慢性心力衰竭患者D型人格與心理壓力：應(yīng)對(duì)方式和心理彈性的中介作用

蘇義冬,莫懿晗，劉莉,王秀華

(1.中南大學(xué)湘雅 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.香港中文大學(xué) 那打素護(hù)理學(xué)院,中國(guó) 香港 999077)

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰)是眾多心血管疾病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征，我國(guó)患病人數(shù)高達(dá)450萬(wàn)[1]。慢性心衰患者存在自我管理難度大、癥狀控制難度大及住院治療頻繁等特點(diǎn)，患者心理壓力較大[2]。D型人格又稱(chēng)憂(yōu)傷型人格，具有負(fù)性情緒和社交抑制兩種特質(zhì)[3]。研究[4]指出，與非D型人格患者相比，具有D型人格的心血管疾病患者往往具有更大的心理壓力。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在面對(duì)壓力性事件時(shí)產(chǎn)生的認(rèn)知與行為方式[5]。心理彈性是個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力及從壓力性事件中恢復(fù)的能力[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，心理壓力與積極應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)。此外，具有較高心理彈性的患者在面對(duì)壓力性事件時(shí)更從容，心理壓力水平更低[6]。現(xiàn)有研究[8]表明，D型人格個(gè)體心理彈性水平較低，且在面對(duì)壓力性事件時(shí)更傾向于采取消極應(yīng)對(duì)方式。由此，可假設(shè)慢性心衰患者D型人格可通過(guò)應(yīng)對(duì)方式和心理彈性間接影響心理壓力。因此，本研究旨在探討慢性心衰患者D型人格與心理壓力的關(guān)系，以及應(yīng)對(duì)方式和心理彈性在其中的中介作用，以期為臨床心理護(hù)理工作的開(kāi)展提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年5-7月，采用便利抽樣法選擇湖南省長(zhǎng)沙市6所三級(jí)甲等醫(yī)院的193例慢性心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為慢性心衰；(2)年齡≥18歲；(3)心功能分級(jí)為Ⅱ至Ⅳ級(jí)；(4)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙；(2)患有嚴(yán)重疾病或處于其他疾病終末期；(3)同時(shí)參與其他研究的患者。采用GPower 3.1.9.7軟件計(jì)算樣本量，本研究預(yù)測(cè)因子數(shù)為8個(gè)(D型人格2個(gè)、心理壓力1個(gè)、應(yīng)對(duì)方式4個(gè)、心理彈性1個(gè))，經(jīng)橫斷面研究設(shè)計(jì)估算方法得出樣本量為160，考慮到10～20%的丟失率，計(jì)算樣本量至少為192例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、個(gè)人月收入、居住方式等人口學(xué)資料；慢性心衰持續(xù)時(shí)間、心功能分級(jí)、因心衰住院次數(shù)等臨床資料。

1.2.1.2 D型人格量表(type D scale，DS-14) 該量表由Denollet[3]編制，白俊云等[9]漢化。包括負(fù)性情緒和社交抑制2個(gè)維度，每個(gè)維度各7個(gè)條目，共14個(gè)條目。采用5級(jí)計(jì)分法，0分表示“完全不符合”，4分表示“完全符合”，2個(gè)維度總分范圍均為0～28分。當(dāng)2個(gè)維度得分均>10分時(shí)，即可判定為D型人格。該量表2個(gè)維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.90和0.81。

1.2.1.3 中文版知覺(jué)壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS) 該量表由Cohen等[10]編制，楊廷忠等[11]漢化。包括失控感和緊張感2個(gè)維度，共14個(gè)條目。采用5級(jí)計(jì)分法，0分表示“從不”，4分表示“總是”，量表總分范圍為0～56分，得分越高表明心理壓力水平越高。該量表2個(gè)維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.86和0.77。

1.2.1.4 簡(jiǎn)化應(yīng)對(duì)方式量表 該量表由Carver[12]編制，邵頔等[13]漢化。量表共28個(gè)條目，Nahlen等[14]將其劃分為4個(gè)維度，分別是社會(huì)支持(包括情感支持、工具支持、宣泄)、問(wèn)題關(guān)注(積極應(yīng)對(duì)、計(jì)劃)、情感關(guān)注(包括積極重建、接受、幽默和宗教)和逃避應(yīng)對(duì)(包括行為脫離、否認(rèn)、物質(zhì)使用)。采用4級(jí)計(jì)分法，1分表示“從不”，4分表示“經(jīng)?！保膫€(gè)維度得分越高，表明個(gè)體越傾向于采取此種應(yīng)對(duì)方式。該量表4個(gè)維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.62、0.78、0.62和0.51。

