生死之間

喬丹·基斯

| 生死協(xié)定 |

最初的“上帝委員會(huì)”成員有七位：外科醫(yī)生、部長(zhǎng)、銀行家、勞工領(lǐng)袖、家庭主婦、公務(wù)員和律師。他們于1961年夏季在西雅圖召開(kāi)會(huì)議。起因是華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)教授發(fā)明了全新的透析方法，足以讓腎病患者無(wú)限期地進(jìn)行血液過(guò)濾。醫(yī)院需要十人參與透析研究計(jì)劃，但當(dāng)時(shí)大約有10萬(wàn)美國(guó)人飽受腎病之苦。那么，誰(shuí)才能成為獲救的幸運(yùn)兒？

正如《生活》雜志所報(bào)道的，委員會(huì)的工作就是：“在沒(méi)有任何道德倫理準(zhǔn)則的約束下，但憑自己的良心作出選擇。”成員通過(guò)各方面考量，最終在17名候選人中選出10人存活，而其他病人只能面對(duì)死亡的結(jié)局。

這一事件看起來(lái)仿佛是一則寓言故事而非真實(shí)發(fā)生的科學(xué)史。然而，“上帝委員會(huì)”的故事在當(dāng)下重演。醫(yī)院里擠滿(mǎn)了呼吸衰竭的新冠患者，而呼吸機(jī)遠(yuǎn)不夠用。意大利北部的醫(yī)療報(bào)告描繪了殘酷的未來(lái)——焦慮的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不得不權(quán)衡患者的生死。一篇又一篇文章討論了這一可怕的議題：如果醫(yī)院的呼吸機(jī)用完，那有限的設(shè)備該基于怎樣的原則進(jìn)行分配？

“應(yīng)該先救誰(shuí)？”《紐約時(shí)報(bào)》記者以此為題，指出“早在新冠暴發(fā)引起醫(yī)療資源危機(jī)之前，就已經(jīng)有了‘生死協(xié)定”。協(xié)定確實(shí)存在，它由倫理學(xué)家、醫(yī)生、律師、神職人員、哲學(xué)家、社區(qū)活動(dòng)家和政治科學(xué)家組成的委員會(huì)編訂。在紐約州，生命與法律特別工作組以1918年大流感為模型制定了呼吸機(jī)分配指南。這份指南便是“危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)”，抑或說(shuō)是“生死協(xié)定”的一部分。協(xié)定用以確保面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，各個(gè)機(jī)構(gòu)之間能夠協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。

| 嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí) |

2020年3月，委員會(huì)會(huì)見(jiàn)了紐約州衛(wèi)生專(zhuān)員，就新冠疫情特別處理協(xié)定進(jìn)行商討。遺憾的是，委員會(huì)的關(guān)鍵建議沒(méi)有被采納，紐約州沒(méi)有發(fā)布任何危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)。本應(yīng)由政府負(fù)責(zé)的擔(dān)子就這樣轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院工作人員的身上——臨床倫理學(xué)家、醫(yī)生、護(hù)士和行政人員不得不自行解決資源分配問(wèn)題。

生物倫理領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物之一約瑟夫·J·芬斯及其團(tuán)隊(duì)每周無(wú)休全天候待命，只為在新冠疫情暴發(fā)初期為醫(yī)護(hù)人員提供支持。芬斯是一位教養(yǎng)極好的和藹六旬老人，在特別工作組任職。該工作組早在2015年就為紐約州制定了呼吸機(jī)分配指南。

然而，現(xiàn)實(shí)的棘手程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了預(yù)想。新冠感染人數(shù)激增的短短兩個(gè)月里，芬斯及其團(tuán)隊(duì)夜以繼日地工作，完成了2500次倫理咨詢(xún)，解決了一系列他們從未遇過(guò)的可怕難題。芬斯將重癥患者涌入醫(yī)院的情形比作重大飛機(jī)事故后的救援場(chǎng)景，只是這樣大規(guī)模的傷患人潮沒(méi)個(gè)盡頭而已。

急診科醫(yī)生請(qǐng)求芬斯準(zhǔn)許他們?cè)谂袛嘈姆螐?fù)蘇術(shù)無(wú)效的情況下，停止對(duì)患者施行心肺復(fù)蘇。他們希望能夠?qū)⒘α坑迷诖婊盥矢叩幕颊呱砩?，并盡量避免心肺復(fù)蘇術(shù)可能導(dǎo)致的病毒傳播。但1987年以來(lái)，紐約州法律規(guī)定，除非患者拒絕，不然醫(yī)生必須進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

