2018—2020年深圳市龍華區(qū)某綜合醫(yī)院呼吸科加強(qiáng)住院患者結(jié)核病病原學(xué)檢查的效果分析

王艷 房宏霞 鄭開巧 譚曉萍 黃冬生 粟連輝 劉昌偉

盡管我國結(jié)核病防治工作已經(jīng)取得明顯成效，但距離實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病的目標(biāo)，仍有較大差距，需進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)策略和措施以提高病原學(xué)陽性率，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，控制傳染源，降低結(jié)核病危害[1]。為提高病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率，深圳市龍華區(qū)于2018年起開展病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移項(xiàng)目，即在轄區(qū)某綜合醫(yī)院設(shè)立咳痰室，聘請(qǐng)專職咳痰宣教人員，對(duì)呼吸科住院的非已知肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者中有肺結(jié)核可疑癥狀或臨床醫(yī)生不能排除肺結(jié)核診斷的患者，在開始進(jìn)行診斷性治療(包括診斷性抗炎治療和診斷性抗結(jié)核治療)前，留痰送檢；呼吸科醫(yī)生在支氣管鏡檢查中留取的灌洗液和胸腔穿刺抽取的胸腔積液也與痰標(biāo)本一同送檢；患者標(biāo)本送回龍華區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢測(cè)，以加大對(duì)病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)力度。綜合醫(yī)院呼吸科住院部一般不設(shè)立負(fù)壓病房，不具備呼吸道傳染病防控條件，而住院患者在院內(nèi)停留時(shí)間較長，傳染性肺結(jié)核若不及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行隔離治療，容易引起院內(nèi)傳播，危害醫(yī)護(hù)人員和其他患者健康。因此，本研究選取一家綜合醫(yī)院呼吸科住院患者中非已知肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，分析病原學(xué)陽性患者的發(fā)現(xiàn)情況，同時(shí)分析不同檢測(cè)策略對(duì)病原學(xué)陽性患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對(duì)象：2018年1月至2020年12月深圳市龍華區(qū)某綜合醫(yī)院住院部呼吸科(2018年科室名稱為呼吸內(nèi)科，2019年更名為呼吸與危重癥科)住院患者中非已知肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者中有肺結(jié)核可疑癥狀或臨床醫(yī)生不能排除肺結(jié)核診斷的342例患者。即在呼吸科住院患者中除外以下3類患者：(1)已知或已明確診斷的肺結(jié)核患者；(2)胸部影像學(xué)檢查提示肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核影像的患者(包括胸部X線攝片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部疑似肺結(jié)核影像學(xué)改變)；(3)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管狹窄，或黏膜明顯充血，或出現(xiàn)壞死的其他住院患者，以及具有肺結(jié)核相關(guān)癥狀(包括慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，發(fā)熱，盜汗，胸痛或不明原因消瘦等)或臨床上不能排除肺結(jié)核的患者。

采集研究對(duì)象的痰標(biāo)本(包括無痰者霧化取痰)或支氣管灌洗液、胸腔積液，送至龍華區(qū)結(jié)核病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(龍華區(qū)慢性病防治中心)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

2.資料來源：患者基本信息(包括姓名、性別、年齡)來源于隨標(biāo)本送檢的患者轉(zhuǎn)診單；臨床信息(首診科室、就診時(shí)間、住院/門診、影像診斷)來源于綜合醫(yī)院臨床診療系統(tǒng)和影像信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)；住院患者總數(shù)由綜合醫(yī)院呼吸科提供；痰液標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果由龍華區(qū)慢性病防治中心(龍華區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))檢驗(yàn)科提供，結(jié)果包括涂片法、培養(yǎng)法和GeneXpert方法檢測(cè)結(jié)果；患者到位情況數(shù)據(jù)來源于龍華區(qū)慢性病防治中心結(jié)核門診患者就診記錄。

3.肺結(jié)核患者診斷：按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[2]對(duì)患者進(jìn)行診斷。

