基于文獻(xiàn)探討國醫(yī)大師辨治肺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李楊枝， 章程， 徐超， 張元兵

1.寧?？h中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧海 315615；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.江西省中醫(yī)肺系病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江西 南昌 330006

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是我國發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇。國醫(yī)大師在數(shù)十年臨證中，積累了淵博的理論知識及實(shí)踐成果，探討國醫(yī)大師辨治肺癌經(jīng)驗(yàn)對臨床辨證用藥具有重要指導(dǎo)意義。本研究通過對國醫(yī)大師辨治肺癌病案挖掘整理，探討肺癌的證候要素及用藥規(guī)律，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

從中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊、萬方數(shù)據(jù)庫三個數(shù)據(jù)庫中搜索自建庫以來至2020年10月10日有關(guān)國醫(yī)大師辨治肺癌的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中包含國醫(yī)大師醫(yī)案且注明為肺癌診斷；②文獻(xiàn)醫(yī)案的癥狀、中醫(yī)辨證及方藥信息完備；③多次復(fù)診的醫(yī)案，只納入首個診次；④同一主題文章多次發(fā)表的只摘選發(fā)表日期最早的一篇。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者癥狀、辨證及用藥信息不全者；②表述模糊，易產(chǎn)生歧義的文獻(xiàn)；③綜述、科普、基礎(chǔ)理論研究的文獻(xiàn)；④動物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

文獻(xiàn)檢索采用2人獨(dú)立檢索方式進(jìn)行。另外數(shù)據(jù)庫索引檢索與人工篩查相結(jié)合，以確保文獻(xiàn)篩選得到的信息更全面。具體檢索方式如下：以國醫(yī)大師姓名、肺癌為主題詞進(jìn)行一次檢索，以國醫(yī)大師姓名、肺腫瘤為主題詞進(jìn)行二次檢索，剔除重復(fù)項(xiàng)后，共搜得148篇三屆國醫(yī)大師（共90位）辨治肺癌相關(guān)文獻(xiàn)并下載；以肺癌或肺腫瘤為主題詞，作者限定為國醫(yī)大師本人為條件，共搜得國醫(yī)大師本人所寫肺癌相關(guān)文獻(xiàn)55篇并下載；結(jié)合手工檢索方式，篩選出具有肺癌辨治醫(yī)案的文獻(xiàn)116篇。

1.4 證候要素提取

證候要素是從證候中提取的中醫(yī)辨證的最小單元。依據(jù)朱文峰主編的《證素辨證學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)（第7版）》進(jìn)行證素提取，如痰毒內(nèi)蘊(yùn)分解為痰、癌毒。

1.5 中藥規(guī)范

按照《中華人民共和國藥典（2020版）》和《中華本草》對中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。規(guī)范內(nèi)容包括別名、異名、錯別字的藥物名詞規(guī)范，道地藥材描述的規(guī)范，例如：“白芥子”規(guī)范為“芥子”，“天龍”規(guī)范為“壁虎”，“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”，“失笑散”拆分為“蒲黃”和“五靈脂”等。

1.6 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)數(shù)字化

將原始數(shù)據(jù)嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范后分別錄入至Excel表，建立國醫(yī)大師辨治肺癌文獻(xiàn)研究Excel數(shù)據(jù)庫。分別建立文獻(xiàn)來源數(shù)據(jù)庫、一般信息數(shù)據(jù)庫、四診信息數(shù)據(jù)庫、證候要素信息庫及中藥數(shù)據(jù)庫等。采用二元變量法，將規(guī)范化后的數(shù)據(jù)按照出現(xiàn)賦值“1”，未出現(xiàn)賦值“0”的方式處理，錄入Excel表格，以便后期導(dǎo)入SPSS系列軟件統(tǒng)計分析。

1.7 統(tǒng)計分析

頻數(shù)統(tǒng)計使用Excel2019對證候要素、藥物等進(jìn)行頻次分析。相關(guān)性分析運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對相關(guān)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。本研究采用phi相關(guān)性分析探索證候要素與藥物之間的相關(guān)性。phi系數(shù)的計算方法如下：由變量X（藥物所在的處方編號隊(duì)列）和變量Y（證候要素隊(duì)列）可以構(gòu)建如下四格表：

