以家庭醫(yī)生為核心“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)的實(shí)踐探討

李小倩 孔凡婷 張靜妮 寇恒娟 何小蕾

200331上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

普陀區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2015年開(kāi)始進(jìn)行家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)模式，“1+1+1”簽約服務(wù)模式的含義是以自愿為原則，居民可在1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，根據(jù)自身需求以及就醫(yī)習(xí)慣再選取1 家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1 家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，從而達(dá)成“1+1+1”簽約服務(wù)[1-2]。桃浦地區(qū)人群“1+1+1”簽約率相對(duì)較低，因此本研究以調(diào)查問(wèn)卷形式分析人群簽約率的相關(guān)要素，從而提高簽約率。

資料與方法

納入2020年1-12月上海市普陀區(qū)西北部桃浦鎮(zhèn)居民926 名，根據(jù)是否簽約分為已簽約組(n=170)和未簽約組(n=756)。本研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本社區(qū)住居民；近1年內(nèi)無(wú)搬離意向或轉(zhuǎn)社區(qū)管理意愿。

排除標(biāo)準(zhǔn)：生活無(wú)法自理；惡性腫瘤。

方法：采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)居民的簽約意愿、簽約率及影響簽約的原因進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)文獻(xiàn)查閱和前期的定性訪談自編調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)每份調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行編碼，以便于錄入計(jì)算機(jī)。在進(jìn)行正式調(diào)查前，通過(guò)對(duì)目標(biāo)人群的預(yù)調(diào)查，完善問(wèn)卷，對(duì)存在歧義的條目進(jìn)行修正。問(wèn)題編寫(xiě)格式有二項(xiàng)式、多項(xiàng)式、序列式及尺度式。在問(wèn)卷的最后附上調(diào)查員的姓名、訪問(wèn)日期等。

問(wèn)卷說(shuō)明：①說(shuō)明調(diào)查者的身份，爭(zhēng)取被調(diào)查者的信任和合作。說(shuō)明留下本單位的聯(lián)系方式，供被訪者咨詢和提出意見(jiàn)時(shí)使用。②讓被調(diào)查者了解調(diào)查的目的和意義，作用是激勵(lì)研究對(duì)象的責(zé)任感，以負(fù)責(zé)任的態(tài)度參與調(diào)查。③請(qǐng)求被調(diào)查者合作。④保密說(shuō)明，為了使被訪者消除顧慮，說(shuō)明解釋調(diào)查結(jié)果僅用于群體的科學(xué)研究。

建立健康評(píng)估規(guī)劃，評(píng)定患者的病情程度，依據(jù)程度分級(jí)模式，應(yīng)用不同的治療形式、隨訪頻率、監(jiān)督對(duì)策，建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)信息干預(yù)，簽約醫(yī)師將健康教育信息，季節(jié)性突發(fā)性公共衛(wèi)生事件告知給患者。

觀察指標(biāo)：分析居民的影響簽約率因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型作多因素分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組基線資料：已簽約組與未簽約組的性別、婚姻狀況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組在年齡、學(xué)歷、職業(yè)、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 桃浦鎮(zhèn)2020年1月至2020年12月家庭醫(yī)生1+1+1簽約情況

兩組簽約的因素分析：自身健康情況及對(duì)健康的關(guān)注程度、對(duì)“1+1+1”簽約的認(rèn)知程度、對(duì)家庭醫(yī)生的信任程度、就醫(yī)偏愛(ài)、醫(yī)保類型、醫(yī)療資源的可得性、到達(dá)本中心所需要的時(shí)間、周圍是否有人簽約、以往就診體驗(yàn)9個(gè)項(xiàng)目為影響居民簽約的獨(dú)立因素，見(jiàn)表2。

表2 兩組簽約的因素分析

討論

桃浦鎮(zhèn)在上海市普陀區(qū)的西北區(qū)，作為尚在發(fā)展中的新型社區(qū)體，截至2018年不完全統(tǒng)計(jì)，桃浦鎮(zhèn)常住人口數(shù)117 237人，但是簽約總數(shù)僅為35 275人，簽約率為30.1%。常住人口中，40～60 歲居民共30869 人，但簽約人數(shù)僅5 836 人，簽約覆蓋率為18.9%。有相關(guān)研究對(duì)20～80歲的體檢人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有脂肪肝以及高血脂患者中，發(fā)病峰值年齡在＞31 歲，高血壓以及糖尿病等慢性疾病患者中，發(fā)病峰值年齡＞41 歲[3]。這主要是因當(dāng)前環(huán)境下，隨著飲食結(jié)構(gòu)的逐漸變化，大眾飲食生活和健康習(xí)慣逐漸改變，從而出現(xiàn)：①飲食結(jié)構(gòu)不均衡，膳食纖維不穩(wěn)定，造成脂肪以及膽固醇過(guò)多的攝入，從而營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩；②在大眾壓力增多下，社交次數(shù)不斷增加，尤其是男性日常的吸煙以及飲酒率提升；③在①、②因素影響下，體重超重；④因受到①、②、③因素影響，患者日常運(yùn)動(dòng)時(shí)間少，從而無(wú)論是身體，抑或是大腦皮層均處于十分緊張的狀態(tài)[4-5]。

