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    診療 別指望一蹴而就

    2022-04-08 09:30:57陳方燦柏強
    新體育 2022年4期
    關(guān)鍵詞:鵝掌醫(yī)者助手

    陳方燦 柏強

    北京冬奧會期間,我正在中國速滑隊做賽時醫(yī)療保障。某日,突然接到一位朋友的電話,說是出差在外跑步時,右腿受傷,路也走不了,回京后只能躺在家里,現(xiàn)急請幫助。

    什么跑步傷竟至如此嚴重程度?我心中生疑,又無法脫身,于是,讓一位助手登門朋友家診療。當天晚上,助手匯報說,那位朋友的問題是右膝蓋鵝掌墊拉傷,首次治療采用了消炎止痛的物理療法,其痛感減半,但仍不能正常走路。我電話告訴朋友,現(xiàn)在損傷處在急癥期,需要一些時間恢復(fù)。治療后要在家按時敷藥,安心靜養(yǎng)。

    轉(zhuǎn)眼間,我在北京冬奧會的醫(yī)療保障工作完成,轉(zhuǎn)入防疫隔離期,有了空余時間。那位朋友到我工作的體能康復(fù)中心進一步治療,希望與我通一次電話。于是我們有了如下對話——

    問:您在跑步中是怎么受傷的?答:出差時,我在一個不大的廣場進行5公里的折返跑。最后200米,我轉(zhuǎn)身時,右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拉了一下,感覺劇痛。但我沒有停下腳步,堅持完成了既定跑步計劃,可越跑越痛,之后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫起來了。

    問:你在什么地面跑步?答:水泥地。

    問:穿的鞋子防滑抓地性能好嗎?答:是性能不錯的籃球鞋。陳博士在臨床檢查評估中。

    問:是不是身體向左轉(zhuǎn)時,拉傷了膝關(guān)節(jié)?答:是的。

    問:轉(zhuǎn)身時,你的右腳是不是無法像打籃球那樣容易扭轉(zhuǎn),甚至有卡在地上的感覺,可這時上身卻在左轉(zhuǎn)?答:感覺有點像。恰好那時跑到最后,身體也比較累,身體轉(zhuǎn)過來,腳沒有轉(zhuǎn)過來,哪兒會想到瞬間發(fā)生這事兒。

    我邊問邊想,這種扭轉(zhuǎn)動作拉傷可能涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的多種組織,常見的是半月板,還可能是副韌帶,嚴重的會波及前叉韌帶,一般很少見鵝掌墊損傷。于是,我想再排查一下。

    問:膝關(guān)節(jié)松嗎?答:不松,但很痛。

    問:膝關(guān)節(jié)卡嗎?答:不卡,但屈腿就痛。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靠下的地方,一碰就痛。

    聽到這兒,我基本認可了助手的第一判斷,問題應(yīng)在鵝掌墊,但具體痛點在鵝掌墊的哪個部位,我既看不到,更摸不著。我要助手接聽電話,通過觸診明確痛點在末端還是肌腱。助手檢查后說“兩邊都有”。我再問:“初查時,他最痛的地方在哪兒?”助手說:“可能是末端。”我再轉(zhuǎn)問朋友:“拉傷后感覺刺痛還是脹痛?”回答是:“刺痛。”

    至此,我明白了七八分。我告訴電話那頭的助手和朋友,問題應(yīng)當是鵝掌墊末端病。

    在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下面有一個鵝掌似的“腳印”,是三條肌肉的附著點,故稱鵝掌墊,用于保持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性,防止扭轉(zhuǎn)和內(nèi)扣。鵝掌墊痛約占膝關(guān)節(jié)痛的5-10%,占膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛的20-30%,且較少人知道,故療效不佳。這位朋友恰在此處出傷,造成部分撕裂。因為受傷一周了,損傷會擴展到整個鵝掌墊,甚至到下面的肌腱。當他屈腿時,會牽扯末端,同時磨到肌腱,出現(xiàn)疼痛?,F(xiàn)在的治療也是針對痛部進行消炎止痛,防止粘連。

    這是助手和我在線下和線上診療的結(jié)果。是否因此而確診呢?我仍不敢完全肯定。

    又過了一周,防疫隔離期結(jié)束,我回到體能康復(fù)中心,那位朋友也出現(xiàn)在這里。這是個50多歲的男子漢,身高近2米,明顯發(fā)福。他見面就笑道:“我正等著您呢!”

    我也正想實際臨床看看他的傷情。朋友告訴我,好很多,能睡著覺了,但不敢快走。

    我親自給他認真檢查了一遍,排除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的其他損傷,確認就是鵝掌墊損傷,又對這個部位的三條肌肉分別做了檢查和拉伸,明顯看出其中第一條有拉傷,且現(xiàn)在還不足以承受快走、跑步的牽拉。于是,我將肌貼貼在痛點肌肉上。再拉伸這塊肌肉時,朋友感覺疼痛減少了很多,試著快走幾步,居然可以了。但我告訴他,先別跑,只要肌貼拿下來,你仍不敢發(fā)力,還要恢復(fù)一兩周。朋友高興地說:“這就好很多了!”

