哥斯達(dá)黎加的醫(yī)療之路

阿圖爾·葛文德

公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)合二為一的模式幫助哥斯達(dá)黎加在國(guó)民健康方面取得了顯著進(jìn)步。

| 國(guó)民健康奇跡 |

阿特納斯是位于哥斯達(dá)黎加中央山谷的一個(gè)小鎮(zhèn)。鎮(zhèn)上的墓園排列著幾百座白色墓碑，像麻將牌一樣，整整齊齊。去年4月一個(gè)明朗的午后，出生于1950年的當(dāng)?shù)厝税柾吡_·薩拉斯帶我走過(guò)這片墓地?！拔倚r(shí)候每天都會(huì)看到三四場(chǎng)兒童葬禮?！彼f(shuō)，“這片墓園分為成人區(qū)和兒童區(qū)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)死亡人數(shù)太多了?！?/p>

薩拉斯在附近一座小型農(nóng)場(chǎng)長(zhǎng)大，他說(shuō)：“我是個(gè)農(nóng)民的兒子?！辈輭|就是他的床，廚房里有柴火爐子，家里沒(méi)有下水管道。他家已經(jīng)是鎮(zhèn)上相對(duì)富裕的家庭了。當(dāng)時(shí)這座小鎮(zhèn)人口約為9000。他的父母有一片地，用來(lái)種植咖啡豆、芭蕉樹、芒果樹和橘子樹，家里有三頭奶牛。他的父親還在鎮(zhèn)上主干道旁經(jīng)營(yíng)著一家商鋪，售賣各種主食和當(dāng)?shù)剞r(nóng)產(chǎn)品。由于阿特納斯位于首都圣何塞和港口城市蓬塔雷納斯之間，自然成為了一座驛站，因此薩拉斯家的商店生意很興旺。

墓園沿路曾經(jīng)也有川流不息的人群，但不是生意人——每當(dāng)有人去世，家屬和鄰居就會(huì)在棺材后面排起長(zhǎng)隊(duì)，走過(guò)薩拉斯家門口。他至今仍記得那些送葬的人群：“那時(shí)的哥斯達(dá)黎加是一個(gè)悲哀的國(guó)家，因?yàn)閶雰核劳雎侍貏e高?！?950年，哥斯達(dá)黎加約10%的兒童在1歲前夭折，最常見(jiàn)的死因是痢疾、呼吸道感染和出生并發(fā)癥。少年和青年的死亡率也很高。當(dāng)時(shí)該國(guó)人均壽命是55歲。

一個(gè)國(guó)家的人均壽命往往和國(guó)民收入密切相關(guān)，但哥斯達(dá)黎加是個(gè)例外。那天下午，我在這片墓園一個(gè)比較新的分區(qū)只看到了一座兒童墓碑。該國(guó)在國(guó)民健康方面的進(jìn)步速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于財(cái)富的增加速度，無(wú)論對(duì)于哪個(gè)年齡段都是如此。雖然哥斯達(dá)黎加的人均收入僅為美國(guó)的1/6，人均醫(yī)療成本也遠(yuǎn)低于美國(guó)，但他們的人均壽命已經(jīng)接近81歲。

70歲的薩拉斯身體健朗、精神矍鑠。

研究過(guò)哥斯達(dá)黎加國(guó)情的人士發(fā)現(xiàn)，該國(guó)在健康方面的成功有一個(gè)重要因素：把公共衛(wèi)生——提升全國(guó)人口健康水平的措施——作為醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容。即便在全民醫(yī)療十分完善的國(guó)家，公共衛(wèi)生通常也只是加分項(xiàng)，醫(yī)療開支的大頭仍然用于治療個(gè)體疾病，但在哥斯達(dá)黎加，公共衛(wèi)生幾十年來(lái)一直是國(guó)家的重點(diǎn)工作。

| 多措并舉 |

在薩拉斯成長(zhǎng)的年代，阿特納斯還是個(gè)村莊，主要人口是農(nóng)民和工人。汽車和電話很少見(jiàn)，收音機(jī)算是奢侈品。哥斯達(dá)黎加只有不到一半的家庭能用上自來(lái)水和清潔設(shè)施，因此小兒麻痹癥、寄生蟲、痢疾等疾病高發(fā)，再加上很多孩子吃不飽，由此造成營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩。在兒童夭折率高的國(guó)家，家庭規(guī)模往往很大，每家都有七八個(gè)孩子，哥斯達(dá)黎加也是如此。很多孩子早早輟學(xué)，僅1/4的女童完成了小學(xué)教育。薩拉斯說(shuō)，阿特納斯的大多數(shù)兒童都會(huì)上小學(xué)，但每年也有很多學(xué)生輟學(xué)去干農(nóng)活。

