中晚期妊娠正常胎兒胃泡大小研究及其臨床意義

費智慧 萬學(xué)麗 李佳妮 伍玲琳 黃綿珍 何培平(通信作者)

415000常德市婦幼保健院1，湖南常德

415600 安鄉(xiāng)婦幼保健院2，湖南常德

415700 桃源婦幼保健院3，湖南常德

415300 石門婦幼保健院4，湖南常德

415900 漢壽婦幼保健院5，湖南常德

415500 澧縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心6，湖南常德

消化道畸形是胎兒期較為常見的一種先天性畸形，部分消化道畸形的胎兒可伴有胃泡大小的改變。以往研究的參考值樣本量相對較小，本研究通過中晚期妊娠胎兒的大樣本資料，定量研究胎兒胃泡橫徑并進行相關(guān)性分析，確定胎兒胃泡橫徑的正常參考值以及異常時的意義[1]。

資料與方法

選取2019年3月-2020年2月在常德市婦幼保健院、各縣級婦幼保健院及部分縣人民醫(yī)院進行系統(tǒng)超聲檢查的10 129例胎兒常規(guī)測量腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡橫徑，隨訪9 613 例，516 例失訪。孕婦年齡16～47 歲，平均(28±4)歲，孕周20～35 周，所有孕婦檢查前均被告知超聲檢查的準(zhǔn)確性及局限性，并簽署胎兒超聲檢查知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)齡20～35周的孕婦；②進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查且簽署了胎兒超聲檢查知情同意書的孕婦；③經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進行引產(chǎn)胎兒的解剖。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＜20 周及＞35 周；②小下頜畸形，先天性多關(guān)節(jié)攣縮的胎兒。

方法：所用儀器為GE-730、GE-E8、GE-S6、Philip-A70，探頭頻率分別為2～7 MHz、4～8 MHz。

在胎兒腹圍橫切面獲得胃泡內(nèi)徑的橫徑后，轉(zhuǎn)動探頭，將聲束略向胎兒背部的右后方下傾斜，顯示胎兒胃泡冠狀切面(圖1)，測量橫徑的最大內(nèi)徑3次，統(tǒng)計時取平均值并記錄[1]。重復(fù)性檢驗：將所有胎兒胃泡平面的圖由另一醫(yī)生復(fù)測兩者的差異＜9%，同一胎兒由同一測量者在間隔1 周后再測量差異＜7%。對于胃泡不充盈或胃泡較小的胎兒分別在0.5 h、1 h再觀察胃泡大小，記錄其最大值；對于胃泡較大但未發(fā)現(xiàn)其他消化系統(tǒng)異常的胎兒，每間隔0.5 h 復(fù)查，至少復(fù)查2次以上，觀察胃泡大小，記錄其最小值及最大值。對所有胎兒進行追蹤，出生了的電話回訪或現(xiàn)場詢問是否存在消化道異常的癥狀，引產(chǎn)的胎兒經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意部分進行解剖。

觀察指標(biāo)：①同一胎兒測量腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡橫徑，以冠狀切面橫徑作為胎兒胃泡橫徑。②將無消化道異常的胎兒胃泡橫徑進行統(tǒng)計，得出對應(yīng)孕周的胃泡橫徑參考值。③統(tǒng)計消化道異常的胎兒胃泡橫徑增大或減小及消失的比例。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(±s)表示，相關(guān)性行相關(guān)分析、回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

10 129例胎兒均完成了腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡的橫徑測量(見圖1)，結(jié)果顯示80.3%的胎兒腹圍橫切面的胃泡橫徑小于胃泡冠狀切面的最大橫徑，故以冠狀切面的胃泡的橫徑來作為胎兒胃泡的最大橫徑。其中59 例產(chǎn)前超聲懷疑消化道異常的胎兒不納入正常胎兒的參考值統(tǒng)計范圍。

圖1 腹圍橫切面及胃泡冠狀切面胃泡橫徑的測量

對10 070例胎兒的胃泡橫徑進行計算，得出不同孕周的胃泡橫徑的平均值(見表1)；從相關(guān)分析中可知，正常胎兒的胃泡橫徑與孕周呈一定的正相關(guān)關(guān)系(r=0.522，P＜0.05)，進一步做回歸分析(β=0.037，P＜0.05)，表明隨孕齡增加，胃泡橫徑也隨著增加。見表2。

表1 不同孕周胎兒的胃泡參考值(±s，cm)

表1 不同孕周胎兒的胃泡參考值(±s，cm)

孕周n腹圍橫切面胃泡橫徑 冠狀切面胃泡橫徑20～213800.81±0.210.87±0.22 22～232 7740.84±0.200.94±0.21 24～251 6670.89±0.210.99±0.22 26～273660.98±0.221.08±0.23 28～295431.04±0.241.17±0.26 30～312 2941.10±0.271.23±0.28 32～331 8821.15±0.271.28±0.30 34～351641.23±0.291.36±0.29合計10 070