理論上，醫(yī)院可以提出在突發(fā)危機(jī)下醫(yī)生暫時(shí)不履行法律義務(wù)的要求。因此，芬斯的團(tuán)隊(duì)很快撰寫(xiě)出了12個(gè)不同版本的分診協(xié)定，希望能夠?qū)?yīng)到紐約州衛(wèi)生部未來(lái)可能提出的任何倫理指南——但指南始終沒(méi)有出臺(tái)?！斑@是對(duì)醫(yī)學(xué)倫理和分配正義的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要救治的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備所能承受的。”芬斯說(shuō)。

醫(yī)院還面臨著其他緊迫的麻煩。醫(yī)生需要確認(rèn)：當(dāng)新冠患者不顧醫(yī)囑想要出院，居家期間無(wú)法與他人隔離時(shí)該怎么辦？我們可以駁回他們的申請(qǐng)嗎？如果人們拒絕隔離，能否使用束縛器械？隨著疫情加劇，全美的醫(yī)療系統(tǒng)都面臨著類(lèi)似的窘境。

芬斯猶記得一個(gè)緊急咨詢(xún)。一位急診科醫(yī)生迫切想知道，在三名需要立刻使用呼吸機(jī)的病人中如何取舍。此間未了，15分鐘后又加了兩名。急診室有足夠的呼吸機(jī)，卻只有兩個(gè)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)具備使用資格。

新冠病毒會(huì)引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，這導(dǎo)致肺部硬化、充血水腫，使人窒息。呼吸機(jī)可以將純氧強(qiáng)壓入肺部以克服硬化趨勢(shì)。但呼吸機(jī)的操作十分復(fù)雜，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。肺內(nèi)液體和分泌物飛濺在空氣中會(huì)讓同室所有人面臨感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄ǔＰ枰?zhèn)靜甚至全身麻醉才能插入呼吸機(jī)。

“五個(gè)重癥患者，兩個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，時(shí)間緊急，我該怎么辦？”電話那頭的醫(yī)生迫切需要一個(gè)答案。

| 追根溯源 |

生物倫理學(xué)正是出于對(duì)醫(yī)生權(quán)力的擔(dān)憂而發(fā)展出來(lái)的領(lǐng)域。直到20世紀(jì)，人們普遍相信醫(yī)生是可信賴(lài)的道德實(shí)踐者，醫(yī)生的力量也受醫(yī)療技術(shù)所限。但20世紀(jì)以來(lái)，科技的飛速進(jìn)步賜予了醫(yī)生和科學(xué)家令人敬畏的力量。他們可以在實(shí)驗(yàn)室培育人類(lèi)生命、操控基因，又可以在腦死亡后延續(xù)生命。戰(zhàn)爭(zhēng)期間的反人道醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)更是令人膽寒。

在醫(yī)學(xué)力量膨脹的同時(shí)，公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的信任度也在急劇下跌。這是對(duì)“希波克拉底誓言”的挑戰(zhàn)。上世紀(jì)70年代，生物倫理學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，倫理學(xué)家為醫(yī)生和科研人員提供道德上的建議，并審查其權(quán)力。

現(xiàn)今，生物倫理學(xué)關(guān)切引起廣泛爭(zhēng)議的醫(yī)療道德問(wèn)題：基因工程、人工智能、器官捐贈(zèng)、安樂(lè)死、代孕、數(shù)據(jù)隱私、生育權(quán)利、殘疾研究等等。生物倫理學(xué)家的主要工作是解決“我該怎么做”的疑惑：醫(yī)藥公司詢(xún)問(wèn)兒童藥物臨床試驗(yàn)的最佳方案，州政府想知道強(qiáng)制公民佩戴口罩是否可行，聯(lián)邦政府是否可以放寬政策以加快疫苗試驗(yàn)進(jìn)度……生物倫理學(xué)家不是決策方，而是幫助決策者羅列選項(xiàng)、闡明利弊，并注意任何可能出現(xiàn)的道德缺陷。

生物倫理學(xué)不存在單一的價(jià)值觀和方法論。不同的方案展現(xiàn)出不同的哲學(xué)思想對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的思考。一位傾向于義務(wù)論的倫理學(xué)家認(rèn)為應(yīng)該遵循道德倫理來(lái)判斷行為，一個(gè)后果主義者會(huì)更看重決策的影響而非動(dòng)機(jī)，實(shí)用主義者則堅(jiān)持任何道德只能通過(guò)其實(shí)際應(yīng)用來(lái)判斷……特別是關(guān)乎生死時(shí)，生物倫理學(xué)家激烈地爭(zhēng)辯著正道——不僅是道路本身，還有其思想基礎(chǔ)。

“現(xiàn)實(shí)是，這些決策確實(shí)存在爭(zhēng)議，”科羅拉多大學(xué)生物倫理和人文中心主任馬修·懷尼亞說(shuō)，“有好幾條路，它們都有道德上的依據(jù)，但并非所有人都會(huì)買(mǎi)賬?！?/p>

