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    膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后橋袢結(jié)石的臨床診治

    2022-04-08 10:22:58周衛(wèi)尹新民何翔宇成偉周杰劉毅
    肝膽胰外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:膽腸吻合術(shù)空腸

    周衛(wèi),尹新民,何翔宇,成偉,周杰,劉毅

    (湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

    橋袢結(jié)石是膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后少見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,病史較長(zhǎng)且模糊,無(wú)特征性影像學(xué)表現(xiàn),術(shù)前難以診斷。目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道橋袢結(jié)石的治療,均以開(kāi)腹手術(shù)為主,然而關(guān)于腹腔鏡下橋袢切開(kāi)取石及膽腸吻合重建術(shù)在治療膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后橋袢結(jié)石方面,目前并無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析2020年1月至2021年6月在湖南省人民醫(yī)院行腹腔鏡橋袢切開(kāi)取石術(shù)或膽腸吻合口重建術(shù)的4例橋袢結(jié)石患者資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    共4例患者,其中男3例,女1例,年齡57~76歲,平均(67.5±3.9)歲,其中3例合并肝膽管結(jié)石,術(shù)前診斷橋袢結(jié)石1例。病程8~30年,平均(21.5±5.3)年。臨床癥狀主要為右上腹疼痛不適,無(wú)黃疸、發(fā)熱等其他臨床表現(xiàn);既往均有上腹部手術(shù)病史,1例明確有膽腸內(nèi)引流手術(shù)史;腹部體查:劍突下右上腹壓痛(4例),右上腹可捫及堅(jiān)硬腫塊(1例),余無(wú)其他陽(yáng)性體征。所有患者術(shù)前均行CT、MRI、胃鏡或上消化道造影檢查:3例考慮肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石壓迫肝總管、肝管可能(圖1A、1B),1 例術(shù)前影像學(xué)診斷為橋袢吻合口結(jié)石(圖1C)。胃鏡及上消化道造影考慮十二指腸球降部外壓性改變(圖1D)。入院后血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)未見(jiàn)異常。

    圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

    1.2 手術(shù)方式及過(guò)程

    患者全麻插管成功后,取仰臥分腿位。戳孔布局:腔鏡再次手術(shù)患者,最困難的是粘連的松解,所以最重要的在于觀(guān)察孔(Trocar 12 mm)建立(圖2A),相對(duì)遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕,或者采用開(kāi)放法建立氣腹,而后進(jìn)行左側(cè)操作孔(Trocar 5 mm)布局,定位于左側(cè)肋緣中點(diǎn)下兩橫指,進(jìn)行腹腔內(nèi)粘連松解后,逐步進(jìn)行右側(cè)操作孔(Trocar 5 mm、12 mm)布局,最后行劍突下操作孔(Trocar 12 mm)布局;廣泛粘連無(wú)法行常規(guī)觀(guān)察孔布局,亦可行左側(cè)肋緣布局(圖2B);顯露肝門(mén),游離橋袢空腸、明確診斷后切開(kāi)橋袢空腸、取出結(jié)石、膽道鏡探查各肝內(nèi)外膽管。游離橋袢,觀(guān)察橋袢是否受壓、內(nèi)疝及粘連,進(jìn)一步游離切開(kāi)腸系膜,延長(zhǎng)橋袢距離使之無(wú)張力情況下與肝門(mén)部膽管吻合。必要時(shí)切除壞死、缺血橋袢,行吻合口重建。以4-0或5-0可吸收縫線(xiàn)行膽管盆式空腸吻合術(shù)或吻合口重建術(shù)。1例患者根據(jù)病情,按腹腔鏡半肝切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程[1]行聯(lián)合左半肝切除術(shù)。

    圖2 戳孔布局

    1.3 術(shù)中所見(jiàn)