1.2.1.5 心理彈性量表(resilience scale-25，RS-25) 該量表由Wagnild等[15]編制，晁粉芳[16]漢化。量表共25個(gè)條目，采用7級(jí)計(jì)分法，1分表示“完全不符合”，7分表示“完全符合”，總分范圍為28～175分，得分越高表明心理彈性水平越高。該量表的Cronbach’s 系數(shù)為0.95。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究員進(jìn)行資料收集。研究員向患者介紹本研究的目的意義，并保證資料嚴(yán)格保密，在取得患者知情同意后，由患者根據(jù)自身實(shí)際情況，獨(dú)立填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)卷。對(duì)于難以理解的條目，由研究員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋。共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷193份，有效回收率為96.50%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。一般資料和各量表得分采用描述性統(tǒng)計(jì)。本研究均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性分析。依照Preacher和Hayes推薦的Bootstrap方法進(jìn)行中介分析，使用PROCESS插件，選擇模型4和5000的樣本量，置信區(qū)間為95%[17]。將D型人格及其兩個(gè)維度(負(fù)性情緒和社交抑制)分別作為預(yù)測(cè)變量，心理壓力作為結(jié)果變量，個(gè)人月收入及心功能分級(jí)作為控制變量，應(yīng)對(duì)方式和心理彈性作為中介變量輸入模型。該模型能夠在不考慮中介變量的情況下，計(jì)算出 D型人格與心理壓力的關(guān)系(路徑c);同時(shí)計(jì)算出D型人格與每一個(gè)中介變量的關(guān)系(路徑a)，中介變量與心理壓力的關(guān)系(路徑b)，以及D型人格對(duì)心理壓力直接效應(yīng)(路徑c’)。當(dāng)95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)不包括0時(shí)，表明中介效應(yīng)顯著，此時(shí)若直接效應(yīng)不顯著，則為完全中介，反之則為部分中介。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 193例慢性心衰患者中，男125例(64.77%)，女68例(35.23%)，年齡25～89歲，平均(65.07±12.91)歲；小學(xué)及以下75例(38.86%)，初中62例(32.12%)，高中37例(19.17%)，本科及以上19例(9.85%)；個(gè)人月收入<2000元101例(52.33%)，2000～4000元63例(32.46%)，>4000元29例(15.21%)；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)28例(14.51%)，Ⅲ級(jí)89例(46.11%)，Ⅳ級(jí)76例(39.38%)。

2.2 心理壓力、心理彈性及應(yīng)對(duì)方式得分情況 慢性心衰患者心理壓力得分為(20.75±7.39)分；心理彈性得分為(118.64±11.12)分；應(yīng)對(duì)方式4個(gè)維度得分：逃避應(yīng)對(duì)(11.73±2.21)分，情感關(guān)注(20.34±3.30)分，問(wèn)題關(guān)注16(12,16)分，社會(huì)支持19(16,23)分。

2.3 D型人格與非D型人格患者各量表得分的比較 31例(16.06%)慢性心衰患者被劃分為D型人格患者。D性人格患者積極應(yīng)對(duì)方式(社會(huì)支持、問(wèn)題關(guān)注及情感關(guān)注)和心理彈性得分明顯低于非D型人格患者；負(fù)性情緒、社交抑制以及消極應(yīng)對(duì)方式(逃避應(yīng)對(duì))得分高于非D型人格患者(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 D型人格與非D型人格患者各量表得分比較分)

2.4 慢性心衰患者D型人格、心理壓力、心理彈性和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 D型人格與心理壓力呈正相關(guān)(r=0.210，P<0.01)。心理壓力與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.492，P<0.01)，與問(wèn)題關(guān)注應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)(r=-0.147，P<0.05)，與逃避應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)(r=0.156，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 慢性心衰患者D型人格、心理壓力、心理彈性與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性(r)

2.5 應(yīng)對(duì)方式和心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間的中介作用 情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式和心理彈性在D型人格與心理壓力間起完全中介作用，情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)值B=-0.019，95%CI為(-1.509,-0.145)；心理彈性的中介效應(yīng)值B=2.524,95%CI為(1.011,4.289)；直接效應(yīng)值B=0.012(P>0.05)，見(jiàn)圖1。另外，心理彈性在負(fù)性情緒(D型人格維度之一)和心理壓力間起部分中介作用，心理彈性的中介效應(yīng)值B=0.195，95%CI為(0.082,0.352)，直接效應(yīng)值B=0.412(P<0.01)，見(jiàn)圖2。情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式和心理彈性在社交抑制(D型人格維度之一)和心理壓力間起完全中介作用，情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)值B=0.011,95%CI為(-0.151,-0.007)；心理彈性的中介效應(yīng)值B=0.204,95%CI為(0.031,0.413)；直接效應(yīng)值B=-0.047(P>0.05)，見(jiàn)圖3。