上世紀(jì)五六十年代，和許多發(fā)展中國(guó)家一樣，哥斯達(dá)黎加開始提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并取得了重要進(jìn)步。薩拉斯說(shuō)，在他上幼兒園時(shí)，他家用上了附近市中心供應(yīng)的自來(lái)水，全國(guó)興建戶外水泥廁所，國(guó)家電力部門在各地鋪設(shè)電纜。“我母親興奮得不得了！”他說(shuō)。

薩拉斯上小學(xué)時(shí)，他和同學(xué)們開始接種小兒麻痹癥、白喉和風(fēng)疹的疫苗。“我們吃上了熱飯，”他回憶道，“我至今還記得那種滋味，能吃到湯泡飯真是太幸福了?！彼_拉斯家里有奶牛和商店，因此營(yíng)養(yǎng)相對(duì)充足，他的身高達(dá)到了一米八，但他的同學(xué)們經(jīng)常挨餓。不過(guò)，自從學(xué)校開始提供餐食以后，入學(xué)率大幅提升，“因?yàn)閷W(xué)生有飯吃，所以人們?cè)敢庾尯⒆尤ド蠈W(xué)”。

此外，哥斯達(dá)黎加衛(wèi)生部還為每個(gè)社區(qū)安排了負(fù)責(zé)調(diào)度資源和人手的官員，以預(yù)防傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等問(wèn)題。除了這些面向整個(gè)社區(qū)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還有專門解決個(gè)體健康問(wèn)題的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。不過(guò)，在當(dāng)時(shí)的阿特納斯，這兩種機(jī)構(gòu)都很簡(jiǎn)陋。最近的一家醫(yī)院在阿拉胡埃拉，距離阿特納斯26公里，而且人手短缺?！爱?dāng)時(shí)這段距離很遠(yuǎn)，因?yàn)槁废喈?dāng)難走?！彼_拉斯說(shuō)。

那么，哥斯達(dá)黎加是什么時(shí)候脫穎而出的呢？應(yīng)該是在上世紀(jì)70年代初，該國(guó)實(shí)施了全國(guó)健康計(jì)劃，擴(kuò)大了社保系統(tǒng)覆蓋的醫(yī)療范圍，還推行了農(nóng)村衛(wèi)生計(jì)劃，將城市居民享有的醫(yī)療服務(wù)推廣至全國(guó)。阿特納斯終于建立了一家基層診所，薩拉斯記得，“有兩三名醫(yī)生，五位護(hù)士，還有社工”。1973年，社保部門開始在阿拉胡埃拉的鄉(xiāng)村地區(qū)升級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)。當(dāng)時(shí)，哥斯達(dá)黎加在國(guó)民健康方面的投入與該國(guó)GDP之比高于其他收入水平相當(dāng)?shù)膰?guó)家，甚至高于一些富裕國(guó)家。但最重要的因素還不是投入的資金數(shù)額，而是資金的用途：針對(duì)最容易預(yù)防的死亡和殘疾原因。

| 成效卓越 |

這些措施似乎不過(guò)是常識(shí)，但事實(shí)上，醫(yī)療系統(tǒng)往往很少關(guān)注當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)最主要的健康問(wèn)題。醫(yī)生往往處于被動(dòng)狀態(tài)，等待患者來(lái)到診室，然后問(wèn)患者哪里不舒服，而不是關(guān)心當(dāng)?shù)刈钇惹械慕】敌枨蟛⒓右越鉀Q。

上世紀(jì)70年代，哥斯達(dá)黎加把產(chǎn)婦和兒童死亡率認(rèn)定為對(duì)人均壽命影響最大的因素，并據(jù)此制定了相關(guān)政策：公共衛(wèi)生部門安排孕婦接受產(chǎn)前護(hù)理并在醫(yī)院分娩，同時(shí)確保醫(yī)護(hù)人員能夠預(yù)防和解決最常見(jiàn)的危險(xiǎn)情況，比如大出血、新生兒呼吸衰竭、敗血癥等;營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃幫助緩解了食物短缺和新生兒體重不足的問(wèn)題;公共衛(wèi)生措施和疫苗接種降低了霍亂、白喉等傳染性疾病的發(fā)病率;各地基層診所為患病兒童提供了更好的治療。診所還在當(dāng)?shù)胤职l(fā)避孕用品，上世紀(jì)90年代，哥斯達(dá)黎加平均每個(gè)家庭的孩子數(shù)量已降至三個(gè)。

