靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合聯(lián)合CRRT 治療心肺復(fù)蘇后病毒性心肌炎患者的護(hù)理1 例

吳夢(mèng)余 尹艷華 馬琳 張文靜

體外膜肺氧合（ECMO）是將人體內(nèi)的靜脈血引到體外，經(jīng)過(guò)膜式肺氧合器氧合和二氧化碳排出后由離心泵將血液泵入體內(nèi)[1]。根據(jù)血液回輸?shù)耐緩椒譃殪o脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）和靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）。病毒性心肌炎（viral myocarditis,VM）是多種病毒侵犯心肌，導(dǎo)致局灶彌漫性心肌間質(zhì)炎癥滲出以及心肌纖維變性[2]。因病毒性心肌炎導(dǎo)致心臟驟?；颊?0 d 的病死率為52%~65%[3]，VA-ECMO 是心臟驟?；颊叩膿尵容o助治療手段，通過(guò)靜脈血的容量轉(zhuǎn)換，降低肺動(dòng)脈壓力、超負(fù)荷的右心房和右心室壓力，改善低氧血癥，提供循環(huán)和呼吸支持[4]。2021 年5 月我院收治1 例心臟驟停的患者，通過(guò)VA-ECMO 聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）成功救治。

1 病例介紹

患者，男，42 歲，因“感冒受涼，頭暈2 d，間斷抽搐”在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體不詳）后頭暈加重，少尿1 d，出現(xiàn)間斷抽搐10 小時(shí)余，嘔吐、意識(shí)障礙，2021 年5 月11 日轉(zhuǎn)入襄陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，在急診科出現(xiàn)心臟驟停，心肺復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。患者神志昏迷，帶入氣管插管（插管深度21 cm），呼吸機(jī)輔助呼吸（P-A/C 模式，呼氣末氣道正壓8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），壓力支持通氣10 cmH2O，吸入氧濃度100%，呼吸頻率16 次/min），入科體溫36℃，心率142 次/min，呼吸16 次/min，血壓測(cè)不出，血氧飽和度46%，立即通過(guò)右頸內(nèi)深靜脈置管給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血管活性藥物、抗休克、抗感染等措施，入科心電圖示惡性心律失常，室顫，三度房室傳導(dǎo)阻滯，行3 次電除顫。心梗三項(xiàng)提示：肌紅蛋白>400 ng/ml，肌酸磷酸激酶同工酶>100 ng/ml，氨基末端腦利鈉肽前體16577.4 pg/ml，肌鈣蛋白>50 ng/ml，診斷為病毒性心肌炎、心源性休克。在家屬簽署ECMO 知情同意書后，立即行股動(dòng)脈、股靜脈置管。于18:15 在隔離間行VA-ECMO 治療。5 月13 日行床邊CRRT 治療；5 月17 日結(jié)束CRRT 治療；5 月18 日于17：52 結(jié)束ECMO 治療，拔除ECMO 置管；5 月19 日拔出氣管插管，給予高流量吸氧；5 月20 日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)行治療。5 月11—18 日每日心肌梗死三項(xiàng)及肌酐值見(jiàn)表1。

表1 5 月11—18 日心肌梗死三項(xiàng)及肌酐值

2 護(hù)理方法

2.1 ECMO 護(hù)理團(tuán)隊(duì)

ECMO 是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、創(chuàng)傷大的治療手段，ECMO 循環(huán)輔助需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，本科室有ECMO 護(hù)理戰(zhàn)隊(duì)，對(duì)于需要ECMO 治療的患者，護(hù)理戰(zhàn)隊(duì)成員能第一時(shí)間到位，成員分工明確、分別負(fù)責(zé)ECMO 儀器質(zhì)檢、ECMO 管道預(yù)充、ECMO 置管用物準(zhǔn)備、配合醫(yī)生床邊置管、患者病情監(jiān)測(cè)、護(hù)理記錄書寫（ECMO 的轉(zhuǎn)數(shù)、流速、氧濃度、水箱溫度、活化凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、肝素劑量等；機(jī)械通氣：潮氣量、呼吸頻率、氧濃度、氣道壓力等；CRRT：血流速、透析置換液速度、凈超量等；藥物、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等）、ECMO 相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理。

2.2 VA-ECMO 護(hù)理

2.2.1 環(huán)境管理 患者安置在重癥醫(yī)學(xué)科單獨(dú)的隔離間，有足夠的空間擺放搶救物品、呼吸機(jī)、ECMO、透析機(jī)等各種儀器，確保ECMO 和透析機(jī)處于備用狀態(tài)，氧源與空氧混合器連接無(wú)誤，各種報(bào)警功能處于開(kāi)啟狀態(tài)，在ECMO 和透析機(jī)旁增設(shè)防護(hù)欄和警戒線。

