鎮(zhèn)靜作用下氣管插管在急診科的應(yīng)用研究

摘要：在急診患者中，由于病情危急且急劇變化，醫(yī)院麻醉師的配置不足以及行麻醉術(shù)前需進(jìn)行患者情況評(píng)估，且麻醉會(huì)阻斷患者呼吸，影響患者后期的病情恢復(fù)時(shí)間。急診呼吸衰竭患者在行氣管插管術(shù)時(shí)使用苯二氮卓類藥物（比如咪達(dá)唑侖）鎮(zhèn)靜，可以提高急診醫(yī)生插管成功率和有效率，減少患者負(fù)面情緒和住院費(fèi)用，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)治愈。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)靜;咪達(dá)唑侖;氣管插管;急診;呼吸衰竭

臨床上急診呼吸衰竭患者的心理和生理常處于應(yīng)激狀態(tài)，患者的腎上腺素等兒茶酚胺分泌失調(diào)、組織氧耗和代謝增加，此外氣道的不可控性對(duì)靜脈麻醉藥物的使用有所限制。此時(shí)，應(yīng)采取清醒氣管插管建立人工通氣通道維持患者自主呼吸較為安全，在病人清醒狀態(tài)下，即使經(jīng)過臨床醫(yī)生小心謹(jǐn)慎的處理和完善的氣道表面麻醉或局部神經(jīng)阻滯，仍會(huì)引起強(qiáng)烈的插管反應(yīng)，使患者緊張焦慮，造成不良的插管記憶，所以需要靜脈輔助具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與遺忘作用的藥物，避免患者無意識(shí)的行為影響患者的插管條件。采用有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并緩解呼吸衰竭患者的應(yīng)激反應(yīng)、解除心理壓力，降低患者的氧耗，提高搶救成功率。咪達(dá)唑侖是一種苯二氮?類中樞神經(jīng)抑制劑，臨床上應(yīng)用較為廣泛成熟，可用于清醒氣管插管患者的的鎮(zhèn)靜催眠。

1.咪達(dá)唑侖的藥理作用及臨床應(yīng)用

咪達(dá)唑侖是一種藥物時(shí)效性相對(duì)較短的苯二氮?類中樞神經(jīng)抑制劑。它的中樞神經(jīng)作用依賴于給藥劑量、途徑以及是否與其他藥物合并應(yīng)用。咪達(dá)唑侖有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇、中樞性肌肉松弛和短期記憶缺失的作用。藥物通過增高γ-氨基丁酸（GABA）活性，達(dá)到肌松效應(yīng)，大劑量時(shí)可產(chǎn)生睡眠。也通過苯二氮?類-GABA 受體-氯離子復(fù)合物的形式，并增加GABA的抑制作用。咪達(dá)唑侖的催眠作用與GABA的積貯和苯二氮?類受體的占據(jù)有關(guān)，它對(duì)受體的親和力較高，約為地西泮的2倍。因此，咪達(dá)唑侖分別具有苯二氮?類 GABA 受體與離子通道（氯離子） 結(jié)合及產(chǎn)生膜過度去極化和神經(jīng)元抑制作用。咪達(dá)唑侖常用于麻醉誘導(dǎo)，具有起效快、藥效時(shí)間短、無耐藥性、無蓄積作用及治療指數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，且具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，在較大劑量使用時(shí)可致暫時(shí)性記憶缺失[1]。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)為Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法：患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安或者是焦躁，即為I級(jí);患者清醒，可配合治療，安靜且有定向力，即為II級(jí);患者對(duì)指令存在一定反應(yīng)，即為III級(jí);患者嗜睡，以大聲聽覺刺激或者是輕叩眉間存在反應(yīng)，即為IV級(jí);患者嗜睡，且對(duì)大聲聽覺刺激或者是輕叩眉間反映較為遲鈍，即為V級(jí);患者對(duì)于刺激無明顯反應(yīng)，即為VI級(jí)。根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果顯示咪達(dá)唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜作用[2]，咪達(dá)唑侖可用于治療重癥手足口病患兒的鎮(zhèn)靜治療，具有一定的臨床治療效果[3]，用于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛[4]，產(chǎn)婦滿意度較高，可減輕手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)中患者的血氧水平。拔牙患者[5]靜脈注射咪達(dá)唑侖，可提高牙科患者的治療依從性，減輕牙科患者的治療恐懼。但咪達(dá)唑侖應(yīng)避免應(yīng)用于低血壓、譫妄的患者。[6]