二、研究方法

(一)標(biāo)本留取及送檢方法

在醫(yī)院戶外空曠位置設(shè)置單獨(dú)留痰室(分為相對(duì)獨(dú)立的健康宣教區(qū)和咳痰霧化區(qū)，配置紫外線燈、霧化器和暫時(shí)存放痰標(biāo)本的4 ℃冰箱)；聘請(qǐng)專職咳痰宣教人員，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行咳痰宣教，留取晨、夜、即時(shí)3份痰液標(biāo)本，對(duì)無痰患者進(jìn)行霧化取痰；對(duì)于無痰且高度疑似患者行支氣管灌洗留取支氣管/肺泡灌洗液，胸腔積液患者行胸腔穿刺取胸腔積液，標(biāo)本暫存于4 ℃冰箱中；將患者基本信息填入轉(zhuǎn)診單中。標(biāo)本及轉(zhuǎn)診單由龍華區(qū)慢性病防治中心專人專車取回送結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

(二)標(biāo)本檢測(cè)方法

每份標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和GeneXpert檢測(cè)。

1. 涂片檢測(cè)：采用集菌法進(jìn)行涂片，萋尼抗酸(冷染)法進(jìn)行抗酸染色。先將痰液與4%氫氧化鈉溶液按1∶2的比例混合消化，再用磷酸鹽緩沖液(PBS)中和洗滌，后將沉渣用PBS重懸，取重懸液約0.2 ml涂片，再嚴(yán)格按照試劑說明書行抗酸染色。涂片結(jié)果讀取采用上海浩信科技信息有限公司的全自動(dòng)顯微掃描儀，每張玻片掃描500個(gè)視野，疑似結(jié)核分枝桿菌在掃描儀上被標(biāo)記出來，由工作人員復(fù)核后進(jìn)行結(jié)果報(bào)告。

2. 培養(yǎng)檢測(cè)：液體培養(yǎng)(中和離心)法使用全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)儀(美國BD公司的BACTECTMMGITTM960)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。先將痰液與4%氫氧化鈉溶液按1∶2的比例混合消化，再用PBS中和洗滌，后將沉渣用PBS重懸，嚴(yán)格按照試劑說明書準(zhǔn)備液體培養(yǎng)管，加入營養(yǎng)劑與抑菌劑，取重懸液0.5 ml接種于管內(nèi)，置37 ℃進(jìn)行培養(yǎng)。陽性標(biāo)本再采用結(jié)核分枝桿菌抗原MPB64(膠體金法)初步鑒定是否為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；陰性標(biāo)本觀察滿2個(gè)月進(jìn)行結(jié)果報(bào)告。

3. GeneXpert檢測(cè)：GeneXpert檢測(cè)使用全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)(美國Cepheid公司；型號(hào)為GX-XVI R2)。先將痰液與4%氧氧化鈉溶液按1∶2的比例混合消化，再用PBS中和洗滌，后將沉渣用PBS重懸，嚴(yán)格按照試劑說明書取重懸液進(jìn)行處理及加入檢測(cè)盒上機(jī)檢測(cè)。

三、質(zhì)量控制

醫(yī)院設(shè)置單獨(dú)留痰室，聘請(qǐng)的留痰宣教人員上崗前接受過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，培訓(xùn)內(nèi)容包括痰標(biāo)本留取和保存方法、霧化取痰方法、轉(zhuǎn)診前宣教、生物安全及院感防護(hù)等。標(biāo)本運(yùn)輸采用專人專車，放入專用的標(biāo)本運(yùn)輸箱(內(nèi)置定制的標(biāo)本架和冰排)中轉(zhuǎn)運(yùn)以避免標(biāo)本在運(yùn)輸過程中灑漏導(dǎo)致污染。轉(zhuǎn)運(yùn)人員在取標(biāo)本時(shí)與留痰室工作人員核對(duì)痰標(biāo)本質(zhì)量、數(shù)量及留痰患者信息。接收標(biāo)本時(shí)，龍華區(qū)慢性病防治中心檢驗(yàn)人員會(huì)再次檢查痰液質(zhì)量和數(shù)量，對(duì)不合格標(biāo)本需通知醫(yī)院重新留取。實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]完成，龍華區(qū)慢性病防治中心實(shí)驗(yàn)室每年均接受上級(jí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)控檢查，質(zhì)控結(jié)果均為合格。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率/構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈偏態(tài)分布時(shí)以“M(Q1,Q3)”描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象一般情況

