢測(cè)到體征數(shù)據(jù)，系統(tǒng)后臺(tái)會(huì)自動(dòng)預(yù)警，當(dāng)其在正常睡眠時(shí)間段離床時(shí)間過長(zhǎng)，系統(tǒng)后臺(tái)會(huì)自動(dòng)預(yù)警，有效提升了安全系數(shù)。緊急呼援下由越秀星光平安寶提供24 h緊急救援服務(wù)，線上報(bào)警處置，線下跟進(jìn)救護(hù)，家屬可通過App隨時(shí)隨地遠(yuǎn)程查看[7]。

1.3 系統(tǒng)管理

數(shù)據(jù)管理由第三方公司提供相關(guān)支持性服務(wù)。系統(tǒng)針對(duì)不同對(duì)象開放不同權(quán)限界面，對(duì)監(jiān)護(hù)人開放個(gè)人界面，對(duì)機(jī)構(gòu)開放本機(jī)構(gòu)所有用戶界面；對(duì)政府開放管轄區(qū)域所有機(jī)構(gòu)用戶及居家個(gè)人界面，并通過數(shù)據(jù)挖掘分析，生成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。服務(wù)提供方的數(shù)據(jù)庫(kù)與越秀區(qū)健康管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理云平臺(tái)實(shí)時(shí)交換數(shù)據(jù)，并能實(shí)現(xiàn)與專業(yè)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息共享。運(yùn)營(yíng)部門采用電話回訪及上門探訪相結(jié)合的方式，及時(shí)全面掌握監(jiān)測(cè)儀的運(yùn)行情況，并了解獨(dú)居老年人身心健康狀況。

實(shí)現(xiàn)自動(dòng)預(yù)警終端數(shù)據(jù)采集、服務(wù)平臺(tái)援助轉(zhuǎn)介、平安寶數(shù)據(jù)儲(chǔ)存、第三方平臺(tái)同步共享等反饋數(shù)據(jù)的匯總與分析。以線上線下用戶回訪→數(shù)據(jù)收集→發(fā)現(xiàn)問題→印證問題→反饋問題→解決問題→統(tǒng)計(jì)分析→上報(bào)建議的流程開展質(zhì)量回訪及監(jiān)管工作，建立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、優(yōu)化完善的全流程質(zhì)量管控。整個(gè)智能終端的服務(wù)模式見圖1。

1.4 預(yù)警設(shè)置

監(jiān)測(cè)儀的預(yù)警設(shè)置會(huì)在短時(shí)間內(nèi)提示異常數(shù)值，避免出現(xiàn)問題無人知曉、無人保障的局面。使用期間收到預(yù)警信息84 355條，類型主要包括設(shè)備離線和無數(shù)據(jù)上報(bào)：有效信息預(yù)警率為13%，預(yù)警處理率為100%，其中76%為預(yù)警急救，陽性體征檢出率為100%；有效告警信息轉(zhuǎn)發(fā)23 321條，轉(zhuǎn)發(fā)率為28%。例如：85歲的賈阿姨安裝了生命監(jiān)測(cè)儀后，家屬通過手機(jī)平時(shí)也經(jīng)常關(guān)注查看賈阿姨健康情況及生活作息規(guī)律，2019年2月17日凌晨，家屬收到無生命體征的手機(jī)告警，當(dāng)聯(lián)系就近人員上門查看發(fā)現(xiàn)老人已過世。84歲關(guān)阿姨的家屬通過生命監(jiān)測(cè)儀移動(dòng)App發(fā)現(xiàn)老人心率變化較大，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)老人患有心臟病、心律不齊、高血壓等慢性病，同時(shí)還有陳舊性腦血栓，經(jīng)診治后，老人的健康狀況得到了改善。

2 互聯(lián)智慧健康管理模式的構(gòu)建

2.1 組織架構(gòu)

以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)，醫(yī)院為依托，把醫(yī)院高質(zhì)量的醫(yī)療資源和專業(yè)醫(yī)護(hù)力量下沉到干休所，并協(xié)調(diào)智能平臺(tái)服務(wù)公司與干休所簽訂免費(fèi)服務(wù)保障協(xié)議。整合多系統(tǒng)和多學(xué)科力量形成了基于醫(yī)院、干休所、家庭三位一體的服務(wù)模式，利用非接觸式生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備和智能健康管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、疾病轉(zhuǎn)介等功能，著實(shí)解決了居家老年人的看病難題。