X ∑Y Y X a c b d∑a+b c+d n（a+b+c+d）a+c b+d

根據(jù)上表中的各個頻數(shù)，phi值計算公式如下：

phi系數(shù)的數(shù)值大小，提示兩個變量之間的相關(guān)水平。phi值大于0，提示兩個變量為正相關(guān)性；phi值小于0，提示兩個變量為負(fù)相關(guān)性；同時，為了避免統(tǒng)計結(jié)果的偶然性，引入卡方檢驗(yàn)對其統(tǒng)計學(xué)意義進(jìn)行檢驗(yàn)。最終納入證候要素特異性相關(guān)及癥狀特異性相關(guān)的藥物標(biāo)準(zhǔn)為：卡方值大于3.84（P值小于0.05）；phi系數(shù)大于0；藥物在同一證候要素中出現(xiàn)的頻次大于等于2次。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共篩選出具有肺癌辨治醫(yī)案的文獻(xiàn)116篇。其中診斷腺癌有40例，鱗癌有29例，鱗癌+腺癌1例，其余46例未記錄其病理類型。其中男性病例82人；女性病例共34人。

2.2 證候要素分析

文獻(xiàn)中共有痰、氣虛、血瘀、陰虛、火、癌毒、氣滯、濕、陽虛、飲、血等11種證候要素，其中痰（20.41%）、氣虛（19.27%）、血瘀（16.10%）、陰虛（13.61%）、火（11.56%）、癌毒（9.52%）等6種最為常見，頻數(shù)均大于40次。證素有虛實(shí)之分，其中實(shí)性證素為痰、血瘀、火、癌毒，共占比57.59%。虛性證素主要為氣虛、陰虛，二者占比32.88%。見表1。

表1 證候要素頻數(shù)表Table 1 syndrome elements frequency table

2.3 6種常見證候要素與中藥的相關(guān)性分析

2.3.1 痰證候與中藥的相關(guān)性分析

痰證候主要相關(guān)中藥為澤漆、法半夏、僵蠶、貓爪草、露蜂房、天南星等，用藥以化痰散結(jié)、軟堅解毒消腫為主。見表2。

表2 痰證候與相關(guān)中藥Table 2 phlegm syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.2 氣虛證候與中藥的相關(guān)性分析

氣虛證候主要相關(guān)中藥為白術(shù)、太子參、黨參、黃芪、升麻、柴胡、茯苓、炙甘草等，用藥以補(bǔ)養(yǎng)脾肺為主，兼以抗癌解毒。見表3。

表3 氣虛證候與相關(guān)中藥Table 3 qi deficiency syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.3 血瘀證候與中藥的相關(guān)性分析

血瘀證候主要相關(guān)中藥為澤漆、貓爪草、茜草、仙鶴草、桃仁等，用藥以行血散瘀為主，兼以補(bǔ)養(yǎng)氣血、消腫解毒。見表4。

表4 血瘀證候與相關(guān)中藥Table 4 blood stasis syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.4 陰虛證候與中藥的相關(guān)性分析

陰虛證候主要相關(guān)中藥有麥冬、北沙參、天冬、南沙參、鱉甲、太子參、百合、白薇等，用藥以滋陰為主，兼以益氣化痰、軟堅解毒。見表5。

表5 陰虛證候與相關(guān)中藥Table 5 Yin deficiency syndrome and related traditional Chinese medicine

2.3.5 火證候與中藥的相關(guān)性分析

火證候主要相關(guān)中藥為漏蘆、山慈菇、天花粉、黃連、白薇、青黛、白花蛇舌草、石膏等，用藥以清熱解毒消癌、滋陰涼肝瀉火為主。見表6。

表6 火證候與相關(guān)中藥Table 6 fire syndrome and related traditional Chinese medicine

2.2.6 癌毒證候與中藥的相關(guān)性分析

癌毒證候主要相關(guān)中藥為山慈菇、白花蛇舌草、貓爪草、鱉甲、炙蜈蚣、薏苡仁、腫節(jié)風(fēng)、紫杉等，用藥以抗癌解毒、軟堅散結(jié)為主，輔以益氣養(yǎng)陰。見表7。

