建立長期照護保險制度體系的創(chuàng)新和實踐

成都市第十三次黨代會提出，要“健全社會保障體系，統(tǒng)籌社會保險、社會救助和社會福利制度，提高城鄉(xiāng)居民社會保險保障水平”。對此，成都市抓住長期照護保險全國試點的契機，以時不我待的精神，發(fā)揮全省首位城市帶頭引領輻射示范帶動作用，著力補齊民生短板，努力提高民生福祉。

為有效應對人口老齡化，妥善解決長期失能人員，尤其是失能老人的生活照料等問題，提高其生活和生命質量、維護其生命尊嚴和權利，成都市按照人社部長期護理保險試點工作要求，出臺了《成都市長期照護保險試點方案》和《成都市長期照護保險實施細則》，于今年7月1日全面推開試點工作，標志著成都市社會保險向“人有普保、病有適醫(yī)、老有頤養(yǎng)”目標又邁進了一大步。

構建長期照護保險制度全新模式

成都市長期照護保險是獨立于“五險”的第六種社會保險。按照廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的設計原則，以及整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善的工作思路，形成了長期照護保險的“成都模式”。

在參保范圍上，首先將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員納入參保范圍，逐步擴大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

在籌資方式上，長期照護保險基金與基本醫(yī)療保險基金合并征收，通過個人和單位繳費、財政補助以及社會捐助等方式籌資。試點階段，通過劃轉城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶、財政補助等方式籌資，單位和個人不再另行繳費。

在籌資標準上，單位繳費部分以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按0.2%的費率從統(tǒng)籌基金中按月劃撥，未退休人員個人繳費部分以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按不同費率從個人賬戶中按月劃撥：40歲（含）以下費率為0.1%；40歲以上至達到法定退休年齡并辦理基本醫(yī)療保險退休不繳費手續(xù)前，費率為0.2%，退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為繳費基數(shù)，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中按月劃撥，財政補貼按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中退休人員參保人數(shù)進行補助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為繳費基數(shù)，按每人每月0.1%的費率，按年度進行補助。

確定條件可控的支付標準

在支付條件上，參保人員因年老、疾病、傷殘等導致長期失能，生活不能自理、需要長期照護，并經認定和評定失能等級的重度失能人員；參保人員已連續(xù)參保繳費2年（含）以上并累計繳費滿15年。申請待遇時未繳足15年的，可按標準一次性補足繳費年限后享受相關待遇。

在支付范圍上，長期失能人員按照失能等級對應的照護內容，接受照護服務機構提供的清潔照料、飲食照料、排泄照料等基本照護服務，所發(fā)生的與基本照護服務相關的服務費、耗材費、設備使用費等費用，按標準納入長期照護保險基金支付。

在支付標準上，長期照護保險基金支付范圍的照護費用不設起付標準，由長期照護保險基金按標準進行定額支付。在機構進行長期照護的，其定額支付標準按照失能等級對應照護費用的70%進行確定，在居家進行長期照護的，其定額支付標準按照失能等級對應照護費用的75%進行確定，長期照護保險參保繳費年限累計達到15年后，累計繳費時間每增加2年，支付標準提高1%。長期照護保險基金支付比例累計不超過100%。長期照護保險制度啟動前，參加成都市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限視作長期照護保險繳費年限，同時根據參保和失能情況變化實時調整長期照護保險待遇。

在失能評定等級上，分為重度失能、中度失能和輕度失能。其中重度失能分為重度一級、重度二級與重度三級3個等級，分別對應照護三級、二級、一級3個照護等級。協(xié)議照護服務機構提供機構服務的支付標準分別為：照護一級1676元/月/人、照護二級1341元/月/人、照護三級1005元/月/人；協(xié)議照護服務機構提供居家服務和個體服務人員提供居家照護服務的支付標準分別為照護一級1796元/月/人、照護二級1437元/月/人、照護三級1077元/月/人。

在照護項目上，將生活照料、護理照護、風險防范、功能維護四大類31項保障長期重度失能人員的基本生活照料和與基本生活照料相關的日常護理項目納入報銷范圍。參保人員除了基本固定項目外，還可以根據自身失能等級和失能狀況選擇服務項目菜單內提供的其他項目。

創(chuàng)新長期照護保險經辦管理模式

為保證長期照護保險政策的順利落地和試點工作順利開展，成都市在經辦管理模式上進行了積極的探索與創(chuàng)新。

制定規(guī)范的失能評定標準。委托四川大學華西醫(yī)院等醫(yī)療機構專家團隊，在借鑒和參考發(fā)達國家及中國臺灣、香港等地區(qū)評估標準的基礎上，結合成都本地實際，基于ICF理論框架創(chuàng)新構建了涵蓋“身體-精神/認知-溝通/社交”的失能綜合評定量表。量表主要由ABC三個主要亞量表構成。量表互為補充，內含防偽條目，除重點考慮失能外，兼顧了認知、情緒和精神問題的考量。另外，還專門設立D量表補充采集醫(yī)療護理核心問題，為滿足失能人群照護需求提供可靠依據。依據本土化失能量表，科學、循證構建了成都市成人長期失能照護等級評定標準和成人失能綜合評估技術規(guī)范，制定“自評+初評+復評”的評估工作流程，確保評估過程質量可控，評估結果科學可靠。

建立專業(yè)的失能評估隊伍。嚴格按照成都市失能評定機構和人員準入條件，依托基層衛(wèi)生服務中心、各級醫(yī)療機構等醫(yī)護力量，采用自薦與篩選相結合的方式，優(yōu)選了以老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、神經內科、骨科等相關專業(yè)醫(yī)學背景人員組成的評估員和評定專家隊伍，開展資格評定和爭議處理工作，提高評定工作的準確性和權威性。

構建高效便捷的經辦服務體系。以購買服務的方式，通過公開招標委托給商業(yè)保險機構分片承辦。根據成都市各區(qū)（市）縣的搭配、管理便利、各片區(qū)參保總人數(shù)和老齡人口數(shù)大致相當?shù)脑瓌t，將成都行政區(qū)域劃分為5個承辦片區(qū)，由5家中標商業(yè)保險機構根據中標順序依次負責各片區(qū)承辦經辦服務工作。

打造精確智能的信息管理系統(tǒng)。按照經辦、服務、管理一體化的原則，通過成都人社門戶網站、社保一體機、移動終端、PC機等多種渠道，按照“數(shù)字化經辦，零距離服務”的原則，實現(xiàn)參保、繳費、評定、服務、支付、結算、審核、監(jiān)控等業(yè)務線上和線下的有機融合。建立起了一套集申報審核、業(yè)務經辦、費用結算、運行分析等多功能為一體的長期照護保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了資格評定的智能化，人員管理的實名制。

截至8月底，全市各長期照護保險經辦點共接待政策咨詢12682人，受理失能評定申請5152人，上門評估3047人（其中2570人評為重度失能人員），已完成公示1817人，結論送達1309人，提出復評申請49人；申請協(xié)議照護服務機構57家，已評估51家，簽訂協(xié)議23家；重度失能人員選擇居家照護947人，入住協(xié)議照護服務機構300人。