前列腺動脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較

李 軍，汪 靜，韓 濤，馬 軍

良性前列腺增生癥(BPH)在老年男性人群中普遍存在[1]，其會引起下尿路梗阻癥狀(LUTS)，如尿流中斷或減弱、夜尿癥、尿急、尿漏等，甚至在有些人群中會出現(xiàn)性功能改變。藥物通常是首選治療方式，然而，藥物如α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑的療效有限，隨著疾病的進(jìn)展有創(chuàng)治療方式將不得不被考慮。目前對于藥物治療不能緩解的嚴(yán)重前列腺增生患者仍首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)進(jìn)行治療[2]，但該術(shù)式存在損傷大、圍術(shù)期并發(fā)癥多等弊端，需要輸血的出血和經(jīng)尿道電切綜合征對年老體弱的患者構(gòu)成潛在的嚴(yán)重威脅。前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)是一種治療良性前列腺增生的新穎、微創(chuàng)且有效的方式，1979年被Lang[3]等人初次進(jìn)行報道描述。作為難治性前列腺出血的治療方式之一，近十余年來得益于技術(shù)的進(jìn)步、材料的改進(jìn)及臨床醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變，逐漸將其應(yīng)用在對藥物治療不敏感的癥狀性前列腺增生患者當(dāng)中，并獲得了良好的中短期臨床療效[4]。本研究通過比較前列腺動脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的有效性和安全性，進(jìn)而得出可供一線醫(yī)生借鑒的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院院本部及西夏分院2018年11月至2020年8月收治的需行手術(shù)治療的BPH患者為研究對象，共133例，其中接受PAE手術(shù)53例為灌注組(PAE組)，接受TURP手術(shù)的為80例為電切組(TURP組)。術(shù)前比較2組患者年齡、前列腺體積、IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(西北民族大學(xué)第一臨床學(xué)院)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對手術(shù)方案均知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)，即①依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]，患者的病史、癥狀體征及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果滿足BPH的診斷且具有手術(shù)治療指征；②既往無前列腺相關(guān)手術(shù)史；③患者及家屬對治療方案知情同意，并愿意配合后期隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重的動脈粥樣硬化和血管迂曲；②逼尿肌無力或神經(jīng)源性下尿路功能障礙；③合并有尿道狹窄、膀胱憩室、膀胱結(jié)石或前列腺癌等疾??；④存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或凝血功能障礙。

1.4 治療方案：電切組采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。灌注組行前列腺動脈栓塞術(shù)，為了更好地影像定位，在術(shù)前插入16 F尿管，應(yīng)用混有對比劑的鹽水充盈尿管球囊，輕輕牽拉尿管使球囊位于尿道內(nèi)口。通常選擇右側(cè)股動脈為手術(shù)入路，局部麻醉后，穿刺置入鞘管，通過5 F導(dǎo)管選擇進(jìn)入髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影，以確定前列腺動脈的位置。之后配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管超選進(jìn)入靶血管，采用粒徑300～500 μm的Embosphere微球混懸液進(jìn)行栓塞。栓塞終點(diǎn)是栓塞后再次DSA造影顯示前列腺動脈血流停滯，前列腺未見血液灌注。盡可能充分栓塞兩側(cè)前列腺動脈。

1.5 觀察指標(biāo)：囑托2組患者術(shù)后3個月務(wù)必前來隨診，到期未隨診者進(jìn)行電話督促。術(shù)前、術(shù)后3個月查前列腺M(fèi)R、PVR、Qmax，并作IPSS、QOL評分。術(shù)后記錄2組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采用Clavien系統(tǒng)進(jìn)行分級。記錄手術(shù)相關(guān)費(fèi)用及術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果：灌注組患者均順利完成雙側(cè)前列腺動脈栓塞術(shù)(4例患者前列腺動脈迂曲明顯，成襻后難以進(jìn)入目標(biāo)動脈，故選擇再次穿刺左側(cè)股動脈，翻山進(jìn)入前列腺動脈)。術(shù)后住院期間有5例患者出現(xiàn)泌尿系感染，2例患者出現(xiàn)會陰部皮膚紫紺，予以對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)血管破裂出血、鄰近組織缺血壞死、膀胱攣縮、小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)查核磁檢查提示前列腺體積較術(shù)前變小，可見囊變壞死區(qū)。電切組患者術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗。其中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的出血，且經(jīng)藥物保守治療后反應(yīng)欠佳，最后選擇前列腺動脈栓塞止血。另外有22例患者出現(xiàn)諸如泌尿系感染、電切綜合征、尿失禁、膀胱痙攣等并發(fā)癥。

2.2 2組患者手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、療效比較：2組除手術(shù)時間外，術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、住院時間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)并發(fā)癥對比，灌注組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組；手術(shù)療效對比，2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后各療效指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組組間術(shù)后各療效指標(biāo)對比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1至表3。

表1 2組患者手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)對比

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對比

表3 2組患者手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)對比

3 討論

BPH是老年男性患者最為常見的尿路疾病之一[1,6]，TURP是目前最常用的手術(shù)方式[2]，其療效肯定是手術(shù)治療BPH的首選，但由于損傷較大，且需在全身或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，故對于高齡，合并有心肺等重要臟器功能不全的患者其臨床應(yīng)用受到了一定限制。PAE作為一種新型療法[4,7]，通過栓塞前列腺動脈，導(dǎo)致前列腺缺血及細(xì)胞壞死，減少血液中睪酮對前列腺細(xì)胞的影響，最終引起前列腺萎縮，進(jìn)而緩解尿路梗阻癥狀。

本研究中，PAE組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TURP組，在安全性方面更優(yōu)，這與丁才學(xué)[8]等人的研究結(jié)果相吻合。PAE是局麻手術(shù)，微創(chuàng)的特點(diǎn)使其術(shù)后反應(yīng)輕微，恢復(fù)迅速，幾乎不需輸血、輸液治療，可壓縮住院時間，節(jié)省醫(yī)療成本，與TURP手術(shù)相比，在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面更優(yōu)，這與吳少杰等人[9]的研究結(jié)果相一致。PAE術(shù)中、術(shù)后近乎無出血，且PAE自身具有栓塞止血功能，不僅可直接用于BPH的治療，還可用于TURP術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的治療。

本研究顯示PAE手術(shù)療效不及TURP手術(shù)，這與吳少杰、李長群等人[9-10]的研究結(jié)果一致。當(dāng)然，與TURP手術(shù)相比，除了療效略遜之外，前列腺動脈栓塞術(shù)亦存在其他不足，例如對伴發(fā)的膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等疾病不能同時處理。術(shù)后遠(yuǎn)期存在前列腺側(cè)支供應(yīng)血管形成，殘余前列腺再生可導(dǎo)致下尿道再次梗阻可能。此外，鑒于前列腺動脈栓塞術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)，具有良好的可重復(fù)性，可對前列腺側(cè)支血管予以再次栓塞。