序貫性血液凈化治療急性中毒患者的臨床價(jià)值及其對預(yù)后的影響

馬立明，馬 麗，沙 濤，楊 杰，楊 明

急性中毒主要是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸超過中毒量的藥物或毒物后，機(jī)體出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)及其病理生理變化[1]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥是急性中毒常見的一種類型，具有變化急驟、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭，甚至可能會危及患者生命[2]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥患者個(gè)體體質(zhì)不同，涉及毒物種類多樣，導(dǎo)致臨床處理較為棘手。納洛酮屬阿片受體拮抗劑，可促使患者盡快恢復(fù)意識。血液凈化近年來逐漸在急性中毒的治療中應(yīng)用，但是其聯(lián)合納洛酮和免疫球蛋白的治療價(jià)值如何，仍無太多報(bào)道。本文探討序貫性血液凈化、納洛酮聯(lián)合免疫球蛋白對急性有機(jī)磷農(nóng)藥患者血?dú)夥治?、炎癥因子及預(yù)后的影響，旨在為治療急性中毒提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院于2019年11月至2020年4月急診科收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥患者70例進(jìn)行研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(科倫審[2020]16 號)。根據(jù)入院順序，按單雙號法將全部患者分為對照組(單號入組)和觀察組(雙號入組)，每組各35例。對照組：男20例，女15例；年齡60～73歲，平均(67.25±3.84)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～12 h，平均(5.65±1.72)h。觀察組：男21例，女14例；年齡60～74歲，平均(66.76±4.69)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～10 h，平均(5.48±1.80)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病至就診≤12 h；③年齡60～80歲；④臨床資料完整；⑤自愿參與，簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中毒原因不明者；②入院時(shí)已無生命體征者；③患者病情嚴(yán)重變化者；④入院后12h內(nèi)死亡者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2 研究方法：2組患者入院采取常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、解毒、補(bǔ)液、利尿、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、維持臟器功能、預(yù)防感染等對癥支持治療。對照組在此基礎(chǔ)上靜脈注射納洛酮(康哲(湖南)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033437)，首次劑量0.8 mg，后以0.8～1.2 mg/h持續(xù)靜脈滴注；同時(shí)加用靜脈注射用人免疫球蛋白(上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20013054)，靜脈點(diǎn)滴400 mg/(kg·d)，每天1次，連用3 d。觀察組除了給予對照組的措施外，還增加使用序貫性血液凈化治療，首先給予序貫性血液灌流3～5 h，隨后立即行連續(xù)性血液凈化治療24～72 h，血液灌流機(jī)器型號健帆800 A，連續(xù)性血液凈化應(yīng)用Prismer-CRRT機(jī)器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo):包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(LA)、pH值，采用血?dú)夥治鰞x檢測對上述各指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.3.2 血清炎癥因子:主要有腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白介素18(IL-18)。采集空腹靜脈血3 mL，抗凝并行3 000 r/min離心處理10 min，靜置15 min后分離上層血清，-30 ℃保存，及時(shí)送檢。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒從上海榮升生物科技有限公司購買，檢測時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.3.3 預(yù)后情況:采用日常生活能力(ADL)評分進(jìn)行評價(jià)，涵蓋項(xiàng)目如步行、穿衣、如廁、吃飯、上下樓梯等項(xiàng)目，總分100分，<20分為完全需要他人幫助，20～40分為需要他人幫助較多，41～60分為需要他人幫助，>60分為基本可以獨(dú)立完成，評分越高表明預(yù)后越好。

2 結(jié)果

2.1 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較：在各血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面，2組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后PaO2和pH值高于對照組，PaCO2、LA低于對照組，見表1。

表1 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

2.2 2組各炎癥因子和預(yù)后的比較：2組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于對照組(P<0.05)，ADL評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組各炎癥因子和預(yù)后的比較

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及毒物接觸史。毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生毒性作用，會造成機(jī)體器質(zhì)性損害和(或)機(jī)體功能障礙，導(dǎo)致疾病甚至死亡[4]。目前，針對急性有機(jī)磷農(nóng)藥救治原則主要包括以下幾個(gè)方面：①迅速脫離中毒環(huán)境且清除未被吸收的毒物；②促進(jìn)吸收入血毒物清除；③迅速判斷患者生命體征，及時(shí)處理威脅生命情況；④對癥治療與并發(fā)癥處理；⑤解毒藥物應(yīng)用；⑥器官功能支持與重癥管理[5]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥患者在搶救過程中需給予安慰，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療。

納洛酮屬阿片受體拮抗劑，可取代或者競爭性阻止阿片物質(zhì)與受體結(jié)合，從而抑制垂體釋放阿片肽，有效改善呼吸功能和循環(huán)功能，且可降低由β-內(nèi)啡肽含量升高引起缺血、缺氧性水腫，及可增強(qiáng)腦細(xì)胞傳導(dǎo)功能，促使患者盡快恢復(fù)意識[6]。靜脈注射用人免疫球蛋白含有多價(jià)抗原特效性IgG抗體，具有封閉單核巨噬細(xì)胞表面的Fc受體，中和循環(huán)中的自身抗體等作用[7]。序貫性血液凈化是治療急性中毒重要的一種手段，序貫性血液凈化療法采用血液透析水溶性好，能有效清除小分子，不與血漿或蛋白質(zhì)成分結(jié)合生成毒物；同時(shí)采用血液灌流是經(jīng)過具有廣譜解毒作用的吸附裝置，以此清除血中內(nèi)源性或者外源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療手段[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后的PaO2、PaCO2、LA、pH值均優(yōu)于對照組，且TNF-α、IL-6、IL-18和ADL評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明序貫性血液凈化、納洛酮聯(lián)合免疫球蛋白治療，可以更好地改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后。本文還存在一些不足，如樣本量較小、觀察指標(biāo)較少等，還需增加樣本量和觀察指標(biāo)繼續(xù)深入研究。