    橋袢空腸長(zhǎng)度均為50 cm左右;4例患者結(jié)石位置均位于膽腸吻合口下(圖3A),類(lèi)圓形,較大者長(zhǎng)徑約為12.0 cm×7.0 cm(圖3B、3C);1例可見(jiàn)左肝膽管開(kāi)口狹窄、左肝萎縮,遂同時(shí)行左半肝切除術(shù);1例分離粘連后,可見(jiàn)橋袢盲端距離肝門(mén)部較遠(yuǎn)而行膽腸雙吻合,膽總管未離斷,打開(kāi)三級(jí)膽管空腸吻合口后未見(jiàn)結(jié)石,為減輕因橋袢過(guò)長(zhǎng)而致引流不暢問(wèn)題,決定不縫扎該吻合口并離斷膽總管;1例存在橫結(jié)腸系膜孔粘連致橋袢成角,充分游離系膜粘連,保持橋袢無(wú)張力及無(wú)成角狀態(tài);1例發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口不可吸收縫線(xiàn)及創(chuàng)面封閉膠體(圖3D);4 例橋袢空腸均位于結(jié)腸后,橫結(jié)腸系膜口粘連嚴(yán)重,橋袢出口存在相對(duì)狹窄(圖3E),均松解橫結(jié)腸系膜口粘連環(huán),使橋袢流出道保持通暢。原膽腸吻合口無(wú)狹窄(圖3F)。

    圖3 術(shù)中情況

    2 結(jié)果

    4 例橋袢結(jié)石患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、再次手術(shù)及術(shù)后死亡病例,術(shù)中無(wú)輸血,手術(shù)平均時(shí)間為(280.7±15.5)min,術(shù)中平均出血為(112.5±31.4)mL,術(shù)后平均肛門(mén)排氣時(shí)間為(2.5±1.2)d,術(shù)后住院時(shí)間為(8.3±0.4)d,術(shù)后無(wú)膽漏、出血、腸梗阻等并發(fā)癥,恢復(fù)順利。門(mén)診影像學(xué)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)再生結(jié)石,目前仍在定期隨訪(fǎng)中。

    3 討論

    膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是膽道重建的主要方法之一,在肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道腫瘤、先天性膽總管囊腫等疾病的治療中扮演著膽道重建、通暢引流的角色[2-3]。近年來(lái),隨著腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展,較多研究闡述了無(wú)論是在治療肝膽管結(jié)石還是復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石合并反流性膽管炎等疾病當(dāng)中,腹腔鏡膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)逐漸成為膽道重建常規(guī)手術(shù)方式,其安全性及可行性已被證實(shí)[4-5];現(xiàn)結(jié)合本研究病例,對(duì)橋袢結(jié)石的診斷、成因及治療進(jìn)行分析。

    3.1 橋袢結(jié)石的成因

    (1)腸吻合口不可吸收縫線(xiàn)、創(chuàng)面固體膠等異物刺激,可能是結(jié)石形成的重要原因及結(jié)石形成的核心,本研究中1 例切開(kāi)吻合口后見(jiàn)不可吸收縫線(xiàn)及吻合口創(chuàng)面固體膠。(2)與肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為成角等特點(diǎn)不同,橋袢結(jié)石均呈類(lèi)圓形且巨大,術(shù)后解剖結(jié)石可見(jiàn)樹(shù)輪狀樣改變;本研究中橋袢結(jié)石巨大、且為類(lèi)圓形,筆者認(rèn)為結(jié)石的形成和特點(diǎn)與無(wú)屏障膽腸吻合口膽汁渦流及沖刷作用有關(guān)。(3)膽腸吻合術(shù)后空腸內(nèi)非結(jié)合膽酸及腸道菌群異位及腸蠕動(dòng)異常,是導(dǎo)致結(jié)石、結(jié)石增大和膽道感染的基礎(chǔ)[6-7];本研究中4例經(jīng)切開(kāi)膽腸吻合口后,可見(jiàn)腸道內(nèi)容物一過(guò)性反流進(jìn)入膽道,從而導(dǎo)致了反復(fù)的一過(guò)性膽道感染以及結(jié)石形成。(4)腹腔粘連,可能導(dǎo)致橋袢受壓,膽汁淤滯而形成結(jié)石。本研究中4例可見(jiàn)橋袢粘連嚴(yán)重,其中1例粘連成角,導(dǎo)致膽汁淤積、引流不暢,形成“污水池”效應(yīng)。上述原因最終導(dǎo)致在膽腸吻合口無(wú)狹窄情況下形成橋袢結(jié)石的可能。

