肺結(jié)核診斷和治療

周華

人類與肺結(jié)核經(jīng)過長期的抗?fàn)?，從早期對“癆病”的束手無策到現(xiàn)在對該病的深入防治，肺結(jié)核成為可治愈的呼吸道傳染病。如果您不幸被診斷為肺結(jié)核，您一定要有信心，遵醫(yī)囑按時服藥，按療程治療，一定能康復(fù)！下面我們來了解一些關(guān)于肺結(jié)核診斷與治療的相關(guān)知識。

主要有因癥就診、主動篩查及健康體檢等方式進(jìn)行發(fā)現(xiàn)。

如果您有咳嗽、咳痰2周以上或咯血、血痰等癥狀，您可能是肺結(jié)核可疑癥狀者，請到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如果您首診單位為非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)有義務(wù)進(jìn)行傳染病報告并將您轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診過程中當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會與您聯(lián)系，督促您盡快轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

但近年來有不少無癥狀患者，為了發(fā)現(xiàn)這些隱匿的傳染源，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)會根據(jù)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行的情況組織相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對學(xué)生、監(jiān)獄監(jiān)管人員、老年人等結(jié)核病高危人群進(jìn)行主動篩查，這種方式是主動發(fā)現(xiàn)患者的重要途徑。

定期體檢、關(guān)注健康已逐漸深入人心，參加健康體檢時如果發(fā)現(xiàn)是肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者，都請及時到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷。

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生一般會讓患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查、胸部影像學(xué)檢查以及結(jié)核病診斷輔助檢查，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并做出診斷。根據(jù)《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）》，肺結(jié)核病分類如下：

1.按病變部位分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管、支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。

2.按病原學(xué)檢查結(jié)果分為病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性和病原學(xué)未查肺結(jié)核。病原學(xué)陽性包括痰涂片陽性、培養(yǎng)陽性或分子生物學(xué)陽性。

3.按耐藥狀況分為敏感肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核，其中耐藥肺結(jié)核又可分為：單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥和利福平耐藥。

4.按既往治療史分為初治肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核。

醫(yī)生將根據(jù)您的肺結(jié)核病情和耐藥情況采取不同的治療方式，利福平是治療的核心藥物，根據(jù)利福平是否耐藥分為利福平敏感肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核；肺結(jié)核治療時間較長，6-20個月不等，您務(wù)必遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥和隨訪檢查滿療程，中斷治療可能造成耐藥。

1.利福平敏感肺結(jié)核

利福平敏感或耐藥性未知肺結(jié)核的治療以門診治療為主。對一些病情復(fù)雜的患者，可采取住院治療，出院后進(jìn)行門診隨訪治療。不同患者的治療時間不等，如利福平敏感或耐藥性未知肺結(jié)核需治療6個月、利福平敏感且異煙肼耐藥肺結(jié)核需治療6-9個月、結(jié)核性胸膜炎則需治療9-12個月。

2.利福平耐藥肺結(jié)核

利福平耐藥肺結(jié)核的治療采取住院和門診相結(jié)合的治療方式，推薦在首次開展耐藥結(jié)核病治療或調(diào)整治療方案時先住院治療，住院時間一般為2個月，出院后轉(zhuǎn)入門診治療。

醫(yī)生會根據(jù)患者的既往用藥史、治療效果等情況制定方案：

長程治療方案由4種有效抗結(jié)核藥物組成，治療時間18-20個月，分標(biāo)準(zhǔn)化或個體化治療方案兩種；

標(biāo)準(zhǔn)短程治療方案治療時間9-11個月，適用于未接受或接受短程治療方案中的二線藥物使用不超過1個月，并且對氟喹諾酮類和二線注射劑敏感的利福平耐藥患者。

用于治療利福平敏感肺結(jié)核的一線藥物主要有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等，用于治療利福平耐藥肺結(jié)核的二線藥物被分為A、B、C三組，A組包括利奈唑胺、貝達(dá)喹啉和莫西沙星等，B組包括氯法齊明、環(huán)絲氨酸等，C組包括德拉馬尼、對氨基水楊酸、阿米卡星等。

對利福平敏感肺結(jié)核患者推薦使用由一線藥物組成的固定劑量復(fù)合劑（FDC）進(jìn)行治療。FDC是采用現(xiàn)代制藥工藝將多種藥物按照不同劑量加工成一粒藥片，醫(yī)生會根據(jù)您的體重和治療療程給予不同規(guī)格的FDC，并叮囑您早上起床后空腹頓服。FDC的優(yōu)點(diǎn)主要是讓患者服藥更方便，患者只需記住要吃幾粒，治療效果與散藥相同，能提高患者在長達(dá)半年以上治療期內(nèi)服藥的依從性，減少中斷服藥，提高治療成功率。

1.利福平敏感患者

在治療至第2、5月末和療程末各檢測1次痰涂片，對于第2個月末涂片陽性的患者需在第3個月末增加一次痰涂片或痰培養(yǎng)檢查；利福平耐藥性未知的患者，在每個治療月末均要檢查1次痰涂片。胸部影像學(xué)：在治療2月末和療程結(jié)束時各檢查1次胸片。患者在治療期間任何時間出現(xiàn)病原學(xué)陽性，都要開展耐藥檢測。另外，醫(yī)生會各根據(jù)您的病情定期做肝功能、腎功能或血常規(guī)等其他檢查。

2.利福平耐藥肺結(jié)核患者

在治療強(qiáng)化期每個月1次痰涂片和痰培養(yǎng)，每3個月1次胸部影像學(xué)檢查；繼續(xù)期每2個月1次痰涂片和痰培養(yǎng)，每6個月1次胸部影像學(xué)檢查。另外，醫(yī)生會根據(jù)您的病情定期做其他檢查，如血、尿常規(guī)、聽力、心電圖等。

在開展抗結(jié)核治療前，醫(yī)生會全面了解患者的藥物過敏史、肝腎疾病史，對有肝腎功能障礙的患者要根據(jù)肝腎功能情況選擇抗結(jié)核藥物種類及劑量。治療期間會定期對肝腎功能和血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測，對高?；颊咴黾颖O(jiān)測頻次。少數(shù)有基礎(chǔ)疾病的患者在治療過程中可能會出現(xiàn)消化道反應(yīng)、肝腎功能損壞、神經(jīng)精神系統(tǒng)異常或過敏反應(yīng)等。醫(yī)生會向您詳細(xì)說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，您如果出現(xiàn)上述不適要及時就醫(yī)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗結(jié)核治療方案，切勿自行停藥而影響治療。

（編輯/高緯時）