表7 癌毒證候與相關(guān)中藥Table 7 cancer syndrome and related traditional Chinese medicine

3 討論

肺癌是一種嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的疾病，中醫(yī)藥具有增效減毒、減少耐藥、改善生存質(zhì)量及延長生存期等多方面作用[2]。目前中醫(yī)對肺癌的證候分型仍未形成統(tǒng)一意見，各醫(yī)家對肺癌的見解眾說紛紜。國醫(yī)大師于數(shù)十年臨證中，積累了淵博的理論知識及實(shí)踐成果，探索國醫(yī)大師辨治肺癌經(jīng)驗(yàn)對臨床辨證用藥具有重要指導(dǎo)意義。

本研究采用回顧性研究的方法，系統(tǒng)地整理了國醫(yī)大師辨治肺癌文獻(xiàn)，探討國醫(yī)大師辨治肺癌經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)肺癌患者證候證素、用藥規(guī)律等經(jīng)驗(yàn)。最終納入國醫(yī)大師辨治肺癌文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)案有116個。性別組成上，男性占71%，女性占29%?；颊咭?1歲至80歲為發(fā)病主要年齡段，符合中老年肺癌發(fā)病率較高的流行病學(xué)特征。病理統(tǒng)計結(jié)果依次為：腺癌40例（34.5%）、鱗癌29例（25%）、鱗癌+腺癌1例（0.8%）。提示肺癌組織學(xué)分布特征以腺癌為主，鱗癌次之。證候要素共11種，按統(tǒng)計得出的頻次順序高低，分別為痰、氣虛、血瘀、陰虛、火、癌毒、氣滯、濕、陽虛、飲、血虛。其中實(shí)類證候證素為痰、血瘀、火、癌毒，共占比57.59%；虛類證候要素為氣虛、陰虛，二者占比32.88%。本研究結(jié)果顯示，多種病理因素相互影響，最終形成全身虛損而肺臟局部病變屬實(shí)的虛實(shí)夾雜、寒熱并存的肺癌[3]。針對證候要素與用藥相關(guān)性分析的結(jié)果也揭示了肺癌病機(jī)的復(fù)雜性，例如：與痰證候存在相關(guān)性的中藥共有澤漆、法半夏、山慈菇、仙鶴草、僵蠶、太子參、貓爪草、露蜂房、天南星、漏蘆、南沙參、茜草、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)等14味之多，但依據(jù)對中藥的傳統(tǒng)認(rèn)識，只有澤漆、法半夏、僵蠶、貓爪草、天南星等具有較為明顯的祛痰作用，而山慈菇、露蜂房、漏蘆、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)等則屬具有清熱解毒作用的抗癌毒類中藥；太子參、仙鶴草、南沙參為補(bǔ)益扶正之品；茜草為活血化瘀之品，表明痰證的產(chǎn)生與正氣虛損、血瘀及癌毒等因素密切相關(guān)，因而在治療上則需輔以解毒、扶正、活血之品，這對肺癌的臨證辨治有指導(dǎo)意義。此外，國醫(yī)大師辨治肺癌用藥注重正邪兼顧，留人治病。扶正以顧護(hù)胃氣、補(bǔ)氣滋陰為主，除邪包括行血散瘀、瀉熱除痰、解毒軟堅等。此外，不管肺癌之何種證型，抗癌解毒法均適用于各個階段。

本研究總結(jié)了肺癌患者證候證素、用藥規(guī)律等經(jīng)驗(yàn)，為臨床辨治肺癌提供參考依據(jù)，進(jìn)一步提升中醫(yī)藥治療肺癌療效。國醫(yī)大師辨治肺癌具有豐富的臨床及理論經(jīng)驗(yàn)，對于肺癌的辨證論治闡述各有特點(diǎn)，因此無法做到面面俱到，全面分析。本文僅選取了116篇相關(guān)文獻(xiàn)醫(yī)案，存在數(shù)據(jù)量較少、結(jié)論不夠客觀等不足。今后的研究期望能按國醫(yī)大師個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行細(xì)分化的分類研究，同時加大樣本量的選取，從國醫(yī)大師發(fā)表的論文以及出版著作等文獻(xiàn)資料中挖掘數(shù)據(jù)，增加研究的可靠性和結(jié)論的客觀性。