手法松解腘肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

方鋼 梁冬波 張浩然 謝帥 曾子超

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨變性、增生、骨刺形成為特征的一種退行性疾病[1]，主要以關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限等為表現(xiàn)[2]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[3-4]，且膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)在人們?nèi)粘Ｐ袨橹斜夭豢缮伲瑢?dǎo)致該病極易反復(fù)發(fā)作。所以現(xiàn)階段對治療KOA臨床研究具有深遠(yuǎn)意義[5-6]。目前，西醫(yī)保守治療本病以口服非甾體類抗炎藥為主，但長期的藥物治療會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[7]?，F(xiàn)有中醫(yī)推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法介紹過于籠統(tǒng)，治療針對性不強(qiáng)?；趯ν颇弥委熛ス顷P(guān)節(jié)炎機(jī)制、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)、腘肌解剖結(jié)構(gòu)等的認(rèn)識，采用手法松解腘肌治療KOA，患者反饋效果滿意。且通過對比其他治療，該法具有方便、顯效、安全的優(yōu)勢，能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛的即刻效應(yīng)。現(xiàn)通過本文報(bào)道手法松解腘肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，擬為膝骨關(guān)節(jié)炎的保守治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1一般資料 本次研究對象為2020年4月-2021年4月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的KOA患者120例。隨機(jī)分為對照組和治療組各60例。對照組60例患者中，男29例，女31例，平均年齡(62.67±9.58)歲；平均病程(2.7±1.1)月。治療組60例患者中，男19例，女41例；平均年齡(59.48±9.26)歲；平均病程(2.6±1.2)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:①膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)診斷；④年齡大于40歲；⑤晨僵小于30分鐘；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)有骨摩擦音。滿足1、2條或1、3、5、6條或1、4、5、6條可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究僅納入單膝發(fā)病病例，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和2019年中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①已確診代謝性骨病、腫瘤相關(guān)疾病者；②膝關(guān)節(jié)外傷者；③各種內(nèi)科疾病、精神疾病，無法進(jìn)行最終療效評定者。④正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1對照組 口服西樂葆-塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，0.1 g/粒，H20040106)，每天兩次，每次1粒(0.1 g)，連續(xù)服用1個(gè)月。

2.2治療組 口服塞來昔布膠囊同時(shí)予行手法放松腘肌治療：①整體放松?；颊呷「┡P位，充分暴露腘窩，患肢遠(yuǎn)端用軟墊墊高10～15 cm，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲讓腘窩處放松，先用小魚際揉法吸附于腘窩，做環(huán)旋運(yùn)動(dòng)，手法宜緩和輕柔些，使帶動(dòng)皮下組織。②起止點(diǎn)放松。患者取俯臥位，先于股骨外側(cè)髁找到腘肌的起點(diǎn)，然后用拇指指腹揉按，力度要以患者感受到脹痛為佳；于脛骨內(nèi)上髁找到腘肌的止點(diǎn)，用拇指指腹揉按，脹痛較甚者可適當(dāng)延長揉按時(shí)間。③分筋手法。患者取俯臥位，先用拇指指腹按壓腘肌找壓痛點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)處用指目行按揉彈撥手法，彈撥方向與肌纖維方向呈垂直，用力輕揉均勻。④理筋手法?；颊呷「┡P位，先用滾法在腘窩處、沿各個(gè)方向滾開；然后用拇指指腹按壓腘肌找到壓痛點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)處行推揉手法，推揉方向跟肌纖維方向平行，用力要輕揉、均勻。3天治療1次，一周為1個(gè)療程，總共3個(gè)療程。

2.3觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分:標(biāo)尺兩端為“0”分端和“10”分端，0分～10分表示疼痛閾值，分值越高，表示疼痛程度越重。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表[10]：對關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)的功能分別評分:疼痛分值 0～20 分，晨僵分值0～8 分，關(guān)節(jié)功能分值0～68 分；三項(xiàng)和為總分值0～96分。③ROM評分：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所經(jīng)過的運(yùn)動(dòng)弧度。

治療前、治療后、隨訪4周后采用VAS評分、WOMAC量表、ROM評分評價(jià)療效及遠(yuǎn)期療效。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、對比分析，秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5安全性分析 注意觀察治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如疼痛加重、胃腸道不適，如便秘、惡心、腹脹、腹瀉等反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1臨床療效對比 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Z=-2.167，漸進(jìn)顯著性等于0.030，小于0.05，兩者療效具有顯著差異。見表2。