異常組59個胎兒中十二指腸梗阻8例，小腸梗阻9 例，腸旋轉(zhuǎn)不良3 例，單純肛門閉鎖2 例，其他畸形綜合征合并肛門閉鎖的4 例(其中合并食管氣管瘺1例)，膈疝5 例(其中胃泡位置異常4 例，胃泡增大但位于腹腔內(nèi)1 例)，胃腸重復(fù)畸形3 例，腸道回聲增強12 例，腹腔淋巴管瘤2 例，肝內(nèi)鈣化灶5 例，膽道系統(tǒng)異常5 例，門體分流1 例，均經(jīng)引產(chǎn)或出生后隨訪及上級醫(yī)院檢查確診存在與產(chǎn)前診斷一致的消化系統(tǒng)異常。8 例十二指腸梗阻的胎兒有4 例胃泡橫徑增大，8 例小腸梗阻的胎兒有3 例胃泡橫徑增大。5 例膈疝的胎兒有1 例胃泡未疝入胸腔者胃泡增大。2 例有肛門閉鎖的畸形綜合征胎兒因無羊水胃泡小或不顯示。2 例食管氣管瘺的胎兒，1 例為18 三體綜合征，胃泡大部分時期不充盈，一過性顯示為小胃泡；1 例為VACTERL 聯(lián)合征，胃泡不充盈。以上結(jié)果顯示胃泡增大與胃以下部位的消化道梗阻有關(guān)，梗阻部位離胃越近，出現(xiàn)胃泡增大的比例越高。見表3。

表3 消化道畸形胎兒胃泡大小及顯示率(±s)

表3 消化道畸形胎兒胃泡大小及顯示率(±s)

消化道畸形名稱(人次)十二指腸梗阻(8例)小腸梗阻(9例)膈疝(5例)食管閉鎖(2例)胃泡大小(cm)1.41±0.451.48±0.521.09±0.450.45/不充盈顯示率50%37.5%25%100%

討論

胃是消化道最膨大的部分，位于左上腹，胎兒的胃因液體充盈不含氣體，超聲易于檢查及測量。胎兒是不斷生長發(fā)育的個體，胃泡的大小也隨著孕周的增長而增大，但胃泡的大小受羊水量的多少、胎兒的吞咽、胃腸的排空等因素影響。羊水過少的胎兒因可吞咽的羊水減少，導(dǎo)致胃泡小或不充盈；胃泡小而羊水量正常的胎兒通過每隔0.5 h 復(fù)查，若胃泡大小可達正常范圍，追蹤掃查食管回聲連續(xù)，多為胃內(nèi)羊水排空所致；對于胃泡增大，不合并十二指腸擴張，結(jié)腸、直腸正常充盈的胎兒，每隔0.5 h 復(fù)查，若胃泡排空時在正常范圍，則考慮為胎兒吞咽了較多的羊水或排空遲緩所致，因此，在胃泡過大或者過小時，要反復(fù)多次觀察測量以排除假陽性，對于動態(tài)觀察和定量評估正常胎兒的胃泡大小至關(guān)重要。有資料顯示，胎兒胃泡橫徑一般＜2.5 cm，有腸道閉鎖時，胃泡明顯增大[2]。有學(xué)者針對不同孕周的胎兒胃泡大小展開研究，顯示正常胎兒的實測孕周與胃泡長徑的數(shù)值接近，呈線性相關(guān)；實測孕周與橫徑+前后徑的數(shù)值之和接近，亦有線性相關(guān)的表現(xiàn)[3]。有專家對胃泡的大小進行測量，將中晚期妊娠胎兒按每3～4個孕周1組分成7～10 組，測量胃泡的橫徑及長徑，結(jié)果表明胎兒胃泡的大小隨著孕齡的增大而增大，與胎兒的整體發(fā)育密切相關(guān)，但其孕周跨度大，測量數(shù)據(jù)多[4-5]。本研究通過10 070 例胎兒胃泡橫徑的測量，59 例消化道異常胎兒的胃泡橫徑的測量，建立了每對應(yīng)兩個孕周的冠狀切面胃泡橫徑的參考值范圍。本研究的樣本量大，通過產(chǎn)后追蹤合并消化系統(tǒng)畸形胎兒的胃泡大小及存在消化系統(tǒng)異常的胎兒胃泡大小做比較而得出中國中部常德地區(qū)正常胎兒胃泡橫徑的參考值，為臨床提供了更加可靠的參考標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)胎兒出現(xiàn)消化系統(tǒng)畸形時，可能會出現(xiàn)胃泡過小、胃泡不充盈或者胃泡過大，與消化道梗阻出現(xiàn)的部位及孕周有關(guān)。當(dāng)梗阻位于胃以下的消化道時，離胃越近，出現(xiàn)胃泡增大的比例越高。當(dāng)梗阻位于胃以上時，易出現(xiàn)胃泡縮小或不充盈。有文獻報道，十二指腸閉鎖的典型超聲表現(xiàn)為胃及十二指腸近端明顯擴張[6]。

綜上所述，胎兒的胃泡大小在不同的孕周變化幅度很大，所以，了解胃泡橫徑的數(shù)值在宮內(nèi)隨孕周增長的發(fā)育狀況，對動態(tài)及定量評估與診斷胎兒消化系統(tǒng)畸形，尤其是上消化道畸形，具有一定的意義。本研究通過大樣本分析顯示了胃泡的橫徑隨著孕周的