寧夏地區(qū)12 986例嬰幼兒眼病篩查結(jié)果分析

張 爽，崔茜瑋，鄧 倩，張芳霞，虎學(xué)君

0～3歲是嬰幼兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，該時(shí)期眼病所致的視力喪失或損害多影響嚴(yán)重甚至終身致盲。嬰幼兒眼病早識(shí)別、早治療、早預(yù)防意義重大。鑒于嬰幼兒所處的年齡段及發(fā)育特征，如嬰幼兒眼病能早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，多數(shù)可避免兒童盲和視力損傷。伴隨著嬰幼兒眼病篩查意識(shí)的提高及篩查手段的提升，近年來嬰幼兒眼病的篩出率有所提高。寧夏地區(qū)嬰幼兒眼病篩查起步晚，尚未見對(duì)此人群眼病的詳細(xì)構(gòu)成及發(fā)病規(guī)律的報(bào)道。本文對(duì)2012—2020年寧夏地區(qū)接受眼病篩查的嬰幼兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，分析各類眼病發(fā)病情況及年齡分布特征，旨在探討本地區(qū)嬰幼兒眼病的發(fā)病規(guī)律，從而為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性收集2016年1月至2020年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院接受眼病篩查且相關(guān)資料完整的0～3歲的嬰幼兒病例資料，接受篩查的嬰幼兒均詳細(xì)記錄了首次篩查年齡、性別、出生地以及出生孕周、出生體重、出生史、圍產(chǎn)期母嬰病變等基本資料，并對(duì)家族史進(jìn)行仔細(xì)詢問和登記。眼病篩查和隨訪過程中對(duì)嬰幼兒的全身狀況、眼部病變以及眼部和全身檢查相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

1.2 篩查設(shè)備：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院使用新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)( Panocam，蘇州威盛納斯公司)，寧夏醫(yī)科大學(xué)總院采用新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)( RetCam3，美國(guó))。

1.3 篩查方法：篩查前,所有受檢嬰幼兒的監(jiān)護(hù)人均被告知篩查的目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng),并簽署篩查同意書。

1.3.1 面部及外眼彩照：觀察新生兒面部及外眼是否對(duì)稱,有無畸形,雙眼瞼閉合情況。

1.3.2 紅光反射：用于檢查眼前節(jié)和部分眼后節(jié)疾病，并可記錄拍照。分別觀察雙眼瞳孔對(duì)光反射及紅光反射,對(duì)比雙眼紅光反射是否一致,紅光反射是否均勻,有無黃斑中心凹暗點(diǎn),有無瞳孔殘膜，是否出現(xiàn)灰白色反光等。

1.3.3 眼底檢查[1]：囑新生兒檢查前后30 min禁食水。對(duì)新生兒行復(fù)方托吡卡胺滴眼液 (沈陽興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20055546) 散瞳10 min/ 次,共4次,若有瞳孔未散大的新生兒,適當(dāng)增加散瞳次數(shù)。待新生兒瞳孔散大后,將其置于仰臥位,使用新生兒開瞼器開瞼后,鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100128)雙眼點(diǎn)眼1次,使用加替沙星眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090161)作為透明介質(zhì),利用 RetCam3 進(jìn)行眼底檢查。主要觀察[2]視乳頭大小、顏色、杯盤比例、視網(wǎng)膜血管發(fā)育及走行情況,是否周邊化,有無動(dòng)靜脈迂曲、擴(kuò)張、滲出及出血。黃斑區(qū)有無出血及滲出。視網(wǎng)膜上是否有皺襞、病灶、腫瘤、色素沉積或脫失,有無出血,準(zhǔn)確描述出血量及部位。檢查結(jié)束后予以妥布霉素滴眼液(美國(guó)愛爾康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20091082)2次/d 點(diǎn)眼,持續(xù)3 d。