這些措施很快取得了顯著成效。1970年，哥斯達(dá)黎加有7%的兒童在1歲前夭折;到了1980年，這一比例已降至2%。在這十年間，產(chǎn)婦死亡率下降了80%。該國(guó)總體人均壽命位居拉美之首，且呈上升趨勢(shì)，并在1985年與美國(guó)相當(dāng)。這引起了人口學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家的興趣。只有極少數(shù)國(guó)家的實(shí)踐證明，財(cái)富不是健康的必要條件，而哥斯達(dá)黎加是其中表現(xiàn)最出色的國(guó)家。

有人對(duì)此表示質(zhì)疑。1970年前，哥斯達(dá)黎加遭遇過(guò)無(wú)數(shù)次經(jīng)濟(jì)危機(jī)，而1970年至1980年間經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，或許這才是該國(guó)在健康領(lǐng)域取得進(jìn)步的原因;又或許，應(yīng)當(dāng)歸功于該國(guó)在教育領(lǐng)域的大力投資，因?yàn)榕瓿尚W(xué)學(xué)業(yè)的比例從1960年的1/4提高到了1980年的2/3。一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，上述因素的確對(duì)兒童存活率有所影響，但80%的進(jìn)步仍然得益于衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。在公共衛(wèi)生體系最完善的地區(qū)，嬰兒死亡率降幅最大。

不過(guò)，哥斯達(dá)黎加的進(jìn)步能否得到保持？公共衛(wèi)生措施或許能降低兒童和青少年的死亡率，但許多人認(rèn)為，中年以后的健康問(wèn)題又是另一回事。老齡化社會(huì)的健康策略往往會(huì)發(fā)生改變，重心從公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療轉(zhuǎn)向醫(yī)院和?？谱o(hù)理，但哥斯達(dá)黎加依然堅(jiān)守著原有路徑。

| 醫(yī)療系統(tǒng)改革 |

薩拉斯從小就是個(gè)精力充沛、志向遠(yuǎn)大的孩子。讀中學(xué)的時(shí)候，他聽(tīng)到父親的兩位醫(yī)生朋友講述在二戰(zhàn)期間救死扶傷的故事，深受啟迪，決定以后也要當(dāng)一名醫(yī)生。他是高中班級(jí)里為數(shù)不多考上大學(xué)的學(xué)生，也是家族里第一個(gè)大學(xué)生。被哥斯達(dá)黎加大學(xué)錄取時(shí)，他暢想著學(xué)成歸來(lái)，回到阿特納斯行醫(yī)。但在本科期間，他遇到了來(lái)自全國(guó)各地的人，意識(shí)到醫(yī)療短缺的問(wèn)題不只存在于自己的家鄉(xiāng)。

1977年，在完成醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)后，薩拉斯接受政府資助，前往尼科亞半島從事為期一年的社會(huì)服務(wù)。如今的尼科亞半島是以海灘美景和長(zhǎng)壽老人聞名的旅游勝地，但當(dāng)年只是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)稀缺的偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)。

薩拉斯負(fù)責(zé)在當(dāng)?shù)爻闪⒁粋€(gè)新的公共衛(wèi)生移動(dòng)站，這是哥斯達(dá)黎加推行的農(nóng)村衛(wèi)生計(jì)劃的措施之一。在醫(yī)院，往往是患者來(lái)找醫(yī)生;但在公共衛(wèi)生站，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)前去尋訪患者。薩拉斯及其團(tuán)隊(duì)沿海挨個(gè)走訪村莊。他們不僅給患者治病，還開展家庭調(diào)查，了解整個(gè)社區(qū)的健康狀況。他發(fā)現(xiàn)年輕女性重度貧血高發(fā)，當(dāng)?shù)鼐用裆钣盟獾郊纳x污染，呼吸道感染疾病普遍。得益于醫(yī)療改革，薩拉斯能夠針對(duì)這些問(wèn)題采取措施。他的團(tuán)隊(duì)給當(dāng)?shù)孛癖姺职l(fā)鐵劑、維生素以及抗寄生蟲藥和抗生素等基本藥品，建立清潔飲水站，治療瘧疾等傳染病。在治療過(guò)的患者身上，薩拉斯看到了醫(yī)療改革的益處。

