重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)容量管理對(duì)ARDS預(yù)后的影響

盧 燕，李學(xué)莉，張 悅，姜 城

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭[1]。其主要病理特征是由于肺毛細(xì)血管通透性增高而導(dǎo)致的肺水腫。很多學(xué)者對(duì)ARDS都進(jìn)行了相關(guān)研究，但ARDS病死率仍居高不下，嚴(yán)重危害人類生命安全，繼續(xù)研究ARDS仍有重要意義。2012年柏林會(huì)議提出的ARDS定義將其分為輕度、中度和重度[2]，死亡率也隨著嚴(yán)重程度攀升，重癥醫(yī)學(xué)科收治的常為中重度ARDS患者。頑固性低氧血癥是ARDS特征性表現(xiàn)，通透性肺水腫是導(dǎo)致低氧血癥的主要原因。ARDS的治療方案有兩大重要的措施，一是肺保護(hù)通氣策略，二是容量管理，由此我們可知合理的容量管理是ARDS非常重要的一環(huán)。傳統(tǒng)容量評(píng)估方式選擇中心靜脈壓(CVP)、尿量、乳酸、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、每搏量變異(SVV)、被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)、放射檢查資料等，近些年來(lái)出現(xiàn)脈搏指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)、重癥超聲等。本研究通過(guò)重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)進(jìn)行容量管理評(píng)估，探究重癥超聲是否具有很好的補(bǔ)充性或者優(yōu)越性?，F(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取銀川市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月至2019年3月收治的ARDS病人，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組病人60例。其中納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者及家屬知情，愿意將臨床資料加入本研究；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床資料不齊全；②合并嚴(yán)重心臟疾?。虎酆喜㈤g質(zhì)性肺??；④合并慢性阻塞性肺??；⑤合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾患。60例病人按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組各30例，研究組即為重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)組，對(duì)照組即為PICCO技術(shù)組。2組患者年齡、性別、APACHE II評(píng)分、基礎(chǔ)NT-proBNP和基礎(chǔ)乳酸對(duì)比具有可比性。本研究獲得銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法:采集2組患者的相關(guān)病史資料，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征,給予肺保護(hù)性通氣策略、容量管理、營(yíng)養(yǎng)支持及器官功能支持等綜合治療?；颊呷肟坪蠼?jīng)家屬同意后選用右側(cè)鎖骨下靜脈行中心靜脈穿刺置管術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺置入PICCO專用導(dǎo)管，連接PICCO相關(guān)組件(邁柯唯(上海)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：PV2014L16-A)及監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等參數(shù)。PICCO指導(dǎo)容量管理[3-4]：當(dāng)ITBVI小于850 mL/m2、EVLWI小于7 mL/kg時(shí)，行積極補(bǔ)液治療；單純當(dāng)ITBVI小于850 mL/m2時(shí)行限制性補(bǔ)液方案；當(dāng)EVLWI大于7 mL/kg時(shí)，行限制性補(bǔ)液方案并適度利尿處理。容量管理目標(biāo)是MAP大于65 mmHg，EVLWI小于10 mL/kg,SVV小于10%，GEDVI維持在正常值(680～800)mL/m2,ITBVI 維持在正常值(850～1 000)mL/m2。重癥超聲容量管理是對(duì)體循環(huán)容量、心功能和肺水進(jìn)行容量管理的策略[5-6]。重癥超聲對(duì)體循環(huán)容量評(píng)估指標(biāo)為下腔靜脈內(nèi)徑和下腔靜脈塌陷率，控制通氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑低于15 mm或者自主呼吸時(shí)下腔內(nèi)徑低于10 mm，且下腔靜脈塌陷率大于50%，提示低容量狀態(tài)，行補(bǔ)液治療；相反若下腔靜脈內(nèi)徑高于20mm，下腔靜脈塌陷率小于20%，提示高容量狀態(tài)，行限制補(bǔ)液和利尿治療；若下腔靜脈內(nèi)徑處于(15～20)mm，注意下腔靜脈塌陷率，若小于20%，行限制補(bǔ)液，若大于50%，注意結(jié)合PICCO技術(shù)監(jiān)測(cè)到的相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行綜合考慮。右心功能評(píng)價(jià)主要指左右心室舒張面積，當(dāng)右心室擴(kuò)張時(shí)，室間隔向左移動(dòng)，右心室擴(kuò)張或者壓力負(fù)荷過(guò)高都提示容量負(fù)荷過(guò)大，行液體負(fù)平衡措施。肺水監(jiān)測(cè)方法：患者平臥位，超聲探頭5 MHz，目測(cè)雙肺上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)和PLUS點(diǎn)，關(guān)注B線數(shù)目。4種超聲征象為：正常通氣(肺滑動(dòng)征和水平A線)，間質(zhì)綜合征(間質(zhì)7 mm的B線)、肺泡間質(zhì)綜合征(間距小于3 mm的B線)和肺實(shí)變。大于2條B線的存在提示肺水腫的出現(xiàn)，B線越多提示肺水腫越嚴(yán)重，行利尿液體負(fù)平衡管理策略[7]。超聲操作由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料的比較:研究組男性20例，女性10例；對(duì)照組男性21例，女性9例。兩組年齡、性別、入科APACHE Ⅱ評(píng)分、基礎(chǔ)NT-proBNP和基礎(chǔ)乳酸(LAC)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組病人累積液體正平衡、氧合指數(shù)、中心靜脈壓(CVP)的比較:研究組第1、3、5、7天累積液體正平衡低于對(duì)照組(P<0.05) ；研究組第1、3、5、7天氧合指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組第1、3、5、7天CVP低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組病人累積液體平衡、氧合指數(shù)和CVP的比較