①非接觸式智能生命監(jiān)護(hù)設(shè)備是對(duì)老年人進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理的基礎(chǔ)。通過對(duì)生命體征及睡眠等數(shù)據(jù)的發(fā)掘、分析與管理，實(shí)現(xiàn)多方對(duì)老年人的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警，提供緊急呼救功能，為疾病救治提供了早期保障。②干休所醫(yī)療管理主要負(fù)責(zé)老年人日常生活管理、慢性病管理、健康管理等服務(wù)，通過云端數(shù)據(jù)24 h監(jiān)測(cè)設(shè)備數(shù)據(jù)，對(duì)異常情況及時(shí)上門訪視，提供醫(yī)療救助服務(wù)，對(duì)不能處理的復(fù)雜案例及時(shí)轉(zhuǎn)介給上級(jí)醫(yī)療部門。③醫(yī)院軍人門診為老年人提供疾病診治、健康體檢、開藥檢查等服務(wù)，也是互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)的有效依據(jù)。④“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)是智慧養(yǎng)老模式最重要的組成部分，為需要的老年人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。平臺(tái)設(shè)立了在線問診、健康體檢、預(yù)約掛號(hào)與健康宣教模塊，緊密聯(lián)系醫(yī)院、干休所與家庭，成為老年人三位一體的健康服務(wù)管家。詳見圖2。

2.2 團(tuán)隊(duì)建設(shè)

2.2.1 制度建設(shè)

平臺(tái)的健康管理團(tuán)隊(duì)主要由干休所、軍隊(duì)醫(yī)院的社康團(tuán)隊(duì)成員組成。規(guī)范各服務(wù)平臺(tái)及站點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)服務(wù)人群進(jìn)行評(píng)估和個(gè)性化管理，建立各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及知情同意書，規(guī)范電話隨訪、家庭訪視溝通流程及病案書寫格式。①所有服務(wù)人員必須遵守對(duì)老年人信息保密的基本守則，并且醫(yī)護(hù)與老年人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與老年人、醫(yī)護(hù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須簽訂相關(guān)協(xié)議，明確自己所有的權(quán)利與義務(wù)。②上門護(hù)理過程中所涉及侵入性的操作需要按醫(yī)囑及操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，全程數(shù)據(jù)妥善記錄，盡可能減少不良事件的發(fā)生。③制定風(fēng)險(xiǎn)防范方案，定期對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)[8]，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)安全的防范意識(shí)也是保障平臺(tái)健康發(fā)展的要素。

2.2.2 人員建設(shè)

干休所作為智慧健康管理的起始環(huán)節(jié)，為了保留干休所內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量與活力，保留醫(yī)護(hù)進(jìn)修與晉升的機(jī)會(huì)，配備1名衛(wèi)生所長(zhǎng)(兼醫(yī)生)、2名醫(yī)生、3名護(hù)士、1名藥劑師。

醫(yī)院軍人門診成立了包含接診醫(yī)師、專家醫(yī)師、協(xié)調(diào)員、護(hù)理專家等人員組成的“互聯(lián)網(wǎng)+”社康小組協(xié)作團(tuán)隊(duì)，并建立了單病種醫(yī)療服務(wù)包。

上門護(hù)理服務(wù)人員資質(zhì)：依托軍人門診成立社康護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，8人取得廣東省認(rèn)定資質(zhì)、5人取得廣州市資質(zhì)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院269名中級(jí)以上職稱或5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行院內(nèi)資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)，形成院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)人才庫(kù)，涵蓋傷口、靜療、康復(fù)、血糖管理、心臟康復(fù)、中醫(yī)護(hù)理及心理護(hù)理等多個(gè)?？祁I(lǐng)域。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)

試點(diǎn)醫(yī)院作為廣州市第一批49所試點(diǎn)單位之一，積極建設(shè)部隊(duì)醫(yī)院與干休所互通互聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過一體化系統(tǒng)打破現(xiàn)有信息屏障，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器的數(shù)據(jù)共享與系統(tǒng)的深度融合。

