德爾菲法在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中構(gòu)建的文獻(xiàn)計(jì)量分析

許娟 楊飛 鄭靜 李儒婷 張瑛 管玉香

德爾菲法（Delphi method），又稱為專家咨詢法或?qū)＜以u(píng)分法,具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性的特點(diǎn)[1]。在“以患者為中心”的醫(yī)療背景下，隨著護(hù)理理念和技術(shù)的不斷更新，護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理過程中形成的客觀表現(xiàn)，能直接反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2011 年衛(wèi)生部第一次頒布等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中明確指出，將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)定為醫(yī)院評(píng)審的核心條目[2]?，F(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已不適合當(dāng)前醫(yī)院形勢(shì)的發(fā)展，眾多研究者不斷探索，利用Delphi 法構(gòu)建全面、系統(tǒng)且科學(xué)的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，以保證患者安全，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。本文對(duì)中文四大數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)已發(fā)表的有關(guān)基于Delphi 法構(gòu)建臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，探索其研究領(lǐng)域現(xiàn)狀，以期為今后開展相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的形式，以“德爾菲法”“專家咨詢法”“ Delphi 法”“臨床護(hù)理質(zhì)量”“醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量”“?？谱o(hù)理質(zhì)量”“評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”等為檢索詞，檢索CNKI、WanFang Data、CBM、VIP 四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年7 月9 日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于Delphi 法構(gòu)建臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③類型不符的綜述、會(huì)議、公告、報(bào)刊、增刊論文、短篇報(bào)道等；④研究國(guó)外Delphi 法構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)現(xiàn)狀的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

文獻(xiàn)先使用NoteExpress 3.2.0 軟件查重與篩選，再利用Excel 2019 創(chuàng)建數(shù)據(jù)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。提取內(nèi)容包括標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、省份、期刊來(lái)源、資金支持、被引頻次、關(guān)鍵詞以及研究?jī)?nèi)容等；最后采用百分率、構(gòu)成比、頻數(shù)進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及年度變化

初檢得到1468 篇文獻(xiàn)，查重后再經(jīng)人工分析、篩選，最終納入263 篇文獻(xiàn)。如圖1 所示，第1 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2006 年，2009—2018 年發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì)；自2015 年開始，本主題研究的文獻(xiàn)增長(zhǎng)迅速，2017 年出現(xiàn)爆發(fā)性的增長(zhǎng)，發(fā)文量是2016 年的1.81 倍；2019 年發(fā)文量相比2018 年略下降28.26%，后又再次上升。因檢索時(shí)限至2021 年7 月9 日，故2021 年納入文獻(xiàn)較少。

圖1 本領(lǐng)域文獻(xiàn)發(fā)表量折線圖

2.2 期刊分布

263 篇文獻(xiàn)共發(fā)表在85 種期刊上，其中27 篇碩士學(xué)位論文，期刊論文236 篇，平均刊載量3.09篇?？d量>3.09 篇的期刊有15 種，發(fā)文量占總發(fā)文量的65.02%；刊載量排名前3 分別為《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》和《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》?？d量≥4 篇的期刊詳情見表1。

表1 刊載量≥4 篇的分布情況（n=263）

2.3 作者分布

按第一作者發(fā)文所在單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，263篇文獻(xiàn)有209 篇來(lái)自醫(yī)院，54 篇來(lái)自院校；發(fā)文量前3 的單位依次是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院20 篇（7.60%）、青島大學(xué)附屬醫(yī)院16 篇（6.08%）、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院6 篇（2.28%）；共涉及作者945 人，合作度3.59（945/263）；合著219 篇（合著率83.27%），獨(dú)著44 篇。

表2 第一作者發(fā)文量≥2 篇的文獻(xiàn)詳情

2.4 基金資助情況

112 篇文獻(xiàn)有基金資助（資助率42.59%），單項(xiàng)基金資助90 篇，多項(xiàng)基金資助22 篇。其中國(guó)家級(jí)16 項(xiàng)，省級(jí)82 項(xiàng)，市級(jí)9 項(xiàng)，院級(jí)15 項(xiàng)，校級(jí)11 項(xiàng)，其他4 項(xiàng)。