2.3 2組病人預(yù)后的比較:研究組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間分別為(200.72±71.62) h、(9.69±3.91)d，均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組和對(duì)照組28天病死率分別為26.7%和40.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和28 d 病死率比較

3 討論

ARDS是多種病因?qū)е碌囊环N嚴(yán)重臨床綜合征[8]，膿毒癥(Sepsis)相關(guān)的ARDS(SARDS)占ARDS病因的25%～50%[9]。ARDS低氧血癥難以糾正的原因是通透性肺水腫，ARDS的治療關(guān)鍵是容量管理。目前學(xué)者傾向認(rèn)同限制性液體管理相對(duì)開(kāi)放性液體管理對(duì)ARDS患者更受益，同時(shí)注意保證重要臟器灌注，那么更加精準(zhǔn)的容量管理評(píng)估顯得尤為重要。我們力求在保證重要臟器灌注保證肺循環(huán)血流基礎(chǔ)上通過(guò)限制性液體管理將肺水降到最低，得到更好氧合，肺損傷更小，有更好臨床結(jié)局。本研究通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)的武器重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)和單純的PICCO技術(shù)對(duì)ARDS容量管理進(jìn)行研究，力求通過(guò)預(yù)后找到更好容量管理評(píng)估策略。

ARDS典型特征是彌漫性肺泡水腫(DAD)，容量管理主要采取限制性液體管理或利尿脫水改善肺水嚴(yán)重程度。尋求相對(duì)更加精準(zhǔn)的容量評(píng)估技術(shù)或方式，其目標(biāo)就是ARDS輸注液體最小化、最佳化、個(gè)體化。PICCO技術(shù)可以監(jiān)測(cè)ITBVI、GEDVI、EVLW等多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[10],可以幫助我們?cè)u(píng)估容量和肺水情況，研究中盡可能將ITBVI和GEDVI維持在正常值，降低EVLWI的數(shù)值，達(dá)到液體管理的目標(biāo)，最終改善或保護(hù)患者肺功能。血管外肺水(EVLW)包括細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液和肺間質(zhì)液。細(xì)胞內(nèi)液變化較小，EVLW變化主要是肺泡液和肺間質(zhì)液變化[11]。有研究[4,12-13]指出EVLWI與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，其對(duì)ARDS預(yù)后有評(píng)估價(jià)值，EVLWI越低，死亡率越低。有研究[14]表明，PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)液體管控雖不能改善ARDS患者60天病死率，但可改善氧合、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

重癥超聲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，其相對(duì)于PICCO技術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、更易重復(fù)。其中肺部超聲可以評(píng)估EVLW[15]，通過(guò)典型彗尾征(B線征)影像的判讀來(lái)評(píng)估EVLW嚴(yán)重性，肺通氣評(píng)分(LUS)在B線檢測(cè)基礎(chǔ)上較準(zhǔn)確評(píng)估EVLW。超聲可以測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷率評(píng)估容量狀態(tài)，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估，尤其關(guān)注左右心室的大小及肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)，間接評(píng)估容量狀態(tài)。通過(guò)重癥超聲監(jiān)測(cè)可以綜合評(píng)估病人容量狀態(tài)、評(píng)估EVLW情況，決定我們的治療策略、調(diào)整治療目標(biāo)。本研究獲得重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)組容量管理累積液體平衡量明顯少于PICCO技術(shù)組，這個(gè)研究結(jié)果也證實(shí)聯(lián)合了重癥超聲技術(shù)液體負(fù)平衡更多，氧合指數(shù)得到改善。即多方式聯(lián)合評(píng)估對(duì)預(yù)后更有價(jià)值[16]。

CVP是壓力指標(biāo)，往往被用來(lái)進(jìn)行容量評(píng)估，尤其對(duì)于心功能情況明了的心功能正?；颊?，本研究基礎(chǔ)NT-proNBP比較無(wú)差異且在正常值范圍內(nèi)。研究對(duì)象無(wú)心臟疾患，CVP容量評(píng)估價(jià)值較大，CVP正常范圍為8～12 mmHg，研究組CVP較對(duì)照組低，研究組氧合指數(shù)改善較對(duì)照組好。研究在某種程度上支持CVP越低越好。同時(shí)也看到研究組較對(duì)照組液體管控平衡點(diǎn)略好。

ARDS患者均采用肺保護(hù)通氣策略[17]，研究發(fā)現(xiàn)研究組機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，與研究組氧合指數(shù)改善好相一致。統(tǒng)一的肺保護(hù)通氣策略和不同的容量管理指導(dǎo)方案下，研究組能夠早脫離呼吸機(jī)、早轉(zhuǎn)出ICU，提示重癥超聲聯(lián)合PICCO技術(shù)容量管理具有一定優(yōu)勢(shì)。28天病死率2組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組死亡例數(shù)少于對(duì)照組。