接納與承諾療法在晚期癌癥患者中的應(yīng)用進展

王 陽

晚期癌癥是一種無法治愈且危及生命的疾病，與早期癌癥相比，晚期癌癥的發(fā)展速度快且預(yù)后差，因持續(xù)的放療或化療，住院時間延長，癥狀得不到有效控制，晚期癌癥患者預(yù)感性悲傷愈發(fā)強烈。據(jù)統(tǒng)計約20%～65%的晚期癌癥患者在生命臨終階段有多種負性情緒的體驗[1]。隨著疾病的進展，不僅對患者軀體產(chǎn)生不良影響，心理問題的凸顯也日益加重。研究顯示[2]，認知行為療法(CBT) 對管理早期癌癥患者身心癥狀效果顯著，但對晚期癌癥患者身心的干預(yù)效果僅維持數(shù)月，CBT可能不是最理想的方案。接受與承諾療法(ACT)較CBT更注重患者的心理靈活性。研究表明，ACT在改善晚期癌癥患者身心方面具有顯著效果，對促進晚期癌癥患者的軀體和心理健康具有重要臨床意義[3]。本研究旨在對ACT用于晚期癌癥患者現(xiàn)狀進行綜述，以期為晚期癌癥患者實施ACT提供指導(dǎo)。

1 ACT的概述

1.1 ACT的概念及應(yīng)用

心理靈活性是ACT治療模型中的核心概念，指能夠靈活自覺地和周圍環(huán)境產(chǎn)生結(jié)合且適應(yīng)周圍環(huán)境，檢查符合自己價值的行為或調(diào)節(jié)自己的行為使其符合價值[4]。ACT由美國治療師Steven C.Hayes在20世紀90年代明確提出，是CBT“第三次浪潮”中最具有特點的經(jīng)驗性行為治療方法。該方法采納多種特色各異的心理疏導(dǎo)，以強化受試者的心理靈活性，以功能性語境主義為哲學(xué)視角、關(guān)系框架理論為原理基礎(chǔ)，通過正念(關(guān)注當(dāng)下、聯(lián)系當(dāng)下)、接納、認知理解、以己為景(情景化自我)、明確價值(澄清價值觀)及承諾行動加強患者心理靈活性，旨在通過改變受試者消極認知，使個體充分認清自身價值觀并堅持有效實施。劉興華等[5]首次將ACT運用在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究中，近年來，ACT已廣泛應(yīng)用于癌癥患者心理干預(yù)等治療護理中[6]，幫助癌癥患者探索個人價值觀和意義，解決晚期癌癥患者共存的苦惱與困惑，并激勵其朝著有意義的生活方向前進。

1.2 ACT在晚期癌癥患者的作用機制

當(dāng)機體遭到條件刺激后可活化機體免疫細胞并釋放促炎性反應(yīng)細胞因子，該細胞因子的增高在人體免疫和炎癥反應(yīng)中具有雙面性，一是機體啟動自我保護的戒備，二是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的介導(dǎo)作用激發(fā)一系列機體病感行為[7]。ACT通過多種作用機制來提高患者心理靈活性。首先，ACT注重不予評議,只專注于當(dāng)下、開放和接納，消釋已有的對個體認知私見，充分感受當(dāng)下有益的生活中，樹立正確的價值觀取向，繼而改善自身的行為。其次，接受ACT的癌癥患者腫瘤轉(zhuǎn)移通路基因表達下調(diào)，細胞免疫關(guān)聯(lián)基因表達激增，體內(nèi)促炎因子NF-kB 和GATA家族轉(zhuǎn)錄因子的表達下調(diào)，干擾素應(yīng)答因子活性增強，炎癥反應(yīng)減弱[8]，有效改善患者心理壓力。