家庭醫(yī)生服務(wù)的主要核心是每個(gè)人都應(yīng)該享受到最基本的醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)和構(gòu)建成初級(jí)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)，也是滿足居民健康服務(wù)需求的一種保障。數(shù)據(jù)證實(shí)，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，可顯著提升患者的疾病知曉率和治療依從性，調(diào)節(jié)患者的生活方式；家庭醫(yī)師責(zé)任制管理模式，可將社區(qū)患者的治療依從性顯著提升。同時(shí)本文結(jié)果判定，建立家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約管理模式，可發(fā)揮全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)展簽約服務(wù)模式，也更有利于為患者建立個(gè)體化健康管理。同時(shí)應(yīng)用門診預(yù)約、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診、電話隨訪以及上門出診的形式，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和心理開(kāi)展全方位干預(yù)。且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)通過(guò)定期舉辦健康講座的形式，來(lái)提升患者的自我管理意識(shí)，促進(jìn)健康行為方式的養(yǎng)成，從而更好地配合服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。

在本研究中，兩組在年齡、學(xué)歷、職業(yè)、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此結(jié)果證實(shí)，導(dǎo)致簽約率較低的因素和本人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和政府因素有相關(guān)性，其中患者本身的年齡、醫(yī)保類型等影響了簽約率。相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保類型會(huì)對(duì)居民選擇家庭醫(yī)生簽約需求產(chǎn)生影響，因醫(yī)療報(bào)銷比值較高，簽約的壓力就越小[6-7]。

在本研究中，采用格林模式，針對(duì)下列幾項(xiàng)因素分析影響簽約的行為。①傾向因素是先于行為的動(dòng)機(jī)或愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某種行為的因素，包含想法、態(tài)度等，本研究通過(guò)居民的自身原因分析，記錄居民健康情況、就醫(yī)需求等和簽約行為的關(guān)聯(lián)性。②促成因素是一種使愿望得以實(shí)現(xiàn)的因素，包含醫(yī)療資源、保健內(nèi)容和服務(wù)機(jī)構(gòu)。③強(qiáng)化因素是指形成某種行為所必需的社會(huì)條件，讓某一種行為進(jìn)行鞏固、強(qiáng)化、淡化、消除[8]。

針對(duì)簽約率低的因素，可建立如下措施：①?gòu)?qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施，因居民評(píng)定醫(yī)療水平，是否進(jìn)行醫(yī)療救援的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施優(yōu)劣，只有強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)施的改造，才能最大限度滿足居民需求，從而放心簽約。②提升對(duì)“1+1+1”簽約服務(wù)模式的理解，目前針對(duì)這一模式的研究，居民知之甚少，因此后續(xù)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)模式、微信平臺(tái)、電視宣傳，確定簽約的目的、過(guò)程以及取得的價(jià)值。

提升政府部門的管理效能：加強(qiáng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。強(qiáng)制性要求首診以及免費(fèi)醫(yī)療，是英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大特征，患者身體不舒適，則首先找家庭醫(yī)師進(jìn)行診治，如確有必要，簽約家庭醫(yī)師會(huì)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院中診治。但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是患者身體不舒適，可以選擇任何一種機(jī)構(gòu)就診，不需要家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診?；鶎俞t(yī)療部門的首診制度的剛性較差，造成家庭醫(yī)師簽訂但是不簽約的情況時(shí)有發(fā)生。因此建議政府的主管單位，加速推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，輔助醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，包括簽約居民的醫(yī)保費(fèi)用，按照簽約人數(shù)交給家庭醫(yī)師，由家庭醫(yī)師進(jìn)行健康和費(fèi)用的管理。

綜上所述，通過(guò)開(kāi)展以家庭醫(yī)生為核心“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)，制定增進(jìn)家庭醫(yī)生簽約的對(duì)策，提供具有可操作性的建議，從而為分級(jí)診療奠定保障。