肺癌病人圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉丹丹，康 璐，鐘就娣

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 510000

加速康復(fù)外科理論(ERAS)是由Kehlet[1]于1990年開創(chuàng)的一種促進(jìn)外科病人術(shù)后康復(fù)的技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)通過(guò)多種模式的改進(jìn)，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，大大縮短了病人的住院時(shí)長(zhǎng)[2]，2006年黎介壽院士[3]將加速康復(fù)外科理論引入我國(guó)，并在臨床進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)合與探索，獲得了較好的成效。肺癌主要的治療手段是進(jìn)行外科手術(shù)，雖然手術(shù)可以切除腫瘤，但同時(shí)也會(huì)給病人的肺功能造成損害，機(jī)體功能會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如感染、呼吸衰竭等[4]，因此，在肺癌病人圍術(shù)期采取科學(xué)有效的護(hù)理措施具有重要意義。本研究總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺癌病人圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，旨為相關(guān)科室護(hù)理人員提供肺癌病人加速康復(fù)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

本研究的問(wèn)題開發(fā)工具引用約翰-霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐(Johns-Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP)[5]，根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問(wèn)題進(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成此次循證護(hù)理的初始問(wèn)題。①目標(biāo)人群(population，P)：確診肺癌的圍術(shù)期病人。②干預(yù)措施(intervention，I)：加速康復(fù)護(hù)理模式。③實(shí)施者(professional，P)：病區(qū)專業(yè)人員，包括病區(qū)護(hù)士。④結(jié)局(outcomes，O)：促進(jìn)病人術(shù)后快速恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。⑤應(yīng)用場(chǎng)所(setting，S)：包括相關(guān)病房。⑥證據(jù)資源的類型(type of evidence，T)：臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述及類實(shí)驗(yàn)研究。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型[6]，依據(jù)從上到下的原則，進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索BMJ、Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站(ESTS)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)關(guān)于肺癌病人圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理的所有臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述及類實(shí)驗(yàn)研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年5月1日。英文檢索式為：(lung cancer OR lung carcinoma OR lung neoplasm OR lung malignancy)AND (enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery OR ERAS OR per-operative nursing OR intra-operative nursing OR post-operative nursing)AND (perioperat OR perioperative period)。中文檢索詞為：“肺癌”“肺部腫瘤”“加速康復(fù)”“快速康復(fù)”“圍術(shù)期”“護(hù)理”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，圍術(shù)期全身麻醉方式的肺癌病人；②涉及肺癌加速康復(fù)護(hù)理圍術(shù)期的研究，研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述及類實(shí)驗(yàn)研究。發(fā)表語(yǔ)種僅限于中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文、文獻(xiàn)信息不全或文獻(xiàn)重復(fù)的研究或者以上證據(jù)的摘要、C級(jí)質(zhì)量及以下的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指南：采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]對(duì)指南進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)：根據(jù)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR )[8]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。③證據(jù)總結(jié)：追溯提取證據(jù)的原始文獻(xiàn)。④文獻(xiàn)綜述及隊(duì)列研究：采用約翰-霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐手冊(cè)對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[9]對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程及證據(jù)匯總

由2名接受過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立參與完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)，完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如果雙方發(fā)生分歧，則與第3名評(píng)價(jià)員共同商討評(píng)定。有不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，以循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先為原則。應(yīng)用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[10]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，將整合后的最佳證據(jù)劃分為A級(jí)推薦或B級(jí)推薦(強(qiáng)推薦或弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)33篇，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)篩選并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10篇[11-20]：BMJ 1篇，ESTS 1篇，Up To Date 1篇，MedLine 2篇，PubMed 4篇，CNKI 1篇。

2.2 納入研究的基本特征

共納入文獻(xiàn)10篇，包括臨床指南2篇[12-13]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[11，15，17]，證據(jù)總結(jié)2篇[14，20]，文獻(xiàn)綜述2篇[16，18]，隊(duì)列研究1篇[19]，納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 臨床指南

共納入2篇[12-13]臨床指南，文獻(xiàn)分別來(lái)源于Up To Date和ESTS，標(biāo)準(zhǔn)化百分比后指南的范圍和目的、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南適用性、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性以及編輯的獨(dú)立性得分均>60%，指南的牽涉人員、指南的適用性得分>30%予以納入。評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納入3篇[11，15，17]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)來(lái)源于BMJ、MedLine和PubMed，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 證據(jù)總結(jié)