    3.2 橋袢結(jié)石的診斷

    (1)對(duì)既往病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn),有助于橋袢結(jié)石術(shù)前診斷。本研究中,經(jīng)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)明確既往行膽腸吻合術(shù)1例,3例經(jīng)術(shù)中證實(shí)。(2)臨床癥狀以右上腹疼痛為主、且病史較長(zhǎng),有或無(wú)黃疸、膽管炎表現(xiàn)。本研究中4例患者,病史最短8年,最長(zhǎng)30年,且均以右上腹部疼痛為主,經(jīng)術(shù)中證實(shí)膽腸吻合口無(wú)狹窄,以致膽管炎癥狀不明顯。(3)患者病史長(zhǎng),結(jié)石巨大,查體時(shí)可捫及腹部巨大、質(zhì)硬、類(lèi)圓形腫塊,可有觸痛,不可移動(dòng)等特點(diǎn)。本研究中1例患者上腹部可捫及腫塊,術(shù)中證實(shí)為巨大橋袢結(jié)石。此患者吻合口無(wú)狹窄,臨床癥狀不明顯,以致于病史長(zhǎng),結(jié)石巨大。(4)CT提示高密度不均勻類(lèi)圓形影像或成樹(shù)輪狀特征性影像;MRI或MRCP提示類(lèi)圓形信號(hào)灶或充盈缺損影像[8]。本研究中4例患者影像學(xué)檢查,CT、MRI均顯示類(lèi)圓形、樹(shù)輪狀樣影像學(xué)特征。(5)對(duì)排除占位性病變且考慮橋袢結(jié)石及結(jié)石較大患者,行胃鏡及上消化道造影出現(xiàn)外壓性改變,可以進(jìn)一步佐證橋袢結(jié)石診斷。本研究中4例患者結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及試驗(yàn)室檢查,在排除占位性病變后,進(jìn)一步完善胃鏡及上消化道造影,可見(jiàn)十二指腸球降部外壓性改變。

    3.3 橋袢結(jié)石的治療

    膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后橋袢結(jié)石常合并肝膽管結(jié)石,經(jīng)確診后仍需再次手術(shù)治療;對(duì)于經(jīng)過(guò)多次開(kāi)腹膽道術(shù)后的橋袢結(jié)石患者而言,腹腔鏡手術(shù)往往存在腹腔內(nèi)的廣泛粘連,肝門(mén)、橋袢暴露困難,及肝內(nèi)膽管合并結(jié)石等。較多文獻(xiàn)表明,腹腔鏡下再次膽腸吻合術(shù)治療膽腸吻合術(shù)后并發(fā)肝膽管結(jié)石、吻合口狹窄等,與開(kāi)腹手術(shù)相比,選擇性的使用腹腔鏡技術(shù),以及術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡,能夠有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-12]。從近期療效而言,具有減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì),有利于加速患者康復(fù)[13]。腹腔鏡的放大作用,更加靈活的視角提高了對(duì)腹腔器官組織的粘連情況的辨識(shí)度,可進(jìn)一步減少術(shù)中損傷。

    本研究中,患者根據(jù)病情需要聯(lián)合使用膽道鏡,以及行半肝切除術(shù)。腹腔鏡下治療橋袢結(jié)石體會(huì)總結(jié)如下:(1)粘連松解是再次手術(shù)的重要部分,以吻合口區(qū)為中心,以“農(nóng)村包圍城市”形式,由疏松到緊密,進(jìn)行粘連松解;(2)確定橋袢位置,可把橋袢作為術(shù)區(qū)坐標(biāo),逆行尋找吻合口;吻合口切開(kāi)前,可在其周?chē)胖蔑@影紗布,形成“隔離帶”,可減少膽汁、腸液對(duì)腹腔造成污染;(3)當(dāng)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石,結(jié)合膽道鏡、術(shù)中超聲等方式,盡可能取盡結(jié)石;(4)術(shù)后常規(guī)服用利膽藥物,降低膽汁淤積可能。

    綜上所述,詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及體查,完整的術(shù)前影像學(xué)檢查,有助于提高橋袢結(jié)石診斷準(zhǔn)確性;腹腔鏡技術(shù)為治療膽腸Roux-en-Y術(shù)后橋袢結(jié)石提供了一種微創(chuàng)治療方式,是安全可行的。但本研究病例數(shù)較少,隨訪(fǎng)時(shí)間短,遠(yuǎn)期療效仍需高質(zhì)量、大樣本研究及定期隨訪(fǎng)來(lái)驗(yàn)證。

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