2 ACT在晚期癌癥患者治療中的應(yīng)用及效果

2.1 ACT在晚期癌癥患者抑郁治療中的應(yīng)用

研究顯示[9]，多數(shù)晚期癌癥患者可出現(xiàn)預(yù)感性悲傷的心理反應(yīng)，軀體痛苦引發(fā)情緒低落、精力喪失等抑郁癥狀。抑郁是晚期癌癥患者最常見的情緒障礙，發(fā)病率為17%～25%[10]，ACT已廣泛應(yīng)用于晚期癌癥患者抑郁治療。Mosher等[11]將IV期乳腺癌患者隨機分為試驗組(n=24)與對照組(n=23)，試驗組乳腺癌患者每周進行6次、每次50～60min的電話會議,共12周，在干預(yù)后期(8周、12周)患者抑郁評分顯著降低；Plumb等[8]對IIIB和IV期肺癌患者采用電話溝通方式進行4個 階段的ACT，每次45min，第一階段讓患者分享對癌癥末期的期望；第二階段對患者疼痛、疲勞進行干預(yù)，探索個體價值并繼續(xù)從事有價值的活動；第三階段采用CBT和ACT干預(yù)患者消極想法；第四階段指導(dǎo)患者清楚自身價值觀并繼續(xù)選擇自己想要的生活方式，結(jié)果顯示，ACT能顯著降低肺癌晚期患者抑郁狀況，改善患者治療依從性，提高終末期的生活質(zhì)量。張萍等[12]關(guān)于ACT對終末期癌癥患者治療效果的一項隨機對照試驗50例患者結(jié)果顯示，試驗組經(jīng)常規(guī)護理中加入ACT后的抑郁評分顯著高于對照組，提高了終末癌癥患者心理靈活性。汪婭君等[13]關(guān)于ACT對70例肝癌晚期患者心理靈活性研究結(jié)果顯示，ACT聯(lián)合蜂針治療比單純使用ACT效果更顯著。Arch等[14]采用ACT對35例IV期癌癥患者進行8周的平行對照隨機臨床試驗，結(jié)果顯示ACT可以影響患者健康行為，改善抑郁狀況。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，ACT可有效改善晚期癌癥患者的抑郁癥狀,無論是單獨使用還是與CBT、蜂針聯(lián)合使用，均可改善患者的抑郁癥狀[14-15]。因此，ACT可作為晚期癌癥患者抑郁癥狀的輔助療法之一,可采取多模式方法，以便更好的緩解晚期癌癥患者抑郁癥狀。

2.2 ACT在晚期癌癥患者焦慮治療中的應(yīng)用

研究顯示，晚期癌癥患者焦慮發(fā)病率是普通人群的3倍，表現(xiàn)無望感、無意義感及自尊受損等失志綜合征[16]，與晚期癌癥患者自殺意念存在重要關(guān)系。Arch等[17]從社區(qū)癌癥護理中心招募100名晚期癌癥患者隨機分為試驗組(n=50)和對照組(n=50)，試驗組每周進行7次，每次2 h為期7周的面對面小組會議，以基線、干預(yù)中期、干預(yù)后、干預(yù)后3個月及6個月的隨訪5個時間點進行評估，每名參與者完成1次評估給予25美元的費用，結(jié)果顯示,試驗組在干預(yù)后、干預(yù)后3個月及6個月的3個時間點改善焦慮癥狀效果顯著。Rost等[18]采用面對面一對一形式的ACT對47例III期和IV期卵巢癌患者進行隨機對照研究，將25例患者作為試驗組，22例患者作為對照組，每周接受 6 次治療，每次 60 min，臨床心理專家采用正念療法(MBIs)結(jié)合ACT進行干預(yù)，在干預(yù)第 4、8、12周后與對照組相比，試驗組ACT結(jié)合MBIs的卵巢癌晚期患者焦慮水平較低。范玉屏等[3]對乳腺癌患者焦慮抑郁情緒研究顯示，在連續(xù)治療10周、20周后采用焦慮自評量表和抑郁自評量表進行評估，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明ACT可有效緩解或消除焦慮及抑郁情緒。Mathew等[19]一項ACT治療晚期癌癥心理障礙效果的Meta 分析，旨在驗證ACT是一種心理干預(yù)措施可減緩?fù)砥诎┌Y患者的情緒困擾及心理障礙，結(jié)果顯示ACT顯著降低537例不同癌癥類型晚期的患者焦慮情緒，并提高心理靈活性和生活質(zhì)量，但與電話教育相比，面對面一對一的干預(yù)方式效果更顯著。因此，采用面對面一對一的ACT在改善晚期癌癥患者焦慮癥狀及生活質(zhì)量方面效果顯著。