醫(yī)生往往處于被動(dòng)狀態(tài)，等待患者來(lái)到診室，然后問(wèn)患者哪里不舒服，而不是關(guān)心當(dāng)?shù)刈钇惹械慕】敌枨蟛⒓右越鉀Q。

多年以后，薩拉斯成為了圣何塞一家大型醫(yī)院的院長(zhǎng)，并在哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院獲得了碩士學(xué)位。1990年，他終于有了實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想的機(jī)會(huì)。他被任命為哥斯達(dá)黎加社保局的政策發(fā)展負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)手下50名員工著手打造把公共衛(wèi)生和個(gè)體健康合二為一的全民醫(yī)療系統(tǒng)。

這個(gè)系統(tǒng)按照三大原則建立：首先，它把衛(wèi)生部提供的公共衛(wèi)生服務(wù)與社保局管理的醫(yī)院診所相結(jié)合，讓公共衛(wèi)生官員有權(quán)為整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)制定目標(biāo);其二，社保局整合大量醫(yī)療記錄，把各個(gè)家庭的健康狀況數(shù)據(jù)錄入醫(yī)療系統(tǒng)，據(jù)此制定國(guó)家重點(diǎn)事項(xiàng)和目標(biāo)并追蹤進(jìn)度;其三，哥斯達(dá)黎加每位國(guó)民都可享有當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療隊(duì)的服務(wù)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)配備一名醫(yī)生、一名護(hù)士和一名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，服務(wù)范圍約為四五千人。社區(qū)衛(wèi)生工作人員每年走訪責(zé)任區(qū)內(nèi)每個(gè)家庭至少一次，采集居民的健康需求，解決最迫切的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

1998年，哥斯達(dá)黎加的基層醫(yī)療隊(duì)已覆蓋全國(guó)一半人口。2006年，基層醫(yī)療隊(duì)幾乎遍布全國(guó)。用于支付住院和看病費(fèi)用的全民醫(yī)保尚需時(shí)日，但由1000多支醫(yī)療隊(duì)組成，重在預(yù)防疾病和提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平的全民基層醫(yī)療已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。

| 醫(yī)療隊(duì)制度 |

如今，薩拉斯和他的夫人生活在圣何塞，他仍然在為政府、政界人士和廣大民眾提供醫(yī)療方面的建議。他今年70歲，蓄著灰白短發(fā)和整齊的胡子，穿著運(yùn)動(dòng)鞋和卡其褲，戴著蘋果手表。2021年春天，在我請(qǐng)求他陪同我走訪阿特納斯時(shí)，哥斯達(dá)黎加的新冠疫情基本得到了控制，但在更具傳染性的變種出現(xiàn)后，重癥監(jiān)護(hù)室人滿為患。

在一個(gè)晴朗的早晨，我們走到鎮(zhèn)上，穿過(guò)棕櫚樹公園和西班牙式教堂，來(lái)到阿特納斯中心診所，這是一片米白色的低矮而通透的建筑。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生工作人員萊奧納多·赫雷拉正準(zhǔn)備出門走訪。診所旁一片露天車庫(kù)里坐著幾排老人，他們剛接種完新冠疫苗，在這里留觀。人口約3萬(wàn)的阿特納斯現(xiàn)在有7支人手和設(shè)備充足的醫(yī)療隊(duì)。

在阿特納斯中心診所，我們見(jiàn)到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管卡羅莉娜·阿瑪多爾。她50來(lái)歲，一頭褐色長(zhǎng)發(fā)，氣質(zhì)嫻雅。她負(fù)責(zé)管理阿特納斯的七支醫(yī)療隊(duì)。和薩拉斯一樣，阿瑪多爾也在中學(xué)時(shí)就立志成為醫(yī)生，本科畢業(yè)后在一個(gè)偏遠(yuǎn)的社區(qū)工作了一年。那時(shí)醫(yī)療隊(duì)制度剛剛實(shí)行，阿瑪多爾在那一年里幫助一個(gè)小漁村搭建基層醫(yī)療服務(wù)，很多基本醫(yī)療用品需要用船運(yùn)輸。

阿瑪多爾在阿特納斯工作了17年。她說(shuō)，工作中最難的部分是人力資源，“在人們眼里，醫(yī)療主管既是一個(gè)集父母、顧問(wèn)、朋友等角色于一身的人，又能為他們提供一切需要的物品。此外，我還是他們的心理醫(yī)生?！?/p>