懷尼亞自稱(chēng)為“具有一定義務(wù)論傾向的實(shí)用主義者”。20年來(lái)，他一直致力于探討公共衛(wèi)生緊急狀況下的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。他說(shuō)，當(dāng)災(zāi)難降臨時(shí)高呼“去挽救盡可能多的生命”聽(tīng)起來(lái)很合理，但很容易陷入“優(yōu)先供給存活率高者”的情況。在新冠疫情這樣的危機(jī)中，暴露出的道德缺陷是很明顯的。只重視生存幾率會(huì)加劇不公，有色人種、窮苦之人、老年人和殘疾人的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他人群。懷尼亞認(rèn)為，“正義固然重要，但在危機(jī)中，公平也很重要。人命不是漂亮的數(shù)據(jù)。”

前特別工作組執(zhí)行主任蒂亞·鮑威爾表示，發(fā)布指導(dǎo)方針的初衷是希望平衡醫(yī)療的“質(zhì)”與“量”。他們希望紐約州公民的命運(yùn)不再被一所醫(yī)院或單支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所左右。她嘆了口氣：“沒(méi)人想在疲憊不堪或箭在弦上時(shí)作出關(guān)鍵決策。”

但這恰恰是疫情暴發(fā)時(shí)在美國(guó)發(fā)生的事。病毒肆虐的同時(shí)，危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)大部分州遲遲未出臺(tái)?！皻埧岬默F(xiàn)實(shí)教會(huì)我們，無(wú)論草案做得多漂亮，政府都不愿意實(shí)際推行下去?！睉涯醽喺f(shuō)，“為什么會(huì)這樣？因?yàn)槌雠_(tái)標(biāo)準(zhǔn)意味著承認(rèn)我們無(wú)法提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

“我理解，”懷尼亞繼續(xù)說(shuō)，“沒(méi)人愿意背鍋，這會(huì)毀了他們的政治前途，對(duì)吧？一層層往下推諉，直到最后那個(gè)不得不站出來(lái)。這就是為什么生死抉擇落到了一個(gè)個(gè)焦慮又無(wú)奈的醫(yī)生頭上?！?/p>

通常，如果有五名患者緊急程度大致相同，他們將按照到達(dá)急診室的順序接受治療。如果抵達(dá)時(shí)間大致相同，則按病情緩急順序接受治療。但這通打給芬斯的緊急來(lái)電呈現(xiàn)出一個(gè)罕見(jiàn)的困局：五名危重患者，同時(shí)抵達(dá)，同樣緊急。

芬斯說(shuō)，順序決定將基于“誰(shuí)最有可能幸存下來(lái)”。根據(jù)懷尼亞提到的處理標(biāo)準(zhǔn)修正版，芬斯的一位同僚建議醫(yī)生使用“序貫器官衰竭評(píng)估”考慮五名患者的優(yōu)先級(jí)。該評(píng)估可以預(yù)測(cè)短期生存率。但倫理學(xué)家還是提醒醫(yī)生，評(píng)估過(guò)程要警惕任何隱含偏見(jiàn)，畢竟這不是分配，而是順序排列。

芬斯說(shuō)，在這種情況下，無(wú)論怎么選都很糟，但你又必須作出決定。這種生死抉擇會(huì)給臨床醫(yī)生留下道德創(chuàng)傷。倫理學(xué)家要撫平醫(yī)務(wù)工作者的傷口，向其確認(rèn)，他們已經(jīng)盡力而為。“道德解釋對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是良藥，因?yàn)樗麄儽仨毣仡^再去作下一個(gè)抉擇?！痹谝淮未螞Q策中，倫理學(xué)家?guī)椭t(yī)生擺脫了最壞的結(jié)局，五位患者最后都用上了呼吸機(jī)。

| 英雄制造 |

鮑威爾負(fù)責(zé)處理的醫(yī)院系統(tǒng)和芬斯截然不同。布朗克斯區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為感染率最高的群體提供服務(wù)。由于擔(dān)心資源耗盡，醫(yī)院將其他科醫(yī)生征入重癥監(jiān)護(hù)室，將會(huì)議室改為重癥病房，在室外搭設(shè)帳篷對(duì)患者進(jìn)行分診。醫(yī)務(wù)人員盡可能重復(fù)使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備。

鮑威爾說(shuō)，情況很?chē)?yán)峻，這不僅因?yàn)榇罅坎』妓廊ィt(yī)務(wù)人員暴露在危險(xiǎn)中，更因?yàn)獒t(yī)生面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。過(guò)去聞所未聞的不確定性和大規(guī)模的道德創(chuàng)傷影響了醫(yī)生的臨床決策。突然間，心肺復(fù)蘇術(shù)成了折磨人的道德問(wèn)題。胸外按壓會(huì)使病毒濺散到空氣中，增加醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。原本毫不猶豫承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員很快意識(shí)到，在大多數(shù)病例中，心肺復(fù)蘇術(shù)毫無(wú)用處，患者最后還是死了。