共納入2篇[14，20]證據(jù)總結(jié)，文獻(xiàn)來(lái)源于MedLine和CNKI。

2.3.4 文獻(xiàn)綜述

共納入2篇[16，18]文獻(xiàn)綜述，其文獻(xiàn)來(lái)源于PubMed，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表4。

表4 文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.5 隊(duì)列研究

共納入1篇[19]隊(duì)列研究，其文獻(xiàn)來(lái)源于PubMed，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表5。

表5 隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)匯總

從術(shù)前宣教指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)前管理、肺功能檢查、心理護(hù)理、避免術(shù)中低體溫、麻醉后反應(yīng)、疼痛管理、液體管理、警惕靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生、尿路管理、肺功能康復(fù)鍛煉和早期活動(dòng)13個(gè)方面形成19條肺癌病人圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)。詳見表6。

表6 肺癌病人加速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)對(duì)我國(guó)加速康復(fù)外科護(hù)理的指導(dǎo)意義

本研究采用循證的方法匯總多方面證據(jù)，從術(shù)前宣教指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)前管理、肺功能檢查、心理護(hù)理、避免術(shù)中低體溫、麻醉后反應(yīng)、疼痛管理、液體管理、警惕VTE發(fā)生、尿路管理、肺功能康復(fù)鍛煉和早期活動(dòng)13個(gè)方面提供相對(duì)應(yīng)的護(hù)理路徑方法，以期為循證護(hù)理實(shí)踐提供一些參考。在肺癌病人圍術(shù)期，加速康復(fù)外科護(hù)理無(wú)疑是最佳的恢復(fù)手段，從而減輕病人術(shù)后一系列的應(yīng)激反應(yīng)，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，加速了病人康復(fù)預(yù)期并達(dá)到很好的康復(fù)效果、縮短住院時(shí)長(zhǎng)，并節(jié)省了住院費(fèi)用[21]。加速康復(fù)外科護(hù)理已明確成為一項(xiàng)能夠降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量，并改善外科康復(fù)環(huán)境的措施。本研究證據(jù)總結(jié)得出的推薦肺癌病人進(jìn)行特定呼吸運(yùn)動(dòng)(縮唇呼吸、腹式呼吸)和快步走、呼吸操等方式。因此在實(shí)踐過(guò)程中可考慮開設(shè)特定的肺康復(fù)護(hù)理咨詢?cè)\室，準(zhǔn)確評(píng)估病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力是進(jìn)行加速康復(fù)外科護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)結(jié)合臨床病人的實(shí)際情況加以應(yīng)用，并定期對(duì)應(yīng)用的證據(jù)進(jìn)行效果追蹤，并判斷其應(yīng)用效果。

3.2 證據(jù)在我國(guó)加速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用過(guò)程需改進(jìn)

本研究嚴(yán)格遵循循證過(guò)程，但納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)大部分為外文文獻(xiàn)[11-19]，可能存在選擇偏倚，建議各單位在應(yīng)用最佳證據(jù)的時(shí)候，一定要對(duì)基線進(jìn)行審查，充分考慮本單位應(yīng)用的條件以及病人本人的意愿，對(duì)證據(jù)應(yīng)用的效果應(yīng)定期觀察和評(píng)估，以便制定出適合本單位的證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用方案。因此，在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的過(guò)程中需動(dòng)態(tài)反饋各方面的實(shí)際情況，持續(xù)評(píng)估改進(jìn)，不斷提升加速康復(fù)外科護(hù)理的質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

本研究只納入了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，其他文獻(xiàn)未收錄在內(nèi)，可能會(huì)漏掉一些高質(zhì)量的文獻(xiàn)；納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量均等，但仍有一些B級(jí)文獻(xiàn)，在今后研究中，應(yīng)納入更多高質(zhì)量文獻(xiàn)。未來(lái)可以開展更高質(zhì)量的研究來(lái)豐富證據(jù)內(nèi)容，為臨床路徑提供更深刻、廣泛的參考。

4 小結(jié)

本研究匯總了肺癌病人圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，為臨床問(wèn)題的解決提供了循證依據(jù)，也在某些程度上完善了護(hù)理相關(guān)流程。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，建議根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人的真實(shí)情景，結(jié)合臨床實(shí)際情況，遵循個(gè)體化的原則，不斷更新獲取更高級(jí)別的證據(jù)，以期提高臨床護(hù)理質(zhì)量。