兒童扁桃體切除術(shù)380例臨床體會(huì)

王彤

摘要：目的：探討總結(jié)扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒行扁桃體切除術(shù)在低溫等離子切除手術(shù)方法及扁桃體術(shù)后預(yù)防出血方法。選取我院2010年1月至2020年12月符合入組條件的患兒，隨機(jī)選取380例已行扁桃體切除術(shù)患兒，按手術(shù)選擇方法，分別設(shè)置兩組，一組為低溫等離子組n=200（全麻下扁桃體低溫等離子切除術(shù)），傳統(tǒng)手術(shù)組n=180（傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)）。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組相關(guān)數(shù)據(jù)，手術(shù)中出血量（ml）、住院天數(shù)（d）、原發(fā)性出血（n）、遲發(fā)性出血（n）、手術(shù)時(shí)間（min）等。結(jié)論為低溫等離子組的手術(shù)患兒手術(shù)中出血量（ml）、手術(shù)時(shí)間（min）、原發(fā)性出血（n）較傳統(tǒng)手術(shù)組有明顯優(yōu)勢(shì)（p<0.05）;行低溫等離子術(shù)切除扁桃體的患兒無(wú)原發(fā)性出血病例，傳統(tǒng)常規(guī)扁桃體切除術(shù)組出現(xiàn)6例原發(fā)性出血，低溫等離子組優(yōu)勢(shì)明顯（p<0.05），兩組手術(shù)患兒在8-12d均出現(xiàn)10例遲發(fā)性出血，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論對(duì)于患兒個(gè)體低溫等離子下行扁桃體切除術(shù)總體優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)。

關(guān)鍵詞：扁桃體切除術(shù);低溫等離子

目前治療小兒慢性扁桃體炎，小兒鼾癥（扁桃體、腺樣體肥大），扁桃體腫物，手術(shù)切除扁桃體是小兒耳鼻喉科常見(jiàn)的方式 [1]。傳統(tǒng)的治療方法為局部麻醉或全身麻醉下行扁桃體擠切術(shù)或扁桃體剝離術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，上世紀(jì)末期低溫等離子技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。低溫等離子是在40-70℃間打開細(xì)胞分子結(jié)合鍵進(jìn)行組織切除，操作較傳統(tǒng)手術(shù)簡(jiǎn)單，手時(shí)間大幅短，手術(shù)出血量少，術(shù)野清晰，疼痛小，住院天數(shù)縮短等優(yōu)點(diǎn)[2]。我科掌握技術(shù)后，總結(jié)數(shù)據(jù)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取我院自2010年1月至2020年12月行扁桃體切除患兒共計(jì)380例。其中使用低溫等離子刀行手術(shù)患兒200例，等離子刀均為西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的高通等離子E4630扁腺體刀頭。其中男性患兒102例，女性患兒98例。年齡3～9歲，平均6.14歲，其中以扁桃體肥大、腺樣體肥大102例，慢性扁桃體炎、腺樣體肥大52例，單純慢性扁桃體、扁桃體肥大42例，扁桃體新生物（或扁桃體腫物）4例;傳統(tǒng)手術(shù)組180例，均使用傳統(tǒng)冷器械手術(shù)。其中，男性患兒96例，女性患兒84例。年齡3～10歲，平均6.92歲，其中扁桃體、腺樣體肥大94例，慢性扁桃體炎、腺樣體肥46例，單純慢性扁桃體炎、扁桃體肥大36例，扁桃體新生物4例。入組標(biāo)準(zhǔn)為符合第二版耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)對(duì)于小兒鼾癥、小兒慢性扁桃體炎、扁桃體新生物（腫物）診斷標(biāo)準(zhǔn)且行扁桃體切除術(shù)的患兒。所有患兒術(shù)前按全麻手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前均行血常規(guī)、術(shù)前感染八項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、生化、心電圖、胸片檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)后病檢均證實(shí)。