2.5 被引頻次

共被引頻次2831次，平均被引頻次10.76次/篇。其中有83 篇文獻(xiàn)（包括畢業(yè)論文）高于平均被引頻次；15 篇文獻(xiàn)被引頻次≥40 次，包括2 篇碩士論文，13 篇期刊論文。6 篇來(lái)自《中華護(hù)理雜志》，3 篇來(lái)自《中國(guó)護(hù)理管理》，2 篇《護(hù)士進(jìn)修雜志》，2 篇《護(hù)理學(xué)雜志》，1 篇山西醫(yī)科大學(xué)碩士論文，1 篇第二軍醫(yī)大學(xué)碩士論文，見表3。

表3 被引頻次≥40 次的文獻(xiàn)情況

2.6 研究?jī)?nèi)容

涉及研究?jī)?nèi)容以手術(shù)室、醫(yī)院、圍術(shù)期、腫瘤、ICU、管道、腸道營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)科、急性心肌梗死等研究領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的文獻(xiàn)較多。其中有5 篇文獻(xiàn)涉及Delphi 法構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.7 關(guān)鍵詞分析

納入文獻(xiàn)共涉及關(guān)鍵詞1117 個(gè)，通過合并同類關(guān)鍵詞，并排除對(duì)研究分析無(wú)影響的關(guān)鍵詞（如德爾菲法、護(hù)理質(zhì)量、評(píng)價(jià)指標(biāo)、構(gòu)建和應(yīng)用），最終獲得關(guān)鍵詞183 個(gè)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，詞頻為1 的關(guān)鍵詞T1=114，根據(jù)齊普夫第二定律[19]T=(-1+√1—+8——×—T—1)/2計(jì)算高低關(guān)鍵詞范圍，即T=14.61。故詞頻出現(xiàn)至少15 次為本研究的高頻關(guān)鍵詞,見表4。

表4 德爾菲法在本領(lǐng)域文獻(xiàn)中的高頻關(guān)鍵詞及占比(n=183)

3 討論

3.1 本主題的研究領(lǐng)域正在不斷豐富

Delphi 法最初的目的是征詢專家意見對(duì)未來(lái)市場(chǎng)進(jìn)行預(yù)測(cè)或判斷[1]。該方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于對(duì)護(hù)理領(lǐng)域的研究，各專科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)是在原有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的優(yōu)化，缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基于此現(xiàn)狀，Delphi 法在使用過程中其適用性和優(yōu)越性得到了眾多研究者的青睞。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，自2006 年第1 篇關(guān)于Delphi 法構(gòu)建臨床護(hù)理質(zhì)量文獻(xiàn)研究后，中間一直保持持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，到2015 年后增長(zhǎng)迅速，高峰時(shí)達(dá)48 篇；近5 年內(nèi)基金資助71 篇文獻(xiàn)，占總資助文獻(xiàn)數(shù)量的63.39%。這表明文獻(xiàn)數(shù)量的增長(zhǎng)與研究者的重視、三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審要求的推廣以及各項(xiàng)基金項(xiàng)目的支持密切相關(guān)。

其次，納入文獻(xiàn)研究主題包含臨床護(hù)理質(zhì)量、?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量、延續(xù)護(hù)理質(zhì)量及管道護(hù)理質(zhì)量等多個(gè)領(lǐng)域；研究病種包括腫瘤癌癥、急性心肌梗死、急性白血病、急性胰腺炎、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、結(jié)石、呼吸窘迫綜合征、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘、肺炎、肺栓塞、肺移植、艾滋、癆病、項(xiàng)痹病、骨折及關(guān)節(jié)置換等，疾病種類繁多；研究對(duì)象包括早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒、兒童、中青年及老年等；研究科室以手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科、兒科、腫瘤科和骨科居多。故相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的期刊分布廣泛，這與護(hù)理研究領(lǐng)域具有內(nèi)容豐富、適用性強(qiáng)的特點(diǎn)有關(guān)。