2.3.1 服務(wù)對(duì)象

互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的對(duì)象主要由“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式所覆蓋的各部門轉(zhuǎn)介而來，包括智慧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)轉(zhuǎn)介、出院轉(zhuǎn)介、干休所轉(zhuǎn)介，也可以是申請(qǐng)人自行申請(qǐng)的出院后老年人、高齡、失能、半失能老年人、康復(fù)期、終末期、慢性病等行動(dòng)不便老年人及其他有居家護(hù)理需求的特殊人群。

2.3.2 服務(wù)內(nèi)容及流程

通過問卷對(duì)服務(wù)人群進(jìn)行了需求調(diào)研，共發(fā)放問卷500份，有效率為97.98%，結(jié)果顯示26%的老年人家庭需要提供上門服務(wù)，其服務(wù)需求主要涉及慢病管理、預(yù)警急救、醫(yī)院巡診、綠色通道等。結(jié)合需求調(diào)查和國(guó)家相關(guān)規(guī)定[9]，經(jīng)環(huán)境與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，由護(hù)理部指導(dǎo)社康護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定了護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目表。其中包括基礎(chǔ)護(hù)理8項(xiàng)，?？谱o(hù)理24項(xiàng)；涉及基本生活照護(hù)，如給藥、皮膚、排泄、導(dǎo)管、通氣、靜脈治療、康復(fù)等護(hù)理。

老年人根據(jù)需要在智慧平臺(tái)下單(不能自主下單者由干休所人員或家庭成員協(xié)助)，預(yù)約護(hù)理服務(wù)上門。社康護(hù)士收到服務(wù)申請(qǐng)后對(duì)老年人健康狀況、服務(wù)內(nèi)容與時(shí)間、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行整體評(píng)估，提前規(guī)劃服務(wù)方案，并和干休所或醫(yī)院申請(qǐng)上門服務(wù)用車。提供服務(wù)時(shí)，所有人員均需須明確自身權(quán)利義務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議、遵守保密原則、執(zhí)行操作規(guī)范、完善相關(guān)記錄、減少不良事件。服務(wù)過程全程留痕存檔，結(jié)束服務(wù)后將服務(wù)情況反饋管理平臺(tái)。服務(wù)費(fèi)用按軍免計(jì)價(jià)，由出診護(hù)士計(jì)入老年人個(gè)人保障卡。詳見圖3。

2.3.3 智能終端和掌上App

與中山大學(xué)共同研發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái)。①設(shè)置常規(guī)模塊：老年人端可在主界面選擇服務(wù)項(xiàng)目，查詢個(gè)人病歷與健康檔案，并提供常見問題咨詢與意見反饋；醫(yī)護(hù)端可隨時(shí)查看服務(wù)訂單情況，并實(shí)現(xiàn)文書線上記錄，做到可追蹤、可溯源；管理端實(shí)現(xiàn)針對(duì)性用戶管理(疾病和需求分組)、服務(wù)詳情動(dòng)態(tài)管理、數(shù)據(jù)集中管理(錄入、導(dǎo)出、警報(bào)、報(bào)錯(cuò))、護(hù)理人員資質(zhì)審核。②設(shè)置緊急呼救模塊：授權(quán)定位管理，利用GPS監(jiān)測(cè)行動(dòng)軌跡，充分保障服務(wù)人員人身安全，降低風(fēng)險(xiǎn)閾值[10-11]。

3 互聯(lián)智慧健康管理模式對(duì)軍隊(duì)離退休干部健康管理的影響

3.1 改變了傳統(tǒng)健康管理模式

關(guān)愛軍隊(duì)離退休老干部的生命健康是軍民融合建設(shè)中的重要舉措，醫(yī)院-干休所-家庭互聯(lián)智慧健康管理模式逐步實(shí)現(xiàn)了軍隊(duì)老干部健康管理服務(wù)從病后向病前的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)了干休所在軍隊(duì)離退休干部健康管理中的作用，開發(fā)與干休所相關(guān)醫(yī)療信息資源系統(tǒng)，將干休所與醫(yī)院、家庭緊密聯(lián)系起來。同時(shí)也提高了干休所與醫(yī)院軍人門診甚至整個(gè)部隊(duì)醫(yī)院的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)與老年人的直接對(duì)接，提高了整個(gè)軍隊(duì)醫(yī)療體系的資源利用率。