    我指著他的大肚子說:“你這歲數(shù)和身體,力量、靈活性和柔韌性已下降很多,跑步中腳和身體的配合跟不上,折返跑時上下脫節(jié),上身擰過去,腳卻卡在地上,加上正在冬季,沒有活動開關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),怎能不拉傷呢?此外,跑步時本應(yīng)配穿專業(yè)鞋,你卻穿著一雙籃球鞋,二者鞋底的紋路和塑膠是不同的……”

    三次診療之后,我們明確了朋友的病因,治療康復(fù)的思路也隨之清楚。采取力量、柔韌性等功能性訓(xùn)練加上理療手法后,朋友的傷部恢復(fù)一天比一天好。我提醒朋友,不能只做跑步訓(xùn)練,不做力量,尤其是核心力量的訓(xùn)練,運動講求的是全面發(fā)展。

    運動損傷后,患者對醫(yī)者的期望往往很高也很急切,用幾句疼痛不適癥狀的表述、一兩張X光片或核磁報告,就想求得醫(yī)者的精準診斷和有效治療,恨不得醫(yī)者一眼便明,手到病除。事實上,傷病確診是一個復(fù)雜而精細的過程,本文所述的這個過程大體可以說明。

    這位朋友出傷后,選擇專業(yè)運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)人員求助,無疑是正確的,因為第一時間的診斷對于治療和康復(fù)尤其重要。不過,只聽患者描述“疼痛,不能走路”等功能性障礙,再有經(jīng)驗的專家大夫也很難一下判斷出問題所在。因此,我在無法脫身的情況下,派助手上門診斷,提高效率,也減少患者來回奔波的痛苦。第一次診斷主要是判明患者受傷的性質(zhì)和主要問題,決定是否送醫(yī)院。

    然而,第一次居家診療不一定準確,這取決于醫(yī)生的經(jīng)驗和評估水平。本文所述的第一次診斷采取的是常規(guī)式外科方法,是病理診斷,現(xiàn)在看來是正確的。但患者正在急癥期,一觸摸就痛,往往容易漏診,所以當時主要是消炎鎮(zhèn)痛,待其痛苦減輕后,再來我們體能康復(fù)中心進一步診治。

    鵝掌墊疼痛部位

    鵝掌墊解剖圖

    第二次診療是線上線下的配合,主要是我電話問診,助手操作,旨在了解患者受傷的整個過程,通過其動作模式、發(fā)力或疼痛角度等,判斷其受傷的具體部位和受傷機理,分清到底是鵝掌墊末端病還是肌腱拉傷,細化精確治療和康復(fù)的手段。不同部位和組織的損傷,治療康復(fù)的方法是不同的。

    第三次診療是典型的臨床,見真人,摸實體,望聞問切都可采用。通過進一步檢查,掌握以往治療效果和患者反應(yīng),進一步確認以往的診斷,再進行功能評估,確定以后治療康復(fù)的方向和功能性保護措施。

    一次傷病,經(jīng)手兩位專業(yè)人員,三個診療時段,各有側(cè)重,層層遞進,是對病因的逐步確診,對治療方案的不斷細化調(diào)整。這個過程需要醫(yī)者的職業(yè)素質(zhì)和細心探尋,也需要患者的正確理解和積極配合。

    運動損傷發(fā)生后,要使診治過程及時和科學(xué),可以參考如下幾點建議——

    1. 受傷后第一時間要盡快判定損傷嚴重程度,如骨折、韌帶撕裂等,不要硬去完成運動,以防止二次損傷。最好像本文患者后來那樣,求助于專業(yè)人員,或者就醫(yī)。就醫(yī)途中,要做好足夠的傷部固定保護,甚至坐輪椅,上擔架,不要覺得難為情。

    2. 一時找不到專業(yè)人員時,越來越多的人采取線上尋醫(yī)問診的方式。這對評估判斷傷情,決定下一步如何確診和治療有一定幫助,但要選擇正規(guī)的機構(gòu)和人員。

    3. 近60%的醫(yī)療效果不佳與醫(yī)患之間的溝通不足和不暢有關(guān)。尤其是線上診療,對醫(yī)患雙方的要求更高?;颊邔“l(fā)生過程的詳細描述,對癥狀的清楚反映至關(guān)重要。不要指望展示幾種物理或生化指標檢查的片子或報告就能說明一切,解決一切。

    4. 有條件的話,盡量爭取臨床診治。這是最準確、最有保證的確診方式。在這個過程中,要避免簡單交流,匆匆而過的局面。

    5. 傷病的確診和治療往往不會一蹴而就,需要一個過程,傷情也會有動態(tài)變化。許多時候,治療康復(fù)過程也是一種診斷的有效方法和步驟。因而,患者要有足夠的心理準備和與醫(yī)者通力合作的態(tài)度,共同耐心地完成診療過程。

    責編 王敬澤

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