ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力現(xiàn)狀及影響因素

姚彥蓉 哈思敏 王艷 李桂芳 馬寧 張翔 米光麗

隨著重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，ICU 患者轉(zhuǎn)出率逐年增高?；颊邚腎CU 轉(zhuǎn)出是疾病轉(zhuǎn)歸的積極表現(xiàn)，但在這一過(guò)程中患者及家屬普遍存在情緒低落、焦慮、抑郁等負(fù)性心理，研究者將這種負(fù)性心理定義為轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力[1]，又稱遷徙應(yīng)激綜合征。1992 年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將這種遷徙應(yīng)激綜合征納入護(hù)理診斷體系，定義為：當(dāng)個(gè)體從熟悉的環(huán)境轉(zhuǎn)入陌生的環(huán)境時(shí)，會(huì)出現(xiàn)生理或心理上紊亂的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和孤獨(dú)[2]。且在疫情防控的常態(tài)化階段，住院患者家屬的限制性管理又將進(jìn)一步增加其轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是目前多數(shù)相關(guān)研究主要針對(duì)ICU 轉(zhuǎn)科患者，忽略了家屬在面對(duì)患者轉(zhuǎn)科應(yīng)激事件下的心理狀態(tài)。而家屬作為患者主要醫(yī)療方案的決策者和轉(zhuǎn)出后的主要照顧者，在疾病過(guò)渡期和恢復(fù)初期承擔(dān)著較重的照顧任務(wù)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[3]，約30%患者從ICU 轉(zhuǎn)入普通病區(qū)后會(huì)發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題，如果家屬在此期發(fā)生轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力，使得家屬醫(yī)療決策參與感和理解度低下，同時(shí)照顧患者的能力低下且質(zhì)量不高，嚴(yán)重降低了患者在疾病恢復(fù)“黃金期”的康復(fù)效果，最終影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸。因此本研究旨在調(diào)查疫情防控常態(tài)化階段ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力現(xiàn)狀并分析其影響因素，為后期針對(duì)ICU 患者家屬心理狀態(tài)的靶向干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020 年9 —12 月，選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU 即將轉(zhuǎn)出的105 名患者家屬作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：患者方面包括計(jì)劃在24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU；ICU 治療時(shí)間≥24 h；家屬方面包括ICU 轉(zhuǎn)出患者的直系親屬，且與患者一起生活；年齡≥18 歲；參與患者的醫(yī)療決策、支付醫(yī)療費(fèi)用且知曉患者病情。排除條件：存在視聽障礙及精神疾病無(wú)法正常語(yǔ)言交流者、無(wú)法完成問(wèn)卷者；拒絕參與本調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

（1） ICU 患者家屬一般資料調(diào)查：包括性別、年齡、婚姻狀況、照顧患者經(jīng)驗(yàn)、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、患者入住ICU 天數(shù)等。

（2） ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力評(píng)估：采用由國(guó)內(nèi)學(xué)者孫順霞研制的患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力評(píng)估量表[4]，包括轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴(yán)重程度、護(hù)理模式改變、轉(zhuǎn)科過(guò)程安全性、照顧能力自我效能感6 個(gè)維度，共計(jì)20 個(gè)條目；量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“完全符合”到“完全不符合”分別計(jì)1~4 分，最低得分20 分，最高得分80 分，其 中 第1、3、8、10、11、14、16、17、18、19、20 項(xiàng)為反向計(jì)分項(xiàng)目。所得分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者家屬發(fā)生轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力的可能性及程度越高。其中各維度Cronbach’s α 系數(shù)范圍分布0.762~0.872 之間，量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.882，說(shuō)明該量表具有較高的信效度。為避免各維度條目數(shù)不同所造成的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)誤差及方便統(tǒng)一，將各維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)得分=（實(shí)際總得分/最高可能）×100%。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者向被調(diào)查者解釋說(shuō)明調(diào)查目的及問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，在保證疫情防控的前提下一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷（每次調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)僅調(diào)查者和問(wèn)卷填寫者2 人，嚴(yán)格佩戴醫(yī)用外科口罩）并當(dāng)場(chǎng)回收。最終發(fā)放問(wèn)卷109 份，回收問(wèn)卷109 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷4 份，最終回收有效問(wèn)卷105 份，有效率96.33%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力各維度得分

ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力總分為62.35±10.23 分（標(biāo)準(zhǔn)化后得分）；得分最高的維度是照顧能力自我效能71.11±15.55 分，得分最低的維度是轉(zhuǎn)科分離焦慮58.90±12.15 分，見表1。

表1 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科壓力各維度得分

2.2 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力影響因素的單因素分析

單因素分析顯示,年齡、性別、與患者關(guān)系、入住ICU 天數(shù)對(duì)ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力得分有影響，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力的多元線性回歸分析

以應(yīng)激壓力總分作為因變量，將表2 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（年齡：實(shí)測(cè)值；與患者的關(guān)系：1=丈夫/妻子，2=父母，3=子女，4=兄弟/姐妹；受教育程度：1=小學(xué)，2=初中，3=高中，4=大專及以上；ICU 住院時(shí)間：1=1~3 d，2=4~10 d，3=>10 d）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、與患者夫妻關(guān)系、受教育程度低、ICU 住院時(shí)間長(zhǎng)的患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力增大（P<0.05），見表3。

表2 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力影響因素的單因素分析

表3 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力的多元線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ICU 患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力總得分為62.35±10.23 分，提示ICU 患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力為中等水平[5-6]，說(shuō)明ICU 轉(zhuǎn)科患者家屬普遍存在與轉(zhuǎn)科相關(guān)的心理問(wèn)題?；颊咿D(zhuǎn)出ICU 從專業(yè)角度分析說(shuō)明患者的疾病轉(zhuǎn)歸是朝著積極正向的方向發(fā)展，但是在心理學(xué)上認(rèn)為當(dāng)個(gè)體從熟悉的環(huán)境遷移時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的分離焦慮。而ICU患者病情危重、變化快，即使可以達(dá)到轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)，其疾病狀態(tài)仍然是不穩(wěn)定的，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化；加之在疫情下ICU 禁止探視防控策略及家屬限制性管理等，使家屬對(duì)患者入住ICU 整個(gè)過(guò)程產(chǎn)生陌生感、措手不及等心理反應(yīng)，都大大增加了患者家屬的分離焦慮。有研究表明[7]，ICU 患者家屬在面對(duì)患者轉(zhuǎn)科時(shí)容易出現(xiàn)矛盾心理，一方面與ICU高昂的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)；另一方面，因ICU 的治療、監(jiān)護(hù)模式及醫(yī)護(hù)患比都遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于普通病房，使家屬對(duì)ICU 產(chǎn)生依賴心理；而轉(zhuǎn)出ICU 的決定意味著醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)的改變，這促使患者家屬更加擔(dān)心患者病情的恢復(fù)，對(duì)普通病房的醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)不信任的心理，從而使家屬出現(xiàn)焦慮、抑郁、矛盾情緒。同時(shí)患者轉(zhuǎn)科過(guò)程中，治療和監(jiān)護(hù)都是中斷的，對(duì)于本身就處于疾病恢復(fù)初期的患者無(wú)疑是具有挑戰(zhàn)性的，更加重了家屬的擔(dān)心和焦慮情緒 ，加之患者在ICU 內(nèi)處于完全被動(dòng)照顧和治療的狀態(tài)，其自主生活能力存在不同程度的功能障礙，對(duì)轉(zhuǎn)出后家屬照顧能力是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，間接增加了家屬的照顧負(fù)擔(dān)?；颊呒覍僮鳛榛颊咴谠簝?nèi)的主要醫(yī)療活動(dòng)的決策者，其高水平的應(yīng)激壓力不僅對(duì)家屬的決策能力產(chǎn)生影響，且對(duì)家屬的心理和生理健康都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，最終直接影響患者的康復(fù)。

本研究多元線性回歸分析顯示，年齡、與患者關(guān)系、受教育程度、入住ICU 天數(shù)是ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力的獨(dú)立影響因素 。