1.2方法 兩組患兒麻醉方法均為氣管插管下全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。低溫等離子組手術(shù)：全身麻醉滿意后取仰臥位，至墊肩，頭呈后仰位，以前切牙或上頜為上支點(diǎn)，舌為下支點(diǎn)置開口器，加強(qiáng)型氣管插管于下支點(diǎn)開口器下方，暴露口咽部，使扁桃體充分顯露，扁桃體鉗鉗抓扁桃體向?qū)?cè)牽拉，初步暴露邊界，用等離子射頻刀切開前弓粘膜，逐層進(jìn)行切割，暴露于窩內(nèi)間隙，切開間隙組織，沿間隙逐步切除扁桃體，自上極至下極，完整切除扁桃體，檢查窩內(nèi)扁桃體是否存在殘留組織及活動(dòng)性出血，殘留部分予以切除，活動(dòng)性出血予以等離子灼燒止血。合并腺樣體肥大患兒，同時(shí)使用鼻內(nèi)窺鏡，置于后鼻孔，電子鏡下行低溫等離子腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)組：全身麻醉滿意后取仰臥位，至墊肩，頭呈后仰位，以前切牙或上頜為上支點(diǎn)，舌為下支點(diǎn)置開口器，加強(qiáng)型氣管插管于下支點(diǎn)開口器下方，暴露口咽部，使扁桃體充分顯露，在雙側(cè)扁桃體粘膜下注射1ml腎上腺素（濃度為0.01%），松解間隙組織，減少術(shù)中出血。扁桃體與鉗工弓交界處切開黏膜，沿被膜使用止血鉗頓性分離，暴露上極后，向后上方牽拉，用剝離子或棉球沿被膜頓性分離，使用圈套器截?cái)嘞聵O，棉球或紗布?jí)K壓迫止血，活動(dòng)性出血予以電凝止血。合并腺樣體肥大，手術(shù)中同時(shí)行內(nèi)鏡下腺樣體刮除切除術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)指標(biāo) 對(duì)比等離子切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)中出血量（ml）、手術(shù)時(shí)間（min）、原發(fā)性出血（n）、遲發(fā)性出血（n）、住院天數(shù)（d）等情況。手術(shù)時(shí)間為切開粘膜的時(shí)間置止血完成的時(shí)間。術(shù)中出血量為扁桃體切除術(shù)后吸引瓶中血液量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（X-±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n表示，行X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)分析后，兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（ml）、原發(fā)性出血（n）差異方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。術(shù)后14天及術(shù)后1月復(fù)查，所有患兒手術(shù)切口甲級(jí)愈合，術(shù)后打鼾癥及咽部不適狀均消失。低溫等等離子組無(wú)原發(fā)性患兒出血病例，傳統(tǒng)手術(shù)組有6例患兒發(fā)生原發(fā)性出血。兩組中各有10例患兒發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量均小于10ml，門診予以1%雙氧水局部按壓，漱口等對(duì)癥治療后均無(wú)再次出血。其中2例傳統(tǒng)手術(shù)組患兒遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后第9天患兒進(jìn)行硬質(zhì)食物后，間斷出血不能自止，后行低溫等離子手術(shù)止血后停止。低溫等離子組術(shù)后出血率為5%（10/200），再次手術(shù)率為0，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后出血率均為5.56%（10/180），再次手術(shù)率約1.11%（2/180）。術(shù)后1月隨訪創(chuàng)面甲級(jí)愈合。

3討論

扁桃體手術(shù)切除是目前治療小兒鼾癥（扁桃體、腺樣體肥大）、小兒慢性扁桃體炎、扁桃體新生物（腫物）的主要方式。傳統(tǒng)切除扁桃體術(shù)式主要為扁桃體擠切術(shù)及扁桃體剝離術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床出現(xiàn)不同手術(shù)方法包括超聲刀切除術(shù)，低溫等離子切除術(shù)等手術(shù)方式。不同的手術(shù)方式下，術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后出血及手術(shù)后創(chuàng)面出血是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。有報(bào)道稱等離子手術(shù)可有效減輕術(shù)后咽部疼痛 [1]。但術(shù)后扁桃體窩內(nèi)出血仍是常見(jiàn)的，且為較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)不同文獻(xiàn)表明，術(shù)后出血約為3.8%-6.4%，扁桃體術(shù)后出血止血約為0.4%-1.67%，嚴(yán)重至輸血者約為0.14%-0.27%[2-5]，甚至個(gè)別出現(xiàn)死亡報(bào)道?？刂票馓殷w切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后出血一直以來(lái)是耳鼻喉科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)?？偨Y(jié)多數(shù)報(bào)道，術(shù)后遲發(fā)性出血主要與術(shù)后飲食不當(dāng)及術(shù)后創(chuàng)面感染有關(guān);而原發(fā)性出血與手術(shù)操作，術(shù)中不徹底的止血有關(guān)[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，低溫等離子扁桃體切除術(shù)有出血量少，創(chuàng)面小，手術(shù)視野清晰，操作便捷，可大幅縮短手術(shù)時(shí)間，減少原發(fā)性出血概率。通過(guò)數(shù)據(jù)比較，兩組的手術(shù)時(shí)間（d），術(shù)中出血量（ml），原發(fā)性出血（n）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后第14天及術(shù)后1月的復(fù)查中，術(shù)前患兒咽部不適癥狀或打鼾張口呼吸癥狀均消失。低溫等離子扁桃體切除術(shù)術(shù)后無(wú)原發(fā)性出血患兒病例，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后有6例患兒出現(xiàn)原發(fā)性出血。低溫等離子組中有10例患兒在術(shù)后9～12d左右發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量少，對(duì)癥處理后出血自止。傳統(tǒng)手術(shù)組中也有10例患兒在術(shù)后9～12d左右發(fā)生遲發(fā)性出血，其中2例傳統(tǒng)手術(shù)組患兒遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后第9天患兒進(jìn)行硬質(zhì)食物后，間斷出血不能自止，后行低溫等離子手術(shù)止血后停止。低溫等離子組術(shù)后出血率為5%（10/200），再次手術(shù)率為0，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后出血率均為5.56%（10/180），再次行手術(shù)止血率約1.11%（2/180）。術(shù)后1月隨訪創(chuàng)面甲級(jí)愈合。

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