2.呼吸衰竭患者氣管插管的應(yīng)用效果

氣管插管是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。國內(nèi)研究學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急診內(nèi)科危重患者，在結(jié)合患者具體情況的基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行氣管插管，能夠提高搶救成功率，降低死亡率發(fā)生。成功實(shí)施氣管插管是搶救急診危重患者的關(guān)鍵，然而氣管插管成功率受到許多因素的影響，比如醫(yī)務(wù)人員的技能掌握情況[22]、是否使用輔助插管器械、患者配合情況、氣管插管時(shí)機(jī)、氣管插管途徑等有關(guān)。盡早[7]實(shí)施氣管插管可以有效提高心肺復(fù)蘇患者的存活率，有效避免不可逆的機(jī)體損傷。使用HC可視喉鏡提高插管成功率，減少插管相關(guān)的并發(fā)癥。[8-9]此外，氣管插管術(shù)在治療急性呼吸衰竭的患者中應(yīng)用十分常見。呼吸衰竭分兩類，分別為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭主要表現(xiàn)為肺組織和肺血管病變引起換氣功能障礙，Ⅱ型呼吸衰竭表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道阻塞性疾病影響通氣功能。呼吸衰竭的治療主要為保持呼吸道暢通、氧療、糾正酸堿平衡失調(diào)、抗感染治療、營養(yǎng)支持治療等。臨床上任何呼吸衰竭的治療都以保持呼吸道暢通為最基本的治療措施，其中保持呼吸道暢通的主要方法之一為建立人工氣道。國內(nèi)學(xué)者李勛濟(jì)[10]研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸衰竭患者氣管插管經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插管組的一次插管成功率高于經(jīng)口氣管插管組，且經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插管組成功所需時(shí)間、血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)的時(shí)間、達(dá)到撤機(jī)條件的時(shí)間均較經(jīng)口氣管插管組少，插管后 72 h，經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插管組pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、呼吸頻率、HR 水平均優(yōu)于經(jīng)口氣管插管組，且經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插管組并發(fā)癥發(fā)生率較低。該研究認(rèn)為纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可提高急性呼吸衰竭患者的一次性插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能。張益智研究也認(rèn)為[11]對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭患者采用經(jīng)鼻氣管插管的方式更安全，經(jīng)鼻氣管插管所用時(shí)間及口腔護(hù)理時(shí)間短，一次插管成功率高，可以長時(shí)間的留管，插管后的護(hù)理時(shí)間短，有助于腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率低。但有的學(xué)者認(rèn)為，[12]對(duì)急性呼吸衰竭患者進(jìn)行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療能較好改善患者血?dú)馑健Ｒ灿械难芯空J(rèn)為，嚴(yán)重呼吸衰竭患者采用不同的插管方式[13]的總并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管兩種插管方式在實(shí)際應(yīng)用中要依據(jù)病人的病情選擇。華文良[14]的研究收集了 40 例嚴(yán)重急性呼吸衰竭患者回顧性分析治療前后血壓、血氧飽和度（SaO2）、呼吸（RR）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）、pH 值等，40例患者有38例搶救成功（95.00%），其中3例（7.50%）發(fā)生并發(fā)癥。此外，對(duì)比治療前后各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)得到明顯的改善。該研究認(rèn)為，對(duì)各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋颊咴谠缙谟枰詺夤懿骞芎喜⑷斯C(jī)械通氣搶救療效較好，患者的呼吸頻率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標(biāo)能得到明顯的改善?？梢娂毙院粑ソ咴诰o急氣管插管機(jī)械通氣下能使癥狀快速得到改善[15]，提高搶救成功率，為患者原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。