（1）患者家屬年齡越大，轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力越大：這與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。分析原因:可能是因?yàn)槟挲g越大的家屬，社會(huì)支持利用度低[9-10]，且容易出現(xiàn)認(rèn)知誤區(qū)，對(duì)于轉(zhuǎn)科的理解度偏低，生理、心理承受能力、適應(yīng)能力較差，對(duì)待應(yīng)激事件正性反應(yīng)能力就越差，應(yīng)對(duì)方式更消極，轉(zhuǎn)科所引起的應(yīng)激壓力也就更大。

（2）直系親屬轉(zhuǎn)科壓力較旁系親屬較高：一方面可能的原因是與患者越親密對(duì)患者關(guān)注度越高，對(duì)患者康復(fù)的期望值就會(huì)越大；從而將ICU 誤認(rèn)為“安全島”的依賴心理，當(dāng)患者要轉(zhuǎn)出到治療和監(jiān)護(hù)級(jí)別都稍低于ICU 的普通病房時(shí)，其心理準(zhǔn)備度差，焦慮、恐懼等負(fù)性情緒增加，應(yīng)激反應(yīng)越明顯。另一方面在轉(zhuǎn)出ICU 后照護(hù)患者的任務(wù)一般情況由直系親屬承擔(dān)，面臨“在ICU 期間醫(yī)護(hù)人員照顧患者到家屬照顧患者”的任務(wù)轉(zhuǎn)接，隨之而來(lái)的是角色的轉(zhuǎn)變，而擔(dān)心、焦慮等的負(fù)性情緒使家屬角色適應(yīng)不良；加之患者生活自理能力的缺失，家屬的照顧負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)照顧危重患者經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏專業(yè)性，且知識(shí)儲(chǔ)備不足，使家屬暴露于生理和心理的多重應(yīng)激壓力的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下，最終導(dǎo)致家屬照顧能力 、照顧質(zhì)量低，影響患者疾病康復(fù)。（3）文化水平越低其轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力越大：分析原因可能是學(xué)歷越低的家屬，其醫(yī)學(xué)背景越弱，對(duì)于患者疾病認(rèn)知和治療方案的理解力越差，就越容易產(chǎn)生認(rèn)知偏差；而高學(xué)歷的家屬其健康商數(shù)越高[11]、獲取知識(shí)能力和途徑越廣泛，同時(shí)善于利用科學(xué)的方法及時(shí)調(diào)整自身的心理狀態(tài) 。（4）患者在ICU 治療時(shí)間越長(zhǎng)，轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力就會(huì)越大：這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。分析原因?yàn)镮CU 住院時(shí)間與患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，ICU 住院時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明患者的病情越危重，家屬的心理壓力越大，對(duì)于患者的疾病恢復(fù)情況存在諸多不確定感；且疫情下各種防控策略均需家屬高度配合，長(zhǎng)期在高壓環(huán)境下，家屬心理多會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁等抵觸情緒；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)濟(jì)壓力使其長(zhǎng)期處于強(qiáng)壓之下，心理彈性差，應(yīng)激現(xiàn)象高發(fā)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療模式的改變，當(dāng)今高精尖、快節(jié)奏的重癥醫(yī)學(xué)的治療目標(biāo)已經(jīng)從生理的恢復(fù)，延伸至心理層面，而ICU 患者家屬的生理、心理問(wèn)題還未引起醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)關(guān)注[13]。ICU 轉(zhuǎn)科后的過(guò)渡期護(hù)理還處于探討階段，ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士的設(shè)置與職責(zé)分工仍需進(jìn)一步的研究；但值得注意的是，在疫情防控常態(tài)化階段，在高質(zhì)量完成日常醫(yī)療工作的同時(shí)，關(guān)注ICU 患者家屬的心理問(wèn)題，主動(dòng)詢問(wèn)其需求，及時(shí)做到心理疏導(dǎo)，改善家屬的負(fù)性心理狀態(tài)，保證患者在轉(zhuǎn)出ICU 后的疾病過(guò)渡期和恢復(fù)初期得到家屬的高質(zhì)量照顧，減少ICU 重返率和護(hù)理安全事件發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)；同時(shí)提高患者及家屬就醫(yī)滿意度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。