超聲引導下Seldinger法恥骨上膀胱穿刺造瘺術23例①

沈 劍，張 鴿

(常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500)

尿潴留是泌尿外科常見疾病之一，主要病理基礎是尿液存于膀胱無法排出。保留導尿失敗時，盲穿法使用帶針的膀胱造瘺套管行恥骨上膀胱造瘺術是治療下尿路梗阻較常用的一種方便迅速的手術，但是它也存在較多的并發(fā)癥[1]。當患者存在下腹部手術史、骨盆骨折、膀胱無法滿意充盈等情況時，容易出現(xiàn)腸管損傷等并發(fā)癥[2]。超聲引導下的Seldinger技術在經(jīng)皮腎穿刺造瘺術中被廣泛引用[3]，具有穿刺精準的特點。本研究探討超聲引導下的Seldinger技術行恥骨上膀胱穿刺造瘺術的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2012-10～2020-08在常熟市第二人民醫(yī)院收治的在超聲引導下行Seldinger法膀胱穿刺造瘺術的患者23例，男21例，女2例，年齡(71.0±22.6歲)(42～89歲)。10例患者因膀胱攣縮或神經(jīng)源性膀胱致膀胱擴張不滿意，7例患者既往有下腹部手術史，4例患者為后尿道損傷合并膀胱周圍血腫，1例患者尿道狹窄合并重度血小板減少。

1.2 治療方法

1.2.1 器械與材料

超聲采用日立EUB-7000HV 超聲診療系統(tǒng)，2.0-5.0MHz 超寬頻凸陣經(jīng)皮腎穿刺探頭。穿刺材料使用德國uroVision 公司腎造瘺附件組套，由帶氣囊腎造瘺管、擴張器、穿刺針、導絲組成。

1.2.2 術前準備： 采集患者病史，完善血常規(guī)、凝血功能、泌尿系超聲檢查等常規(guī)檢查，明確診斷及手術指征，納入患者是膀胱穿刺造瘺術高危風險者[4]，向患方告知手術必要性、風險及可能并發(fā)癥，簽署手術知情同意書?；颊呷∑窖雠P位，術野常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.3 手術方法： 帶定位架的超聲探頭在恥骨上3～5cm 處探查膀胱結(jié)構(gòu)及充盈情況，選擇液性暗區(qū)深度大、腹壁最薄、穿刺路徑短的部位作為穿刺點，予1%利多卡因作局部麻醉后，18G穿刺針在超聲引導下緩慢穿刺入膀胱內(nèi)，退出針芯，見尿液流出，穿刺針內(nèi)置入超硬導絲，穿刺點作橫行切口約1cm,退出穿刺針，沿導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道，每次遞增2F，從8F擴至16F后留置peel-away鞘，退出筋膜擴張器，沿導絲在peel-away鞘內(nèi)置入14F帶氣囊造瘺管，見管內(nèi)尿液引流明顯后，氣囊注生理鹽水5mL，超聲探查球囊回聲位于膀胱內(nèi)，退出導絲，撕脫peel-away鞘，緩慢拔造瘺管感阻力，使球囊緊貼膀胱壁，造瘺管連接引流袋，4-0絲線縫合造瘺口皮膚并固定造瘺管，術畢。

1.3 術后隨訪

所有患者術后隨訪4周，直至第一次更換膀胱造瘺管后，評估有無前列腺損傷出血，腸管損傷、膀胱痙攣癥狀、膀胱造瘺口滲液等可能并發(fā)癥。

2 結(jié)果

23例患者均未出現(xiàn)膀胱周圍臟器損傷及前列腺損傷大出血，4例患者出現(xiàn)中度血尿，經(jīng)止血對癥治療后緩解，1例血小板減少的患者沒有出血明顯出血癥狀。所有患者沒有出現(xiàn)明顯的膀胱痙攣癥狀，膀胱造瘺口干燥，無明顯感染。23例患者在術后4周使用16-18F的氣囊尿管順利更換。

3 討論

Cook等于1976年首次報道了恥骨上膀胱穿刺造瘺術[5]，與開放性膀胱造口術相比，具有創(chuàng)傷較小、操作簡便，對診室及設備要求低，逐漸成為治療下神經(jīng)源性膀胱、下尿路梗阻和治療尿道損傷導致的急性尿潴留等疾病的常用措施[6]，在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)都可以開展。

但隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術的概念不斷深入人心，傳統(tǒng)的盲穿法恥骨上膀胱穿刺造瘺術的缺點也顯而易見[7，8]，主要局限性表現(xiàn)為：(1)膀胱穿刺前的關鍵是膀胱獲得良好充盈，否則腹膜返折上移不到位，穿刺套管針易進入腹腔、損傷腸管。而較多的患者因年齡大、耐受力差，無法忍受達到穿刺條件時膀胱過度充盈的尿急感，膀胱攣縮的患者也不能達到膀胱充盈良好的狀態(tài)；(2)既往存在下腹部或盆腔手術史的患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)已改變，且存在腸黏連可能，盲穿穿刺時極易誤入腹腔，造成腹腔內(nèi)臟器損傷；(3)老年男性患者前列腺增生突向膀胱腔，盲穿穿刺時穿刺深度無法準確把握，遂無法避免損傷前列腺導致出血；(4)膀胱造瘺管留置深度無法恰到好處地把握，留置過深可能導致剮蹭膀胱，反復導致膀胱刺激癥狀，留置過淺，則極易脫位。所以，需要對傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術進行改良。

目前廣泛開展的超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術主要也是應用的Seldinger技術思想[9]，在超聲引導下對目標腎盞進行精準的穿刺、留置導絲后進行擴張。本研究將該項技術應用到膀胱穿刺造瘺中，提高了小容積膀胱穿刺的成功率，也可以降低膀胱周圍臟器損傷的風險性。我們總結(jié)的優(yōu)點有：(1)穿刺準確，避免誤入腹腔，避免損傷前列腺等；(2)穿刺針較傳統(tǒng)的膀胱帶針造瘺管細，穿刺時可避免暴力，擴張時有導絲引導，以F2遞增，對患者沖擊幅度小，減輕了患者的痛苦，避免了大量出血及血腫形成，對凝血機制障礙患者也可采用；(3)造瘺管采用帶氣囊的腎造瘺管，置人膀胱時有peer-away鞘及導絲作為定位保障，造瘺管有氣囊固定，逐漸外拉造瘺管后可使氣囊貼于膀胱前壁并封閉膀胱瘺口，可避免造瘺管脫位和尿外滲，提高患者的舒適度。但是這種方法也存在一定的局限性，需要配置超聲系統(tǒng)，穿刺造瘺套件價格較昂貴。綜上所述，超聲引導下的Seldinger法膀胱穿刺造瘺術相對于傳統(tǒng)的盲穿法造瘺術，具有更為安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，在手術風險高、耐受性差的患者中應用價值大。