阿瑪多爾希望醫(yī)療隊(duì)的所有成員認(rèn)識(shí)到，他們的工作重點(diǎn)是“與整個(gè)社區(qū)的關(guān)系，而不僅是個(gè)體的醫(yī)患關(guān)系”，她說(shuō)這才是醫(yī)療隊(duì)制度的基石。每個(gè)居民在人生中的每個(gè)階段都能獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)：兒童從小定期接受兒科檢查，孕婦接受產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查，所有成人接受從缺鐵到艾滋病的免費(fèi)防治。如果居民在約定好的檢查時(shí)間沒(méi)有出現(xiàn)，阿瑪多爾就會(huì)要求醫(yī)療隊(duì)走訪調(diào)查并解決問(wèn)題。

薩拉斯欣慰地笑了。他在30年前為醫(yī)療隊(duì)制度所付出的一切在他的家鄉(xiāng)結(jié)出了果實(shí)。以阿瑪多爾為代表的新一代醫(yī)護(hù)人員踐行了他的觀點(diǎn)——個(gè)體健康和公共衛(wèi)生不可分割。

哥斯達(dá)黎加的醫(yī)療體系并非完美無(wú)缺：專業(yè)人員——尤其是醫(yī)療專家——存在缺口;在二級(jí)護(hù)理方面，患者常常需要等待好幾個(gè)月才能拿到醫(yī)學(xué)影像或者接受手術(shù)。經(jīng)濟(jì)較為寬裕的居民通常額外購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，用于補(bǔ)充政府提供的醫(yī)療服務(wù)。但醫(yī)療隊(duì)制度的地位不可撼動(dòng)，患者能實(shí)實(shí)在在地感受到它的作用。

| 時(shí)代的縮影 |

回顧這個(gè)他幫助搭建起來(lái)的醫(yī)療系統(tǒng)，薩拉斯說(shuō)：“我們可以帶來(lái)改變，可以召集一群有想法、有遠(yuǎn)見(jiàn)的人，可以提出一個(gè)想法并看到后人將它實(shí)現(xiàn)?！?/p>

或許，公共衛(wèi)生系統(tǒng)可以拯救人們對(duì)公共機(jī)構(gòu)的不信任感，但薩拉斯知道，信任是需要爭(zhēng)取的。他還記得多年前，政府要求雇主為員工繳納社保時(shí)，他的祖母感到十分焦慮，“因?yàn)檫@是她第一次要為家里的工人交錢，她說(shuō)‘咖啡豆收成不錯(cuò)，但還沒(méi)好到要給工人交社保的程度?！泵恳淮紊鐣?huì)進(jìn)步都是奮力爭(zhēng)取的結(jié)果。

回到文章開頭，在我和薩拉斯走過(guò)阿特納斯墓園時(shí)，我們?cè)谒胰说哪贡巴Ｏ铝四_步，這是園區(qū)最古老的一片墓地。這里安息著他的曾祖父（逝于1894年，享年45歲）和曾祖母（逝于1925年，享年65歲）。他的祖父走得也很早，逝于1931年，享年46歲。對(duì)于這個(gè)家族的成員來(lái)說(shuō)，死亡似乎是一件隨機(jī)的事情。薩拉斯的祖母活到了97歲，但她有兩個(gè)孩子在嬰兒時(shí)期就夭折了，其中一個(gè)只活了16個(gè)月，死于一場(chǎng)呼吸道疾病，薩拉斯懷疑是百日咳，另外一個(gè)孩子活了24個(gè)月，死于痢疾。1986年，薩拉斯的父親因結(jié)腸癌去世，享年74歲。2001年，薩拉斯的母親心臟病發(fā)作，也在74歲走完了一生。他們也葬于這片墓地。

我注意到，他母親的名字不在墓碑上，便問(wèn)他是為什么。他說(shuō)：“我沒(méi)寫上我母親的名字和逝世日期，因?yàn)槲蚁氲纫院蟀盐覀兊拿趾腿掌谝黄饘懮先??！彼_拉斯如今70歲，他覺(jué)得自己可能很快就要和母親團(tuán)聚了。

不過(guò)，得益于他親手幫助建造的衛(wèi)生體系，他這個(gè)年紀(jì)的哥斯達(dá)黎加人基本上還能再活16年。薩拉斯身體健朗，沒(méi)有大礙。但他還是希望逝世之后能安葬在家族墓區(qū)，他說(shuō)：“因?yàn)槲业募胰硕荚谀抢铮覀儠?huì)召開盛大的聚會(huì)?！?/p>

[編譯自美國(guó)《紐約客》]

編輯：要媛