圖1 心理彈性及應(yīng)對(duì)方式在慢性心衰患者

圖2 心理彈性及應(yīng)對(duì)方式在慢性心衰患者

圖3 心理彈性及應(yīng)對(duì)方式在慢性心衰患者

3 討論

3.1 慢性心衰患者D型人格與心理壓力狀況 本研究中，慢性心衰患者的D型人格檢出率為16.06%，低于Cao等[18]的研究(33.07%)，但與Kupper等[19]的研究(18.18%)結(jié)果相近，可見(jiàn)D型人格作為一種正常的人格亞型，在不同研究中的檢出率具有較大差異，這可能與研究對(duì)象的性別比、年齡段及所處地域等有關(guān)，因此可進(jìn)行多中心研究以探索慢性心衰患者的D型人格檢出率。本研究中慢性心衰患者心理壓力水平較低，這可能與醫(yī)療護(hù)理工作的改進(jìn)有關(guān)[20]，醫(yī)院更加注重延續(xù)性護(hù)理，提高患者自我管理能力，降低了再住院率，進(jìn)而減輕了患者心理壓力。此外，本研究中慢性心衰患者的積極應(yīng)對(duì)方式得分較高，也可能是患者心理壓力水平較低的原因之一；研究對(duì)象在填寫(xiě)心理壓力調(diào)查問(wèn)卷時(shí)，可能顧及自身形象，不愿表露自身心理壓力，也可能造成報(bào)告偏倚。

3.2 慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關(guān) 本研究顯示，慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關(guān)，這與以往的研究結(jié)果相一致[4]?？赡苁且?yàn)镈型人格患者往往擁有較多的負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁等[3,21]，這些負(fù)性情緒對(duì)心理壓力有著直接的影響；此外，D型人格患者還具有很大程度的社交抑制，害怕與人溝通交往，可能無(wú)法尋求有效的社會(huì)支持來(lái)緩解自身的心理壓力。較高的心理壓力會(huì)通過(guò)潛在的病理生理機(jī)制加重心衰癥狀。因此，在臨床工作中需格外注意D型人格患者的心理護(hù)理。

3.3 應(yīng)對(duì)方式在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間具有完全中介作用 本研究中D型人格慢性心衰患者與非D型人格慢性心衰患者相比在面對(duì)壓力性事件時(shí)更傾向于采取逃避這一消極應(yīng)對(duì)方式，較少采用積極應(yīng)對(duì)方式。中介分析結(jié)果顯示，情感關(guān)注這一積極應(yīng)對(duì)方式在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間起完全中介作用，提示D型人格可通過(guò)減少慢性心衰患者情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式的使用，增加患者的心理壓力。Williams等[22]在心理學(xué)本科生中探討了應(yīng)對(duì)方式在D型人格與心理壓力間的中介關(guān)系，其研究結(jié)果與本研究一致，但該研究沒(méi)有分析應(yīng)對(duì)方式在D型人格兩個(gè)維度(負(fù)性情緒和社交抑制)與心理壓力間的中介效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式在社交抑制與心理壓力間具有完全中介作用，而在負(fù)性情緒與心理壓力間無(wú)中介作用。這說(shuō)明D型人格可通過(guò)情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式間接影響心理壓力，其中，社交抑制這一D型人格特質(zhì)在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)理人員在護(hù)理D型人格慢性心衰患者時(shí)，可引導(dǎo)患者積極采用情感關(guān)注應(yīng)對(duì)方式，如勇于接納自己的現(xiàn)狀，積極配合治療，以幽默的心態(tài)面對(duì)生活等[14]。具體方法有進(jìn)行同伴健康教育、成立慢性心衰患者俱樂(lè)部等。

3.4 心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間具有完全中介作用 本研究結(jié)果顯示，心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間、在社交抑制與心理壓力間起完全中介作用，在負(fù)性情緒與心理壓力間起部分中介作用。這說(shuō)明慢性心衰D型人格患者可通過(guò)削弱心理彈性，增加自身的心理壓力。研究[18]指出，具有D型人格的心衰患者自我護(hù)理信心較弱，社會(huì)支持水平較低，可能導(dǎo)致其心理彈性水平較低。這使患者在應(yīng)對(duì)疾病等壓力性事件時(shí)，能力明顯不足，進(jìn)而產(chǎn)生較大的心理壓力。心理彈性具有很強(qiáng)的可塑性，部分研究[23]制定的心理彈性訓(xùn)練計(jì)劃也已經(jīng)顯示出很好的效果。因此，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)D型人格慢性心衰患者的個(gè)人情況，選擇合適的心理彈性訓(xùn)練計(jì)劃來(lái)提高其心理彈性水平。同時(shí)要鼓勵(lì)患者家屬積極參與，為患者提供有效的社會(huì)心理支持，以緩解患者心理壓力。

4 小結(jié)

慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關(guān)，D型人格可以通過(guò)應(yīng)對(duì)方式和心理彈性影響心理壓力。D型人格作為一種相對(duì)穩(wěn)定的人格特征，難以通過(guò)任何干預(yù)措施加以改變，而應(yīng)對(duì)方式和心理彈性具有可干預(yù)性。因此，在臨床護(hù)理工作中，可充分利用以上兩者的可干預(yù)性，改變患者不良應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)心理彈性，緩解心理壓力，促進(jìn)患者心理健康。