2.2.2 VA-ECMO 管路抗凝管理 ECMO 需要使用大劑量肝素抗凝，有潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)，如何降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)防血栓形成，對(duì)ECMO 正常運(yùn)用尤為重要，本例患者ECMO 置管前給予首次肝素劑量（100 U/kg），活化凝血時(shí)間維持在160~180 s。肝素用微量泵泵入，速度在25~100 U/（kg·h）[5]，嚴(yán)禁靜脈輸入或靜脈推注，ECMO 上機(jī)后監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間的首次值為133 s，運(yùn)行期間根據(jù)活化凝血時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的監(jiān)測(cè)數(shù)值調(diào)整肝素每小時(shí)的泵入量，ECMO 運(yùn)行初期，活化凝血時(shí)間每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次，24 h 后每2 h 監(jiān)測(cè)1 次，穩(wěn)定后每4 h 監(jiān)測(cè)1 次，活化部分凝血活酶時(shí)間、彌散性血管內(nèi)凝血每2 h 監(jiān)測(cè)1 次，24 h 后每4 h 監(jiān)測(cè)1 次，血常規(guī)每日檢查。同時(shí)，在ECMO 運(yùn)行期間，嚴(yán)禁對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)操作，如動(dòng)、靜脈留置針穿刺，拔針等。5 月18 日確定患者要拔出ECMO 動(dòng)、靜脈管路，給患者50~100 U/kg 的肝素負(fù)荷量，使ECMO 依舊處于抗凝狀態(tài)，防止撤機(jī)拔管過(guò)程中形成血栓。

2.2.3 導(dǎo)管維護(hù)管理 患者于5 月11 日18:15 開(kāi)始VA-ECMO 治療，左股動(dòng)脈置管深度為18 cm、左股靜脈置管深度為45 cm。ECMO 置管后，在置管處縫線加固并紗布包扎，如穿刺部位出現(xiàn)滲液、滲血、敷料卷邊等立即消毒并更換敷料。ECMO 管路繃帶捆扎后需分別固定于腿部或頭部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道用3M 加壓固定膠布與大腿中軸平行固定，長(zhǎng)度大于40 cm[6]，該患者的體位為頭高足底位，以防股動(dòng)脈和股靜脈處ECMO 管路打折。同時(shí)也要減少護(hù)理人員對(duì)ECMO管路的觸摸次數(shù)。

2.2.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理 該患者在ECMO運(yùn)行期間，實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評(píng)估，早期的深鎮(zhèn)靜進(jìn)行每日喚醒，實(shí)時(shí)評(píng)估調(diào)整鎮(zhèn)靜深度[7]。

2.2.5 預(yù)防出血和血栓 ECMO 運(yùn)行期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次雙下肢的足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，24 h 后每2 h 監(jiān)測(cè)1 次，比較左下肢皮溫、皮色與右下肢有無(wú)差異，動(dòng)態(tài)測(cè)量雙下肢周徑，并對(duì)非置管的右側(cè)下肢進(jìn)行氣壓泵治療。經(jīng)常用手電筒照射檢查ECMO管道和離心泵內(nèi)有無(wú)血栓。在患者ECMO 撤機(jī)后，密切監(jiān)測(cè)患者凝血譜、血液學(xué)指標(biāo)。加強(qiáng)患者的床邊康復(fù)訓(xùn)練和健康宣教，雙下肢進(jìn)行氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.2.6 溫度護(hù)理 患者入科時(shí)血壓測(cè)不出，血氧飽和度為46%，心肺復(fù)蘇后腦缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，入科后立即給予患者頭部亞低溫治療32~34 ℃，持續(xù)12~24 h[8]，并在ECMO 置管上機(jī)前置入膀胱測(cè)溫導(dǎo)尿管，在ECMO 支持期間，通過(guò)測(cè)量膀胱溫度動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)ECMO 水溫箱使患者體溫維持在35~36 ℃[1],并進(jìn)行腦電圖檢測(cè)，患者出科時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)良好，腦功能未出現(xiàn)明顯的后遺癥。

2.2.7 感染的控制和預(yù)防 感染是ECMO 常見(jiàn)并發(fā)癥之一[9]，ECMO 護(hù)理戰(zhàn)隊(duì)在接到家屬同意ECMO 治療的通知后，嚴(yán)格無(wú)菌操作下對(duì)ECMO 管路用生理鹽水進(jìn)行管路預(yù)充，為最大限度避免感染的發(fā)生，隔離間嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離，進(jìn)入隔離間要穿隔離衣，戴無(wú)菌口罩、帽子和鞋套，所有人操作前、后嚴(yán)格手衛(wèi)生，并由科室感控護(hù)士不定期監(jiān)查，隔離間門口張貼非必勿進(jìn)標(biāo)識(shí)，限制人員的出入，并在ECMO 旁增設(shè)防護(hù)欄。嚴(yán)禁在ECMO 管路上進(jìn)行加藥、輸血、輸液，減少管路接口處的操作。