表2 兩組治療總有效率(n)

3.2VAS指數(shù)對比 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者的VAS 評分總體比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前、后、隨訪4周的不同時(shí)間點(diǎn)疼痛 VAS 評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。治療前2組的VAS 評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后、隨訪4周時(shí)，治療組的VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

3.3WOMAC評分對比 治療前，2組的WOMAC各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后、隨訪4周后，治療組的疼痛、晨僵評分均高于對照組。見表4～表6。

3.4ROM指數(shù)對比 治療前，兩組患者ROM指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后、隨訪4周，兩組患者ROM指數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表3 兩組患者VAS指數(shù)評分比較

表4 兩組患者WOMAC疼痛指數(shù)評分比較

表5 兩組患者WOMAC晨僵指數(shù)評分比較

表6 兩組患者WOMAC關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較

表7 兩組患者ROM指數(shù)評分比較

4 討論

對于KOA的發(fā)病原因和機(jī)制，現(xiàn)有研究從生物力學(xué)、細(xì)胞因子、關(guān)節(jié)軟骨、神經(jīng)機(jī)制等方面來解釋[11]。所以對于KOA的治療多以改善生物力學(xué)、減緩關(guān)節(jié)退變、抑制周圍感受器等為主。有學(xué)者[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)推拿手法能加快炎性滲出的吸收排出、松解關(guān)節(jié)周圍粘連和瘢痕從而改善關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡、刺激周圍的神經(jīng)系統(tǒng)觸發(fā)一系列的生理變化及生化的效應(yīng)緩解疼痛。KOA在中醫(yī)屬于“骨痹”范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)在于肝腎虧損[13]、慢性勞損等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病，治療以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血為治療原則[14]。推拿手法治療是中醫(yī)特色治療方法，即在受術(shù)者身體特定部位施以手法治療，能起到松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、舒筋通絡(luò)的作用。結(jié)合近年來的研究表明，手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯而易見，不斷在臨床中被推廣[15-16]。

腘肌起于股骨外側(cè)髁的外側(cè)面上緣，止于脛骨的比目魚肌線以上的骨面。腘肌雖小，但對膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、維持穩(wěn)定狀態(tài)有著重要作用，常被認(rèn)為是對膝關(guān)節(jié)“開鎖”的肌肉[17]。筆者在多年的臨床實(shí)踐中不斷歸納與總結(jié)，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)知識，認(rèn)為腘肌的勞損也是加速膝關(guān)節(jié)退變的重要因素，并在臨床中運(yùn)用手法松解腘肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效滿意。通過查閱文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為步驟中的整體放松起止點(diǎn)緩解肌緊張和關(guān)節(jié)疼痛，使局部血液循環(huán)流通，改善關(guān)節(jié)缺血和淤滯，促進(jìn)了細(xì)胞的新陳代謝[18-19]；分筋、理筋手法恢復(fù)了肌原有解剖和功能狀態(tài)，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定；最后運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)使肌群適應(yīng)正常運(yùn)動(dòng)模式中的狀態(tài)。在本觀察中治療后治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，表明藥物聯(lián)合手法放松腘肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎較單純使用藥物治療具有更滿意的治療效果。

本研究中的手法是中醫(yī)傳統(tǒng)推拿技法針對腘肌、膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)，是眾多推拿手法的一種，首要目的在于改變腘肌肌纖維過度緊張的狀態(tài)，故名為手法松解。推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎，具有簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢[20-21]，且通過本研究表明，藥物聯(lián)合手法松解腘肌治療較單純藥物治療KOA的臨床療效顯著，值得臨床推廣。但本研究未能對手法松解腘肌治療KOA的機(jī)制做進(jìn)一步的探討研究，樣本量小，未對不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率做進(jìn)一步的研究。同時(shí)，在臨床實(shí)際中存在手法操作及聯(lián)合治療方面欠規(guī)范，觀測指標(biāo)的客觀性不足等問題，在下一步研究中，可考慮納入更加客觀的影像學(xué)、生物力學(xué)、步態(tài)分析等觀測指標(biāo)。