2.3 ACT在晚期癌癥患者疲勞治療中的應(yīng)用

癌癥相關(guān)性疲勞具有持續(xù)性、伴身體情感和(或)認知功能及主觀的疲憊，潛移默化的影響晚期癌癥患者正常生活。國外研究顯示,晚期癌癥疲勞發(fā)生率約為50%～90%[20]，我國調(diào)查顯示發(fā)生率高達90%[21]。Mosher等[22]將250例乳腺癌晚期患者隨機分為試驗組(接納與承諾療法)和對照組(健康教育),每周進行6次50min電話會議，在干預(yù)第2、12、24周評估對疲勞干預(yù)的效果，結(jié)果表明ACT可改善乳腺癌晚期患者的疲勞程度。Wells等[23]一項隨機對照研究評估28例晚期癌癥患者疲勞癥狀，干預(yù)組將ACT聯(lián)合CBT在干預(yù)6周后進行評估，結(jié)果顯示，ACT聯(lián)合CBT能夠改善晚期癌癥疲勞的治療效果。Kwekkeboom等[24]對164例接受化療的晚期癌癥患者進行9周ACT，在干預(yù)后第3、6、9周評估疲乏癥狀，其結(jié)果與常規(guī)護理相比，患者在干預(yù)后第6、9周疲勞癥狀改善顯著。因此，ACT聯(lián)合CBT可作為晚期癌癥患者疲勞癥狀的輔助療法之一。

2.4 ACT在晚期癌癥患者失眠治療中的應(yīng)用

失眠是晚期癌癥患者中最常見的睡眠障礙[25]，常伴隨疼痛、疲乏等癥狀，發(fā)生率是普通人群的2～3倍[26]，約為20%～59%[25]。Wells等[23]對 28例晚期癌癥患者進行研究，采用6周的睡眠效率、睡眠潛伏期、失眠嚴重程度指數(shù)評估睡眠狀態(tài)，結(jié)果表明，ACT 組患者睡眠效率、睡眠潛伏期及失眠嚴重程度有所改善，ACT對晚期癌癥患者是一種可行的干預(yù)措施。Mosher等[27]采用電話教育對肺癌晚期患者進行6個療程的ACT，干預(yù)后對患者睡眠障礙進行評估，結(jié)果顯示改善不明顯。因此，ACT可能有助于提高晚期癌癥患者睡眠效率，縮短睡眠潛伏期，并降低失眠的嚴重程度。

3 思考與展望

疼痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率高達60%～80%[28]。身體及心理上的“疼痛”肆虐患者的意志力，消磨其對生活的投入度。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約60%的晚期癌癥患者自述需提升終末生活質(zhì)量[29]。ACT摒棄了藥物治療帶來負面因素，有效幫助晚期癌癥患者減輕抑郁、焦慮情緒，減緩失眠和疲勞癥狀；尤其ACT聯(lián)合CBT或其他中醫(yī)療法效果更顯著。但有研究[30-31]發(fā)現(xiàn)，ACT對晚期癌癥患者的疲勞影響不明顯，與其他研究結(jié)果不一致，可能與樣本數(shù)量、研究工具及個體依從性不同等因素有關(guān)。雖然ACT對癌癥晚期患者的應(yīng)用療效尚存在差異，但全球癌癥患者數(shù)量眾多，尤其我國癌癥發(fā)生率及死亡率居首位，晚期癌癥患者對提高終末生活質(zhì)量的期望高，即使最佳劑量的藥物治療也不能完全緩解晚期癌癥患者軀體和心理問題，這些人文因素決定著ACT具有更廣闊研究前景。ACT作為一種有潛質(zhì)的非藥物方法，由于地域、統(tǒng)計方法及個體對ACT接納和依從性存在差異，很難做到干預(yù)時間與頻率的一致性，故應(yīng)根據(jù)實際情況應(yīng)用于晚期癌癥患者中。未來可從以下幾個角度進行深入研究 ：第一，進一步研究ACT聯(lián)合其他治療措施的最優(yōu)方案，加強智慧醫(yī)療與ACT相結(jié)合及ACT聯(lián)合其他療法的研究，我國癌癥負擔(dān)呈高漲趨勢，國外已將智慧醫(yī)療融合到ACT中[32-34]，此措施既能提高晚期癌癥患者臨終生活質(zhì)量又可延續(xù)醫(yī)療護理水平，但我國對此的研究較匱乏；第二，由于ACT有6個核心要素且干預(yù)時間和頻率極為重要，研究者需提高試驗設(shè)計嚴謹性(如考慮報告參與者因疾病治療對ACT的依從性和參與程度)，開展長期的縱向追蹤研究，延長隨訪時間，深究ACT對晚期癌癥患者的長期干預(yù)效果；第三，擴大樣本量，對患者/家屬/患者與家屬共同參與溝通的效果區(qū)別進行分組評價；第四，深化縱向研究與質(zhì)性研究相結(jié)合，為ACT作用于晚期癌癥患者的有效性提供充足證據(jù)。