關(guān)于耐藥肺結(jié)核

何昱穎

結(jié)核病曾經(jīng)被稱為“白色瘟疫”。1882年，羅伯特·科赫（Robert Koch）發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌，為結(jié)核病控制奠定了細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)。隨著對結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性的進(jìn)一步研究，鏈霉素、異煙肼等有效抗結(jié)核藥物陸續(xù)出現(xiàn)，特別是1965年利福平問世后，更是開啟了短程化療的里程碑，結(jié)核病得到有效的遏制。但20世紀(jì)80年代后期，隨著人口的流動、艾滋病病毒的出現(xiàn)及耐藥結(jié)核病例的增加，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)卷土重來，1993年世界衛(wèi)生組織宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”。耐藥結(jié)核菌的流行近年來越來越受到廣泛關(guān)注。

普通肺結(jié)核患者使用的抗結(jié)核藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺這四種，這又通常稱為一線抗結(jié)核藥物。當(dāng)普通肺結(jié)核患者治療依從性不好（常常忘記服藥或服藥一段時間又停一段時間、甚至是自行減藥等情況）、治療方案不合理（藥物種類不足或是服用藥物的量不夠）、消化系統(tǒng)吸收障礙等原因，導(dǎo)致體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌變得更加厲害，不能被一種或多種抗結(jié)核藥物所殺死（即對抗結(jié)核藥物出現(xiàn)耐藥），變?yōu)槟退幏谓Y(jié)核患者；另外，部分患者是因?yàn)榕c耐藥肺結(jié)核患者密切接觸感染了耐藥結(jié)核分枝桿菌后發(fā)展為原發(fā)性的耐藥肺結(jié)核患者。通常大家所說的耐藥肺結(jié)核是指對最核心的抗結(jié)核藥物利福平產(chǎn)生耐藥的肺結(jié)核，也稱為利福平耐藥肺結(jié)核。如果結(jié)核菌所耐的藥物越多，治療的難度就越大。

耐藥肺結(jié)核與普通肺結(jié)核相比，存在病情重、治愈難度大、治療時間長、服用藥物多、發(fā)生不良反應(yīng)的幾率大、治療費(fèi)用高（是普通肺結(jié)核的幾十倍）等特點(diǎn)，最嚴(yán)重的就是發(fā)生廣泛耐藥，幾乎無藥可治。另外，由于耐藥肺結(jié)核病程長，傳染給他人的機(jī)會更多，被傳染者一旦發(fā)病就是耐藥肺結(jié)核，對社會危害更大。

診斷耐藥肺結(jié)核，除了常規(guī)的痰涂片、痰培養(yǎng)、分子快速診斷、胸部影像學(xué)檢查外，還要通過傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)或是分子生物學(xué)快速檢測技術(shù)來診斷所感染的結(jié)核分枝桿菌是否對某一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，若存在耐藥，證明該藥物治療無效。由于單憑癥狀是無法診斷是否耐藥的，需依靠實(shí)驗(yàn)室診斷，因此，只要出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱、咯血或痰中帶血等肺結(jié)核可疑癥狀，都應(yīng)及時到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診斷治療。如果在采用一線抗結(jié)核藥物治療的過程中出現(xiàn)痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)沒有改善，甚至癥狀加重，或是已經(jīng)完成了規(guī)定的治療療程后又再次出現(xiàn)肺結(jié)核的癥狀要考慮會不會是有耐藥結(jié)核菌的存在，要及時到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

耐藥肺結(jié)核治療比普通肺結(jié)核復(fù)雜，治療往往需要多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，治療全程需要18～20個月，但是為了有效的隔離傳染源，減少耐藥菌傳播給他人，以及醫(yī)生對治療方案的調(diào)整和患者不良反應(yīng)的有效處理，一般耐藥患者會先住院治療2個月，出院后在社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)下繼續(xù)完成治療療程。在治療過程中一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院處理。當(dāng)然也有9～11個月的短程口服治療方案，但這只針對癥狀較輕、肺部病灶不廣泛以及對短程口服方案所用藥物敏感或既往使用這些藥物不超過1個月的患者。不論是哪種治療方案，若患者不按照醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)律全程的治療，不僅疾病不能得到有效治療，還可能傳染給更多的健康人，特別是身邊最親的親人。由于耐藥肺結(jié)核患者治療成功率低于普通肺結(jié)核患者，因此一旦啟用二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，如果還不珍惜治療的機(jī)會，治治停停，極有可能發(fā)展為廣泛耐藥肺結(jié)核，其結(jié)果很有可能是無藥可救。

抗結(jié)核治療分為強(qiáng)化期治療和鞏固期治療兩個階段。由于人體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌有的表現(xiàn)活躍、生長快速，有的則處于休眠狀態(tài)、生長緩慢。通過強(qiáng)化期的治療，會消滅大多數(shù)表現(xiàn)活躍的細(xì)菌，患者癥狀也會明顯改善，部分患者容易麻痹大意，以為治好了而自行停藥，殊不知那些休眠的細(xì)菌仍然存活于體內(nèi)，所以必須堅持服藥直至療程結(jié)束，才能徹底殺滅所有的結(jié)核分枝桿菌。

飲酒、吸煙對耐藥肺結(jié)核治療會有影響！

飲酒對耐藥肺結(jié)核治療的影響：

①患者肝臟已經(jīng)承受來自抗結(jié)核藥的巨大壓力，飲酒會進(jìn)一步加重它們的負(fù)擔(dān)；

②酒精會影響藥物療效，導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)；

③飲酒太多，可能會忘記服藥。

吸煙對耐藥肺結(jié)核治療的影響：

①吸煙會導(dǎo)致其他肺部疾病，這會在結(jié)核病的基礎(chǔ)上加重肺部負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致咳嗽咳痰更加嚴(yán)重；

②吸煙會使人的身體越發(fā)虛弱，更容易遭到其他疾病的攻擊。

綜上所述，雖然耐藥肺結(jié)核治療難度大，但是耐藥肺結(jié)核的治療與普通肺結(jié)核治療一樣，都是經(jīng)過了全球臨床試驗(yàn)驗(yàn)證是有效的，只要遵醫(yī)囑堅持服藥是有很大治療成功機(jī)會的。

（編輯/張耀）