1.4 結(jié)果判定：由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資小兒眼底病?？漆t(yī)師結(jié)合病史、紅光反射、RetCam和間接檢眼鏡檢查記錄等做出診斷，必要時(shí)輔助手持裂隙燈、眼部A/B超、熒光素眼底血管造影、CT/MRI、基因檢測(cè)等相關(guān)檢查，以明確診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Joinpoint Regression Program4.8.0.1計(jì)算年度變化百分比(APC)和平均年度變化百分比(AAPC)并檢驗(yàn)變化趨勢(shì)。計(jì)算χ2值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2012—2020年間不同年度眼病篩出情況：12 986例嬰幼兒均順利完成眼病篩查，共檢出眼病3 017例(23.24%)。 2012—2020年間，寧夏地區(qū)不同年度0～3歲兒童眼病篩查總例數(shù)穩(wěn)定波動(dòng)后快速上升，2016—2019年保持在1 700例/年左右波動(dòng)。眼病異常陽性例數(shù)在2014—2016年遞增明顯，后基本平穩(wěn)，見表1。采用Joinpoint Regression模型分析眼底異常陽性檢出率的流行病學(xué)變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示總體篩出率呈快速上升后平穩(wěn)上升，AAPC為30.30%，其中2012—2015年呈快速上升趨勢(shì)，APC高達(dá)75.22%(P<0.05)。

表1 2012—2020年間不同年度0～3歲兒童眼病檢出情況

2.2 2012—2020年間眼病篩出種類、構(gòu)成比、篩出率：在檢出的3 017例眼病中，眼前節(jié)疾病2 271例(75.27%)，眼后節(jié)疾病685例(22.70%)，眼外傷性疾病42例(1.39%)，感染/炎癥性疾病1例(0.03%)，其他異常18例(0.60%)，見表2。其中前5位的眼病異常分別為結(jié)膜下出血(64.87%)、ROP(7.72%)、眼底灰白色點(diǎn)片狀病變(7.62%)，虹膜殘膜(3.81%)、眼底出血(2.52%)，見表2。

表2 0～3歲兒童眼病檢出種類及其構(gòu)成比和檢出率

2.3 2012—2020年間不同年齡階段眼病篩出情況:根據(jù)眼底病變初次檢出年齡將所有患兒分為4組，其中<6月齡11 186例(86.14%)，6～月齡701例(5.40%)，12～月齡596例(4.59%)，24～36月齡503例(3.87%)。其中眼前節(jié)疾病在<6月齡占比最大；玻璃體和視網(wǎng)膜疾病在<6月齡占比最大，ROP初次篩出年齡主要是<6月齡，外傷性疾病在24～36月齡最大，見表3。

表3 0～3歲兒童月齡段眼病檢出種類及其構(gòu)成比[n(%)]

3 討論

0～3歲是人視覺發(fā)育的關(guān)鍵階段，是視覺神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育對(duì)環(huán)境刺激的異常敏感時(shí)期[3]。此階段兒童缺少視覺認(rèn)知，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部疾病，將錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，不可恢復(fù)，因此早期篩查早診治至關(guān)重要，及早治療可有效消除可避免盲。本研究回顧性收集連續(xù)隨訪嬰幼兒12 986例，其中眼部異常者3017例(23.23%)。9年間兩家本地區(qū)最大的三甲醫(yī)院接受篩查的嬰幼兒數(shù)量呈現(xiàn)穩(wěn)定并穩(wěn)步上升，而眼病篩查陽性檢出率呈現(xiàn)先快速上升再穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)與近年來新生兒眼病篩查手段的快速提高及兒童眼病篩查意識(shí)的增強(qiáng)密切相關(guān)。寧夏嬰幼兒眼病篩查集中于三級(jí)醫(yī)院，未來伴隨著各基層單位設(shè)備與技術(shù)的普及，三級(jí)醫(yī)院所接受的轉(zhuǎn)診而來的眼病異常的危重及復(fù)雜病例將會(huì)有所增加，接受篩查病例數(shù)量可能有減少，檢出疑難病構(gòu)成增加。因此合理分配衛(wèi)生醫(yī)療資源，加強(qiáng)眼病篩查人員的梯隊(duì)建設(shè)，提高基層單位的篩查手段和技術(shù)力量有利于提高全區(qū)嬰幼兒眼病篩查水平。