2.3 VA-ECMO 串聯(lián)CRRT 護(hù)理

5 月13 日13:00 行床邊CRRT 治療，確保此患者體外循環(huán)管路通暢是保證VA-ECMO 和CRRT 能有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本要求，確認(rèn)ECMO 與CRRT 管路連接方式后，即CRRT 入口端（動(dòng)脈）通過(guò)1 個(gè)三通連接在膜肺后端，CRRT 出口端（靜脈）在膜肺前端并回到ECMO 環(huán)路中，即膜肺后引血，膜肺前端回血，由2 名護(hù)士嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，打開(kāi)三通閥門，在無(wú)菌生理鹽水沖洗三通接口確保密閉無(wú)氣泡的情況下將預(yù)充好的CRRT 靜脈端口和動(dòng)脈端口與VA-ECMO 管路三通連接，確定接頭處擰緊后開(kāi)始引血，VE-ECMO 和CRRT 串聯(lián)過(guò)程嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道。CRRT 更換透析置換液時(shí)，消毒接口至少15 s。CRRT 治療后每2 h 監(jiān)測(cè)1 次血?dú)夥治觯?4 h 后每4 h 監(jiān)測(cè)1 次血?dú)夥治?，每次血?dú)夥治鼋Y(jié)果立即告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)節(jié)CRRT 參數(shù)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

2017 年歐洲危重病學(xué)會(huì)指南將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為患者入院48 h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。該患者ECMO 上機(jī)前在床邊用超聲引導(dǎo)下置入空腸管，并拍片確認(rèn)置管位置。通過(guò)胃殘余、腹內(nèi)壓、腹部聽(tīng)診等方面評(píng)估胃腸道功能。患者5 月11 日胃管內(nèi)引出少量暗紅色血性液體，考慮消化道潰瘍，暫時(shí)行禁食水處理，合理調(diào)整肝素入量，5 月12 日未繼續(xù)引流出血性液體、無(wú)黑/血便，5 月13 日11：00給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力以20 ml/h 為初始量泵入，之后每班交接時(shí)都會(huì)在床邊超聲測(cè)量胃竇底部橫徑及前后徑計(jì)算胃竇面積，通過(guò)胃竇面積與年齡對(duì)比表得出胃殘余量，根據(jù)胃殘余量調(diào)節(jié)能全力的泵速和入量，觀察并記錄大便的性狀、顏色、次數(shù)和量。

2.5 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及護(hù)理

為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，從肺部聽(tīng)診、口腔護(hù)理、吸痰、呼吸機(jī)等方面進(jìn)行護(hù)理，具體如下：①肺部聽(tīng)診?；颊? 月11 日入院時(shí)肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，給予吸痰霧化；5 月14日5:00 肺部聽(tīng)診可聞濕啰音，行CT 示肺不張，告知家屬并同意后，行床邊支氣管鏡檢查，吸引出大量膿性分泌物，痰培養(yǎng)為陰性。②口腔護(hù)理?；颊呙咳帐褂? 次氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理。③吸痰。患者血氧飽和度維持在95%以上[1]，根據(jù)按需吸痰的原則，避免頻繁吸痰使患者心率加速，吸痰前暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，每次吸痰前后呼吸機(jī)給予100%氧氣，吸痰壓力不宜過(guò)高，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)上吸痰管，同時(shí)觀察痰液的性狀、顏色和量，出現(xiàn)血痰時(shí)提高警惕有無(wú)出血。④呼吸機(jī)護(hù)理。呼吸機(jī)的報(bào)警功能處于開(kāi)啟狀態(tài)，每天更換濕化罐的滅菌水，每周更換呼吸機(jī)管路，出現(xiàn)明顯污染時(shí)立即更換呼吸機(jī)管路，積水杯處于最低位并及時(shí)傾倒積水杯中冷凝水。

2.6 人文護(hù)理

護(hù)理人員每次交班時(shí)或醫(yī)生查房時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行自我介紹。每日在患者耳邊間斷播放家屬的錄音，進(jìn)行親情喚醒。5 月18 日患者拔除ECMO 置管后，核酸檢查結(jié)果為陰性的家屬進(jìn)入患者隔離間陪伴患者，待患者清醒后，與家屬們視頻通話。5 月19日氣管插管拔出后，與外地的家屬們進(jìn)行手機(jī)視頻通話。

3 小結(jié)

本例患者病情兇險(xiǎn)，心臟驟停快速搶救，VAECMO 為心臟驟停的患者提供循環(huán)支持，降低心臟的容量負(fù)荷，為患者心臟的恢復(fù)提供了寶貴時(shí)間。同時(shí)聯(lián)合CRRT 治療有效改善了腎功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，但是VA-ECMO 串聯(lián)CRRT 治療難度系數(shù)大且并發(fā)癥多，對(duì)護(hù)理人員要求越來(lái)越高。