研究對(duì)象的納入及標(biāo)本的采集情況見表1。2018—2020年龍華區(qū)某綜合醫(yī)院住院部呼吸科住院患者5744例，其中留取標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)者484例，占住院患者的8.4%；在484例留取標(biāo)本患者中有142例不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)被排除，實(shí)際納入研究的患者342例，占同期該科室全部住院患者的6.0%(342/5744)。 342例研究對(duì)象中，病原學(xué)陽性患者73例，病原學(xué)陽性率為21.3%。2018年采集標(biāo)本97例(28.3%)，2019年采集標(biāo)本108例(31.6%)，2020年采集標(biāo)本137例(40.1%)；標(biāo)本來源分為痰液(81.0%)、肺泡灌洗液(17.0%)和胸腔積液(2.0%)。

表1 研究對(duì)象的納入及標(biāo)本的采集情況

患者一般情況見表2。342例研究對(duì)象中，男性占58.8%，女性占41.2%；年齡范圍為15～94歲，中位年齡46(34，60)歲，40～49歲年齡段人數(shù)最多(23.1%)；民族以漢族為主(97.4%)；婚姻狀況以已婚為主(83.9%)；超過50%的人員職業(yè)為工人。

表2 342例研究對(duì)象一般情況

二、73例病原學(xué)陽性患者情況分析

病原學(xué)陽性患者的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果顯示，單一檢測(cè)方法中，涂片法檢出陽性患者數(shù)最少，為24例

(32.9%，24/73)，培養(yǎng)法檢出陽性患者52例(71.2%，52/73)，GeneXpert法檢出陽性患者數(shù)最多，為54例(74.0%，54/73)；檢測(cè)方法組合中，涂片+培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)陽性患者53例(72.6%，53/73)，涂片+GeneXpert檢查發(fā)現(xiàn)陽性患者58例(79.5%，58/73)，培養(yǎng)+GeneXpert檢查發(fā)現(xiàn)陽性患者數(shù)最多，為73例(100.0%，73/73)。按不同年度分析，2020年陽性檢出率最高，按不同標(biāo)本來源分析，胸腔積液的陽性檢出率最高。見表3，4。

表3 342例研究對(duì)象不同年份結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2020年納入的研究對(duì)象病原學(xué)陽性檢出率最高(27.7%)，其次為2018年(20.6%)，2019年最低(13.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.941，P=0.031)；對(duì)各年度數(shù)據(jù)進(jìn)一步行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，2019年與2020年間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.832，P=0.012)。不同職業(yè)、標(biāo)本來源、年齡、性別、婚姻狀況、民族和是否合并糖尿病間的病原學(xué)陽性情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 342例不同特征患者病原學(xué)陽性檢出情況

討 論

診斷延遲現(xiàn)象在各國普遍存在。其中，既有患者自身因素也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)因認(rèn)識(shí)不足、技術(shù)不足導(dǎo)致的確診延遲[4]。目前全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷體系分為結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院三大類型。其中前兩類的體系和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)較為

表4 342例研究對(duì)象不同標(biāo)本結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

續(xù)表5

完善，而綜合醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室可以開展的結(jié)核病檢測(cè)項(xiàng)目有限，同時(shí)也有很多未納入結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員較少參與結(jié)核病診斷相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，在診斷結(jié)核病方面較為薄弱。本次研究選取的綜合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查僅開展涂片和培養(yǎng)檢查，未引進(jìn)分子生物學(xué)等先進(jìn)的結(jié)核病檢測(cè)技術(shù)，結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力較為薄弱，不利于病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的及早發(fā)現(xiàn)。有研究表明，醫(yī)防合作模式對(duì)提高普通肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)有顯著效果[5]。因此，從2018年起，深圳市龍華區(qū)開展醫(yī)防深度合作，探索結(jié)核病傳染源早期發(fā)現(xiàn)模式，對(duì)綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科和醫(yī)學(xué)影像科發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核及疑似患者、有肺結(jié)核相關(guān)癥狀且不能排除肺結(jié)核診斷的患者第一時(shí)間留取痰液(或灌洗液、胸腔積液)標(biāo)本，由區(qū)慢性病防治中心派專人、專車取回，同時(shí)進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和GeneXpert檢測(cè)。此種方法在提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)效率、節(jié)約實(shí)驗(yàn)室資源的同時(shí)，更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原學(xué)陽性患者，可以避免傳染性肺結(jié)核患者診斷延遲或轉(zhuǎn)診過程中丟失情況的發(fā)生。