3.2 存在研究失衡的現(xiàn)象

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于Delphi 法構(gòu)建臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究在國(guó)內(nèi)分布較為廣泛，但主要集中于山東、廣東、湖北、江蘇和上海等地，占總數(shù)量一半以上；而遼寧、安徽、貴州等地發(fā)文量較少。由此可見，發(fā)文量可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院和高校數(shù)量密切相關(guān)。從核心作者作者發(fā)文數(shù)量來(lái)看，僅20 篇（7.60%），尚未形成核心的作者群，建議研究者提升自身科研水平，不斷深入探索，以發(fā)表更多高質(zhì)量的論文。從文獻(xiàn)質(zhì)量來(lái)看，核心期刊論文數(shù)量不足一半；文獻(xiàn)合作度僅3.59，院校合作開展臨床研究的文獻(xiàn)也相對(duì)較少。因此，建議加強(qiáng)院校之間的科研合作、取長(zhǎng)補(bǔ)短，以提高文獻(xiàn)發(fā)表的質(zhì)量和數(shù)量。從研究?jī)?nèi)容來(lái)看，目前主要集中于西醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，而構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究較少，這可能與中醫(yī)護(hù)理科研人才匱乏有關(guān)，導(dǎo)致他們即使認(rèn)識(shí)到中醫(yī)護(hù)理科研的重要性，也處于心有余而力不足的困窘狀態(tài)[20]。

3.3 研究的熱點(diǎn)和趨勢(shì)分析

通過關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前研究的熱點(diǎn)主要集中于敏感指標(biāo)、護(hù)理管理、手術(shù)室、手術(shù)護(hù)理、兒科和腫瘤等領(lǐng)域。護(hù)理敏感指標(biāo)可分析護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素，運(yùn)用Delphi 法以便制訂質(zhì)量整改的應(yīng)對(duì)措施[21]；有效、科學(xué)、完善的管理方法是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，更是提升護(hù)理質(zhì)量的重要舉措；手術(shù)室對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生的環(huán)境，利用Delphi 法構(gòu)建手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是保障患者手術(shù)安全、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[22-23]；兒科患者年齡普遍較小決定了其護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，其指標(biāo)構(gòu)建的特異性受到了眾多研究者的廣泛關(guān)注，Delphi 法的運(yùn)用使得其指標(biāo)構(gòu)建的結(jié)果更加可靠，滿足兒科護(hù)理的時(shí)代要求[24]；腫瘤患者的放化療，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，Delphi法從患者生理、心理、健康行為等方面構(gòu)建其護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，有利于更好地改善患者的預(yù)后結(jié)局，提高生存質(zhì)量[25]。此外，部分研究除了采用Delphi 法，還采用了Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)框架、循證理論及層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）相結(jié)合的形式進(jìn)行研究，提高了研究結(jié)果的可行性、科學(xué)性，其研究方法可能是未來(lái)構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要手段[26-28]。

3.4 整體研究設(shè)計(jì)有待完善

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)影響構(gòu)建指標(biāo)結(jié)果的可靠性和科學(xué)性[29]。首先，研究者都是遴選臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理者和醫(yī)療專家等進(jìn)行專家函詢，但專家的定義標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，其年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、科研成果、積極性和權(quán)威性等要求未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；許多專家的遴選大多數(shù)是省內(nèi)或者鄰近省份，區(qū)域跨度也相對(duì)較窄，故專家的選擇和代表性方面存在偏倚。其次，在問卷函詢過程中，并未完全做到專家函詢的匿名性，各領(lǐng)域?qū)＜抑g可能存在學(xué)術(shù)交流，研究結(jié)果會(huì)受到人為因素的干擾[30]。在函詢問卷的設(shè)計(jì)上，部分指標(biāo)條目設(shè)計(jì)欠合理、表述不當(dāng)以及易受研究者主觀思維因素影響等問題。因此，研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性有待優(yōu)化。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前指標(biāo)的構(gòu)建存在文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊、研究主題不全、區(qū)域院校合作力度不強(qiáng)、核心作者群尚未形成、缺乏中醫(yī)特色護(hù)理元素及研究設(shè)計(jì)有待完善等問題。研究雖存在一定的局限性，但相關(guān)研究領(lǐng)域正不斷擴(kuò)大，發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，研究方法不斷豐富，研究結(jié)果對(duì)臨床護(hù)理具有建設(shè)意義。指標(biāo)構(gòu)建能為護(hù)理管理者提供具體、客觀、規(guī)范的評(píng)估工具[31]；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、是?？谱o(hù)士培訓(xùn)依據(jù)，更是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)[32]。相對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量是保證醫(yī)療質(zhì)量的后備軍，沒有護(hù)理人員后期精心的護(hù)理，醫(yī)療質(zhì)量可能前功盡棄。因此，亟需完善目前的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，同時(shí)建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。