右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)睡眠質(zhì)量的影響

賈 柯，楊春香，朱世良，楊廣武，劉海洋，閔建華，王 萬(wàn)

長(zhǎng)期臨床隨訪中，老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后易出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、淺睡、易驚醒甚至徹夜未眠，加上術(shù)后鎮(zhèn)痛不足使心率加快、心肌負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，可導(dǎo)致一系列心腦血管并發(fā)癥，增加了圍手術(shù)期的死亡率。因此，有效改善老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果對(duì)術(shù)后的康復(fù)具有十分積極的作用。研究表明[1]，右美托咪定能有效改善骨科脊柱手術(shù)患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)并批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。選擇2016年8月至2018年9月在我院骨科行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人90例，年齡71～92歲，男42例，女48例，BMI 18.4～23.5 kg/m2，ASA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為2組：右美托咪定組(DS組)和對(duì)照組(S組)，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人完善術(shù)前檢查，明確診斷，有明確的單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥，且家屬和病人均同意行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>95歲；竇性心動(dòng)過(guò)緩；Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；癲癇病史；肝腎功能嚴(yán)重不全者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥或安眠藥；嚴(yán)重神經(jīng)精神障礙；有藥物過(guò)敏史或藥物成癮史；嚴(yán)重糖尿病病史；下肢有嚴(yán)重的血管性疾病者。

1.2 治療方法:所有病人均術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后開(kāi)放上肢外周靜脈通道，接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、RR、SpO2、BIS、ECG，持續(xù)氧氣吸入(3～5)L/min，麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg靜脈泵入，10 min后改為0.3～0.5 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待病人意識(shí)消失，警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分≤2分，面罩加壓通氣，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg，靜脈注射時(shí)間為30 s。麻醉滿意后，在可視喉鏡下行經(jīng)口6.5～7.5 #加強(qiáng)氣管插管，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，固定導(dǎo)管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械呼吸，VT 6～8 mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(IBP)，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中持續(xù)靜脈注射丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～8 μg/(kg·h)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(IBP和HR波動(dòng)≤20%)；間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用右美托咪定，結(jié)束前10 min停丙泊酚、瑞芬太尼，靜脈注射甲磺酸托烷司瓊5 mg、氟比洛芬酯50 mg，同時(shí)接靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。參數(shù)設(shè)定：背景輸注流速2～3 mL/h，單次追加量為0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h，藥物配制總?cè)萘繛?50 mL。持續(xù)監(jiān)測(cè)待病人自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)完全清醒后，撥出氣管導(dǎo)管，術(shù)后送ICU加強(qiáng)治療。2組PCIA泵藥物配方如下：DS組為右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg，S組為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及安全性觀察指標(biāo):術(shù)后2 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)分別記錄VAS評(píng)分(0分，無(wú)痛；10分，劇痛；靜息痛VAS>4分時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)；評(píng)分>5分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)。術(shù)前、術(shù)后24，48 h，出院前和術(shù)后3個(gè)月采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[2]評(píng)分(包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙共七部分)，每部分評(píng)分范圍0～3分，總分0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，總分<4分，睡眠質(zhì)量好；總分4～6分，睡眠質(zhì)量差；總分>6分，睡眠質(zhì)量很差。記錄術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制(SpO2<90%，持續(xù)時(shí)間>15 s)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<55次/min)、皮膚瘙癢、嗜睡和低血壓(收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%)等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較：2組病人年齡、體重、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.311、0.683，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：2組病人T0、T1、T5時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T4時(shí)DS組VAS評(píng)分明顯低于S組(P<0.05)；T2～T4時(shí)DS組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于S組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分，

2.3 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較：2組病人術(shù)前PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24、48 h和出院前DS組PSQI評(píng)分明顯低于S組，術(shù)后3個(gè)月PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較(分，

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：2組病人術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)居多，其中DS組中惡心有5例(11.1%)，嘔吐1例(2.2%)；S組中有惡心7例(15.6%)，嘔吐2例(4.4%)，給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射、吸氧對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2組病人均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓不良反應(yīng)。2組病人術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢、嗜睡和低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多，常應(yīng)用全身麻醉方式，但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且病史長(zhǎng)，術(shù)后蘇醒較困難，術(shù)后送ICU加強(qiáng)治療，臨床中發(fā)現(xiàn)骨科ICU病人術(shù)后多伴有睡眠障礙，睡眠障礙常使機(jī)體免疫防御能力低下、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，這一結(jié)果與術(shù)后疼痛刺激、較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)密切有關(guān)，嚴(yán)重阻礙了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)[3]。術(shù)后疼痛刺激可導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮，代償性心率加快、血壓升高、呼吸急促，心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加[4]。較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為下丘腦-腺垂體-腎上腺皮層系統(tǒng)、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的增強(qiáng)，腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加，血漿兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高[5]，加之老年病人術(shù)后神經(jīng)、血管自我調(diào)節(jié)能力較差，代償和適應(yīng)能力減弱，極易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管并發(fā)癥。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可激動(dòng)大腦藍(lán)斑核和脊髓后角內(nèi)的α2受體，抑制神經(jīng)元放電，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用[6]。劉偉等[7]采用右美托咪定1.5 μg/kg舒芬太尼2 μg/kg用于骨科脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示可明顯減少舒芬太尼的用量，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低。舒芬太尼因半衰期短、起效快、可控性好、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、心血管穩(wěn)定性好且長(zhǎng)期輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)[8]，常用于骨科大手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，但用于術(shù)后PCIA泵時(shí)常出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及病人滿意度下降[9]，因此臨床上多選擇小劑量的舒芬太尼聯(lián)合α2受體激動(dòng)劑等非阿片類藥物增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，多模式聯(lián)合用藥可減少舒芬太尼的使用量和不良反應(yīng)[10]。

本研究選擇了創(chuàng)傷較大的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，S組選用舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，而DS組選用右美托咪定2μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量的觀察，結(jié)果顯示，復(fù)合右美托咪定用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可明顯改善睡眠質(zhì)量，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4h2組病人VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮手術(shù)結(jié)束后仍有少量麻醉藥物殘留可能，而術(shù)后8、12、24 h DS組VAS評(píng)分均明顯低于S組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于S組(P<0.05)。同時(shí)DS組術(shù)后24、48 h和出院前PSQI評(píng)分明顯低于S組，提示DS組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果和睡眠質(zhì)量均優(yōu)于S組，且術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和嗜睡的發(fā)生率明顯降低，未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)。但2組病人術(shù)后48h時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后應(yīng)用PCIA泵不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；術(shù)后3個(gè)月PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后PCIA泵對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人遠(yuǎn)期睡眠質(zhì)量無(wú)明顯影響。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)髖關(guān)節(jié)置換的老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純應(yīng)用舒芬太尼，降低了PSQI評(píng)分，有效改善了老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。