根據(jù)本區(qū)年度報(bào)表可知，肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)主要來源于非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(主要是綜合醫(yī)院的放射科及呼吸科)轉(zhuǎn)診，但轉(zhuǎn)診24 h內(nèi)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的患者僅為50%左右，有相當(dāng)比例的患者會(huì)延遲就診，住院患者更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)診24 h后才到位的情況。相關(guān)文獻(xiàn)也提及結(jié)核病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易被合并癥所掩蓋，篩查敏感度低，若僅依據(jù)肺結(jié)核可疑癥狀和影像學(xué)診斷易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致患者確診延時(shí)過長，不利于肺結(jié)核的治療[6-9]。肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué))檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等進(jìn)行綜合分析后做出的診斷。細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)可以作為肺結(jié)核的確診依據(jù)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院呼吸科住院患者中，在除外已知肺結(jié)核及胸部影像學(xué)檢查提示肺結(jié)核相關(guān)影像患者外，對(duì)6.0%符合研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的患者積極采集標(biāo)本，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，共檢出了73例病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者。因此，將結(jié)核病診斷關(guān)口前移到綜合醫(yī)院，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原學(xué)陽性患者，極大縮短疑似肺結(jié)核患者的確診時(shí)間，切實(shí)做到肺結(jié)核患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)是診斷和發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的重要手段和確診標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)本次數(shù)據(jù)的分析可知，檢測(cè)方法并聯(lián)組合以“培養(yǎng)+GeneXpert”陽性檢出率最高，而綜合醫(yī)院一方面大多在結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方面僅有涂片法，難以滿足臨床結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的需求；另一方面結(jié)核病患者在綜合醫(yī)院醫(yī)生每天接診的大量患者中所占比例較小，無特異的臨床表現(xiàn)，且部分結(jié)核病患者缺乏典型的肺結(jié)核影像特征。因此，綜合醫(yī)院醫(yī)生在接診患者時(shí)首診更多考慮為肺炎或肺部感染，而不是結(jié)核病，這有可能導(dǎo)致患者診斷延遲甚至漏診。本次研究在送樣的患者中發(fā)現(xiàn)21.3%的病原學(xué)陽性患者，這部分患者若未能在入院時(shí)及早留取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查，或僅在院內(nèi)開展涂片檢測(cè)，則73例病原學(xué)陽性患者中僅能發(fā)現(xiàn)32.9%(24/73)的患者，會(huì)遺漏67.1%的病原學(xué)陽性患者，導(dǎo)致延遲診斷甚至漏診。本次研究中發(fā)現(xiàn)的所有病原學(xué)陽性患者，第一時(shí)間在專業(yè)結(jié)核病醫(yī)生指導(dǎo)下開展抗結(jié)核治療，且在危急重癥消除后，均按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]的要求轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步抗結(jié)核治療和管理。

綜上所述，在綜合醫(yī)院重點(diǎn)科室實(shí)行主動(dòng)篩查策略可以提高肺結(jié)核病原學(xué)陽性患者的發(fā)現(xiàn)率，特別是對(duì)于缺乏典型臨床癥狀或影像學(xué)特征的患者，提高病原學(xué)檢出率和標(biāo)本采集質(zhì)量，有助于傳染性肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)控制，對(duì)結(jié)核病防控工作具有重要的意義。今后應(yīng)不斷完善“關(guān)口前移”項(xiàng)目的流程，提高檢測(cè)技術(shù)的精度，同時(shí)醫(yī)防合作工作的開展，與經(jīng)費(fèi)的支持也是密不可分的[13]，肺結(jié)核防治離不開政府的統(tǒng)一組織，建議將結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，完善防治的保障機(jī)制[14]。減少患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄診療的情況發(fā)生，力求更快更準(zhǔn)確有效地發(fā)現(xiàn)和控制傳染源[15]。同時(shí)，對(duì)于確診的患者，還需要綜合醫(yī)院協(xié)助結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開展患者追蹤工作，讓患者盡快進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療和管理，形成從結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、診療、管理直到治愈的完整環(huán)節(jié)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突