3.咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜氣管插管的應(yīng)用

王艷華[17]收集了120 例慢性阻塞性肺疾病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者，患者使用咪達(dá)唑侖結(jié)合芬太尼用于鎮(zhèn)靜且達(dá)到鎮(zhèn)靜分級(jí) 2～3 級(jí)，發(fā)現(xiàn)使用鎮(zhèn)靜觀察組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，值得在AECOPDⅡ型呼吸衰竭氣管插管患者治療中推廣。但也有ICU[18]重癥搶救性氣管插管患者，采用選擇性氣管插管前鎮(zhèn)靜，即患者不抵抗則不鎮(zhèn)靜，患者抵抗則使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，對(duì)照發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜插管的呼吸暫停、低血壓的發(fā)生率明顯增加，但未有進(jìn)一步的研究闡述該觀點(diǎn)。由于老年患者與苯二氮卓受體結(jié)合的配體減少，藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除緩慢，導(dǎo)致患者清醒所需要的時(shí)間延遲[19]，導(dǎo)致對(duì)苯二氮卓類藥物敏感性較強(qiáng)，其鎮(zhèn)靜效果不如丙泊酚。因此對(duì)老年急性呼吸衰竭患者氣管插管使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)更為慎重。吳剛研究發(fā)現(xiàn)急診搶救中應(yīng)用咪達(dá)唑侖，安全有效，是較為理想的急診搶救藥物，其中32例完全遺忘操作過程，其余 8 例遺忘部分或者是大部分，并未出現(xiàn)并發(fā)癥，且無鎮(zhèn)靜過度癥狀。在馬來西亞急診的研究生學(xué)員在第一年的訓(xùn)練中需要接受6個(gè)月的麻醉技能訓(xùn)練，一項(xiàng)在馬來西亞[16]的研究收集了228例插管病例，研究顯示228例患者均成功插管，共有223例（97.8%）插管由急診人員完成，79.8%的病例第一次插管成功。其中咪達(dá)唑侖是最常用的誘導(dǎo)劑（97例）。法國的[20]一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究顯示：60例平均孕周28±3周、出生體重1100±350g的有呼吸困難的早產(chǎn)兒在出生后20分鐘內(nèi)被納入研究，他們?cè)谛律鷥罕强字凶⑷胨幬镞M(jìn)行鎮(zhèn)靜并行氣管插管術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖組的氣管插管成功率更高，第一次給藥時(shí)間與插管時(shí)間間隔更短，該研究認(rèn)為咪達(dá)唑侖更能使產(chǎn)房的新生兒達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果。在日本的39例支氣管插管患者的研究中，有28名患者同意接受第二次支氣管鏡檢查，41%的患者記得支氣管鏡檢查，可見在有創(chuàng)支氣管鏡檢查過程中，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜進(jìn)行支氣管插管是值得推薦的。巴西[21]一項(xiàng)單盲研究顯示，在急診34例急需緊急插管的患者使用地西泮或咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜插管，結(jié)果顯示兩種藥物鎮(zhèn)靜效果相似，用于急診緊急插管鎮(zhèn)靜均有效且耐受性良好。

綜上所述，呼吸衰竭患者特別是Ⅱ型呼吸衰竭患者，建立人工通氣通道是緊急、首要的急救途徑，行氣管插管術(shù)是目前急診最常用且最有效的緩解患者病癥，提高患者血氧水平、血?dú)馑降挠行е委熓侄?，但患者由于?yīng)激反應(yīng)、激素水平變動(dòng)，情緒波動(dòng)大，心理抵制，實(shí)際難以配合醫(yī)生完成氣管插管，甚至患者回憶起插管的過程可能產(chǎn)生二次插管的極度恐懼。在臨床手術(shù)上多采用全麻或者局麻的方式降低患者插管的抵觸行為，提高一次插管成功率。但在急診患者中，由于病情危急且急劇變化，醫(yī)院麻醉師的配置不足以及行麻醉術(shù)前需進(jìn)行患者情況評(píng)估，且麻醉會(huì)阻斷患者呼吸，影響患者后期的病情恢復(fù)時(shí)間。因此對(duì)急診呼吸衰竭患者在行氣管插管術(shù)時(shí)使用苯二氮卓類藥物（比如咪達(dá)唑侖）是較為有效的鎮(zhèn)靜方法，可以提高急診醫(yī)生一次插管成功率、氣管插管效率、減少患者負(fù)面情緒、減少患者住院花費(fèi)、促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)治愈。盡管有許多研究認(rèn)為，急診呼吸衰竭患者在氣管插管時(shí)使用苯二氮卓類藥物（比如咪達(dá)唑侖）是較為有效的鎮(zhèn)靜方法，但現(xiàn)今缺乏一個(gè)較為完整全面的指南。

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作者簡介：鐘旗，男，1976/05，漢族，廣西賀州，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)