非接觸式生命體征監(jiān)測(cè)儀和互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的實(shí)現(xiàn)，給老干部的健康管理上了“雙保險(xiǎn)”。在平臺(tái)中應(yīng)用非接觸式生命監(jiān)測(cè)儀是醫(yī)院與越秀區(qū)民政局?jǐn)y手共建的首個(gè)軍民醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新試點(diǎn)項(xiàng)目，為越秀區(qū)轄內(nèi)符合條件的軍隊(duì)離退休老干部家庭免費(fèi)安裝生命監(jiān)測(cè)儀，通過對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)，從而推動(dòng)健康質(zhì)量管理和突發(fā)情況預(yù)警，有效保障軍隊(duì)離退休老干部的生命健康安全。通過系統(tǒng)開放的頁面，家屬及機(jī)構(gòu)可以低成本、高效率了解到老年人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人健康問題并盡早干預(yù)，減輕了家屬及社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)[12]。這種以信息技術(shù)為依托的互聯(lián)智慧健康管理模式為強(qiáng)化養(yǎng)老資源的整合，攻克養(yǎng)老服務(wù)所面臨的難題提供了極大的便利，不僅能實(shí)現(xiàn)跨時(shí)間、跨空間的監(jiān)測(cè)，也為軍隊(duì)離退休干部的健康質(zhì)量管理、居家安全保障和突發(fā)狀況預(yù)判等服務(wù)提供了支持。

3.2 提高了健康管理的有效性

有效整合社會(huì)資源、創(chuàng)新管理和服務(wù)模式，發(fā)揮政府精準(zhǔn)性兜底幫扶作用，提升了獨(dú)居老年人健康保障。在國(guó)家政策的大力支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)正在不斷推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的改革創(chuàng)新，消除空間上的局限性，為衛(wèi)生資源的利用產(chǎn)生有利的條件[8，13]。生命監(jiān)測(cè)儀通過對(duì)心率、呼吸及睡眠情況的規(guī)律觀察，能在一定程度上協(xié)助早期慢性疾病預(yù)防，同時(shí)對(duì)緊急情況發(fā)出預(yù)警。通過檢測(cè)儀，獨(dú)居老人的家屬能實(shí)時(shí)掌控老年人的身體狀況，并且積極與醫(yī)院軍人門診進(jìn)行對(duì)接，及時(shí)轉(zhuǎn)介病情變化的獨(dú)居老人，讓老人得到主動(dòng)關(guān)心，有效降低了老年人居室死亡無人知曉的概率，從而讓老年人了多一份保障，家屬多了一份安心。

以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為媒介，機(jī)構(gòu)為支撐，利用人工智能打造智慧健康概念模型，通過綜合數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、智能設(shè)備等措施切實(shí)解決當(dāng)下問題。從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭，借助的是互聯(lián)網(wǎng)所具備的信息及時(shí)共享等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)老年人及家屬來說不僅是實(shí)際的安全保障，更是孝老敬老的心靈告慰；對(duì)政府及相關(guān)單位而言，造福民眾獲得民生好口碑樹立政府好形象有實(shí)際幫助；對(duì)于社會(huì)也是一顆加強(qiáng)幸福感獲得感的定心丸。本項(xiàng)目也成為2019年廣州市越秀區(qū)十大民生項(xiàng)目之一，獲得了多家媒體的報(bào)道及宣傳，更多的居民也了解并享受到了這一惠民政策，并給出了很大的肯定與認(rèn)可，提升了社會(huì)影響力。

4 小結(jié)

健康管理是我國(guó)慢病管控的重要手段，也是醫(yī)療預(yù)防保健體系中相對(duì)重要的一環(huán)，利用有限資源提高個(gè)人健康管理積極性，有效地降低患病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療開支，為醫(yī)療健康管理效果最大化提供保障[14-16]。本研究充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)和民政局，打造了以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為媒介，機(jī)構(gòu)為支撐的三位一體式智慧健康管理模式，形成了家庭、干休所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了智慧化與信息化的有機(jī)融合，縮短了醫(yī)院、干休所和家庭間的服務(wù)距離，為軍隊(duì)離退休老干部提供更為連續(xù)、全面且系統(tǒng)的健康管理服務(wù)和軍隊(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)。以智能設(shè)備實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程監(jiān)測(cè)老年人生命體征狀況，可為醫(yī)療預(yù)判和預(yù)見性護(hù)理提供依據(jù)，有助于形成更為整體、合理、優(yōu)質(zhì)的軍隊(duì)健康保障機(jī)制。