溫通膏藕合下體外沖擊波治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

李啟活 趙尉峰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)可以影響任何滑膜關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是常見(jiàn)的受累負(fù)重關(guān)節(jié)，是致痛致殘的主要原因。隨著人口的老齡化，KOA發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年KOA的發(fā)病率為3.56%，是1999年KOA發(fā)病率的2倍[1]，國(guó)內(nèi)60歲以上人群中KOA的發(fā)病率高達(dá)49%[2]，嚴(yán)重影響中老人的日常生活。體外沖擊波(Extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是治療早期KOA的常用物理療法，ESWT能在短期內(nèi)緩解患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能[3-4]。本研究在以溫通膏為藕合劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合ESWT治療輕中度KOA，相比于單純ESWT治療，療效更佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年5月-2020年5月在本院門(mén)診就診的KOA患者，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，一共納入60例。依據(jù)患者就診序號(hào)，隨機(jī)分入治療組30 例和對(duì)照組 30例。兩組KOA患者在年齡、性別、病程、Kellgren -Lawrencee 分級(jí)、VAS評(píng)分以及WOMAC評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]：①膝關(guān)節(jié)1個(gè)月內(nèi)反復(fù)疼痛；②負(fù)重位X線出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨硬化、邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；符合①加②③④⑤中的任意兩條，臨床診斷為KOA。

1.2.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照Kellgren-Lawrencee 影像學(xué)分級(jí)法[6]：①正常；②Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常，輕微骨贅；③Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常，明顯骨贅；④Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，明顯骨贅；⑤Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙重度狹窄，軟骨下骨硬化及畸形。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)和Kellgren-Lawrencee 分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；②首次接受治療，且年齡在50～70歲；③愿意配合醫(yī)師分配的治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①創(chuàng)傷性、代謝性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤等原因引起的KOA；②半年內(nèi)曾接受過(guò)其它治療；③伴有嚴(yán)重的心肺、肝腎疾病，不能配合該研究者。

1.5治療方法 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀(型號(hào)：BHSW-1/BHSW-2，威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司提供)；醫(yī)用超聲藕合劑(產(chǎn)品備案號(hào)：瀘嘉械備 20140026號(hào)，衡水京訊商貿(mào)有限公司提供)；溫通膏(批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20080086，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院提供)。操作方法：患者取仰臥位，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)尋找痛點(diǎn)(2～3個(gè))，標(biāo)記，清潔皮膚，在皮膚和探頭均勻外涂藕合介質(zhì)，ESWT設(shè)置參數(shù)為頻率7 Hz，能量1～2 bar，避開(kāi)重要的神經(jīng)與血管，單側(cè)患膝沖擊治療2000次，每周1次，每次治療時(shí)間30 min，共治療5次。對(duì)照組患者藕合劑為常規(guī)醫(yī)用超聲藕合劑。治療組藕合劑為溫通膏，同時(shí)在ESWT非治療期間外涂膝關(guān)節(jié)，每天3次。

1.6療效評(píng)價(jià) ①參照2012版國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)骨痹病臨床療效的判定，治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)變化，甚至加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[7]。臨床有效率(%)=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)。②治療前和治療后采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[8]和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMasters Universities，WOMAC) 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[9]對(duì)患者疼痛和膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分在0～10分，包括0分無(wú)痛，以及輕、中、重度三等級(jí)疼痛，輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分。WOMAC評(píng)分包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)3個(gè)方面，共96分，評(píng)分越低，功能恢復(fù)越好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療組的臨床有效率為96.67%，對(duì)照組的臨床有效率為80.00%，治療組的臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，組間比較由統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2兩組VAS評(píng)分和 WOMAC評(píng)分比較 治療前兩組KOA患者VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)；與治療前相比較，治療組和對(duì)照組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均明顯下降，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分下降顯著，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前及治療后VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較

3 討論

KOA的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，目前認(rèn)為主要的是機(jī)械負(fù)荷與炎癥的相互影響，過(guò)度的機(jī)械負(fù)荷可破壞軟骨的穩(wěn)態(tài)性和關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞活動(dòng)異常，釋放炎癥因子，從而引起滑膜炎，同時(shí)，炎性的滲出也會(huì)加重關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷，形成惡性循環(huán)[10-11]。2018年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南[5]推薦KOA治療采取三級(jí)階梯化治療，一級(jí)階梯：基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、行動(dòng)支持治療等；二級(jí)階梯：藥物治療，包括口服類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔注射藥物、中成藥等；三級(jí)階梯：手術(shù)治療，包括軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

ESWT是一種非侵入性治療手段，廣泛用于治療多種肌肉骨骼疾病。研究表明治療KOA的機(jī)制[12-14]包括：①ESWT可通過(guò)激活軟骨細(xì)胞促進(jìn)軟骨再生，減少骨贅數(shù)量；②ESWT能增加軟骨下骨細(xì)胞的活性，減少軟骨下骨的CGRP+感覺(jué)神經(jīng)纖維；③ESWT可以通過(guò)下調(diào)炎性細(xì)胞因子來(lái)減輕整個(gè)關(guān)節(jié)的慢性炎癥活動(dòng)?？偟膩?lái)說(shuō)，ESWT可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)KOA的病理過(guò)程。

KOA屬于“膝骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與患者年老體衰，肝腎虧虛，正氣不足，外感風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛所致[15]。溫通膏屬于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院自制的中藥凝膠劑。溫通膏中君藥為補(bǔ)骨脂，具有溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)腰健膝的功效，研究表明中藥補(bǔ)骨脂具有雌激素樣作用，中活性成分補(bǔ)骨脂素、異補(bǔ)骨脂素以及補(bǔ)骨脂多糖，均有調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝，修復(fù)損傷軟骨的作用[16-17]，配以安息香、沉香、肉桂等透達(dá)肌膚、芳香散寒；佐以羌獨(dú)活、川烏草、細(xì)辛等祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；全方合用，共奏補(bǔ)肝腎、散寒止痛的功效?，F(xiàn)代工藝研究表明溫通膏具有良好的消炎鎮(zhèn)痛，消腫祛瘀的功效[18]，廣泛用于在手足痿痹，肩頸腰膝酸軟痹痛，風(fēng)濕腫痛、跌打損傷等疾病[19]。郭雪霞等[20]利用溫通膏治療風(fēng)寒濕證KOA，能夠顯著降低關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子的含量，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。

本研究以溫通膏為藕合劑，聯(lián)合ESWT治療輕中度KOA，利用ESWT的生物學(xué)效應(yīng)和物理學(xué)特性，催化溫通膏的滲透作用，直到病灶。本研究結(jié)果表明，與單純ESWT治療輕中度KOA，ESWT藕合溫通膏能更有效的降低KOA患者VAS評(píng)分與 WOMAC評(píng)分(P<0.05)，有更高的臨床有效率(P<0.01)，說(shuō)明ESWT藕合溫通膏具有協(xié)同增效的作用。綜上所述，溫通膏藕合下體外沖擊波治療輕中度KOA臨床療效滿(mǎn)意，能夠明顯緩解KOA患者的疼痛，改善患膝功能，臨床上值得推廣使用。