醫(yī)務(wù)人員身心俱疲，心肺復(fù)蘇本身就會(huì)使他們有更高概率接觸病毒，也更有可能把病毒帶給家人。高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)和極大的精神壓力卻換不回病人的生命。肺功能衰竭引發(fā)的心臟驟停根本無(wú)法通過(guò)重新喚醒心臟來(lái)解決。死亡數(shù)據(jù)表明，接受心肺復(fù)蘇術(shù)的新冠患者中只有不足3%存活。與此同時(shí)，有許多醫(yī)務(wù)工作者因此感染病毒甚至面臨死亡危險(xiǎn)。

他們終年如一日地救死扶傷，卻被指責(zé)沒(méi)有盡力。

人們開(kāi)始考慮心肺復(fù)蘇術(shù)是否存在道德問(wèn)題。鮑威爾在《美國(guó)生物倫理學(xué)雜志》上寫(xiě)道：“給實(shí)施者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不給患者帶來(lái)益處是不合理的。倘若患者意識(shí)尚存，其還存在經(jīng)歷死亡痛苦的可能。”芬斯也在思考這個(gè)問(wèn)題，他認(rèn)識(shí)到醫(yī)生單方面“停止心肺復(fù)蘇”有道德層面的正當(dāng)性，但同時(shí)也剝奪了患者和家屬作出決定的權(quán)利。

與病患家屬就停止治療進(jìn)行談話也是個(gè)摧心剖肝的過(guò)程。為了避免傳染，親屬無(wú)法探視患者，他們憂心忡忡卻無(wú)能為力，完全不知道病房里面發(fā)生了什么。鮑威爾認(rèn)為，在這種情況下，親屬難以接受患者病危的事實(shí)，將生死抉擇交給這些受傷害的家庭也是不道德的。

鮑威爾說(shuō)：“紐約州未能發(fā)布危機(jī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，這給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)，并給病?；颊呒捌浼覍賻?lái)額外痛苦。政府失職讓悲劇更加悲慘。公眾會(huì)認(rèn)為醫(yī)院拒絕救治病人，這樣的不信任讓醫(yī)生心碎。他們終年如一日地救死扶傷，卻被指責(zé)沒(méi)有盡力。但他們真的盡力了?！?/p>

醫(yī)院工作人員付出了巨大的努力，他們每天面臨心靈的拷問(wèn)，指責(zé)自己為什么沒(méi)能做更多。他們像家人一樣照顧垂死的病患，打破醫(yī)患之間的情感壁壘，竭力為臨終患者提供某種程度的人際關(guān)系。蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心的一位年輕護(hù)士回憶他們所經(jīng)歷的首次新冠死亡事件，“這家人一直說(shuō)，他們會(huì)孤獨(dú)地死去。我們告訴他們：‘不。我們所有人坐在病房前，等著你們拔下管子自己走?！弊o(hù)士抹著眼淚笑說(shuō)：“我們一起祈禱，一起告別。我們告訴他們，他們不是孤獨(dú)死去的，我們和他們一起死了?！?/p>

像照顧家人般對(duì)待病人，又必須在緊要關(guān)頭對(duì)病人進(jìn)行生死取舍——醫(yī)務(wù)人員所承受的道德和情感負(fù)擔(dān)實(shí)在太重。在目睹了如此多生離死別后，世界各地均有不少醫(yī)務(wù)人員選擇自殺。研究表明，一線人員心理創(chuàng)傷比例奇高，許多人以心身耗竭為由離職或者提前退休。

在芬斯看來(lái)，由醫(yī)生代替政府出臺(tái)的協(xié)定來(lái)承擔(dān)醫(yī)療決策的道德壓力，是一場(chǎng)失敗和悲劇。每每有人跑到醫(yī)院外給醫(yī)務(wù)人員鼓掌歡呼時(shí)，他都不愿意去面對(duì)。“掌聲是令人羞愧的，我們沒(méi)有人覺(jué)得這是我們配得的。民眾需要相信我們是超級(jí)英雄，因?yàn)橹挥谐?jí)英雄可以承擔(dān)不成比例的責(zé)任。”芬斯搖搖頭，“我們被社會(huì)綁架著做得更多，針對(duì)疫情的‘英雄主義解決方案是把一切壓在醫(yī)務(wù)工作人員這根細(xì)細(xì)的蘆葦身上。”

[編譯自美國(guó)《大西洋月刊》]

編輯：要媛