一項(xiàng)開展于中國(guó)最大盲校中的研究顯示，我國(guó)導(dǎo)致視覺障礙的主要原因已從角膜瘢痕轉(zhuǎn)變?yōu)镽OP[4]，在發(fā)達(dá)國(guó)家ROP的發(fā)病率高達(dá)20%，為兒童盲的主要原因[5-6]。ROP的發(fā)生可分為2個(gè)階段，第一階段為出生后矯正胎齡30周后，此階段ROP大多數(shù)可自發(fā)消退；第二階段為矯正胎齡31～42周，此階段疾病進(jìn)展迅速[7-8]。因此早期ROP篩查陽性患者需要加強(qiáng)隨訪，及時(shí)治療，錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)將不可恢復(fù)。本組資料中，在玻璃體視網(wǎng)膜類疾病篩查中，嬰幼兒的ROP篩出率最高，為7.72%，略低于國(guó)外報(bào)道水平，可能原因?yàn)槿巳浩蘸Y知識(shí)不足，篩查范圍受限。但是本研究94.42%的ROP的篩查時(shí)間為0-6月齡，為患兒爭(zhēng)取了最大的治療窗口期，有效減少了可避免盲。ROP的發(fā)生主要與孕周和出生體重相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)孕周31周和24周新生兒ROP的發(fā)病率分別為50%和96%[9]，孕周<28周的超早產(chǎn)兒發(fā)生重癥ROP的發(fā)生率明顯高于普通早產(chǎn)兒[10]。因此加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及新生兒醫(yī)生的早產(chǎn)兒眼病篩查意識(shí)，掌握篩查時(shí)機(jī)，有助于提高治愈率。

RB是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，其患病率為1/20 000～1/15 000。每年全球范圍內(nèi)約有新發(fā)RB 9 000例，我國(guó)新發(fā)1 100例左右[11]。本組RB檢出率為0.03%，低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，從以往的經(jīng)驗(yàn)分析,由于RB篩查難度大，患兒因早期在基層醫(yī)院未得到篩查而直接發(fā)展成眼外期，而我區(qū)尚缺少RB的有效治療手段，患兒直接異地轉(zhuǎn)診治療，這可能是RB篩出率低的原因。RB是一種威脅生命的疾病，診斷越早，預(yù)后相對(duì)越好[12]，重要的是早期的識(shí)別并及時(shí)啟動(dòng)干預(yù)。我區(qū)醫(yī)患的嬰幼兒眼病篩查意識(shí)及眼病的治療手段仍然有很大的提升空間。此外，在外傷性疾病構(gòu)成比中，97.62%嬰幼兒集中于≥24月齡且≤36月齡，此年齡階段嬰幼兒活潑好動(dòng)，無自主安全意識(shí)，加強(qiáng)兒童看護(hù)宣教工作仍然需要加強(qiáng)。FEVR的檢出率為0.30%，由于其臨床表型復(fù)雜，容易與多種眼底病變混淆。近年來，隨著對(duì)FEVR認(rèn)識(shí)的加深及基因診斷等診治技術(shù)的提高，我區(qū)眼科醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)也在提高。

近年伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的推動(dòng)，人工智能在疾病診斷中發(fā)揮了重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，人工智能對(duì)于ROP診斷的敏感性可達(dá)到100%,特異性可達(dá)到78%[13]；另一方面遠(yuǎn)程醫(yī)療也是提高醫(yī)療診治水平的有效手段，因此影像技術(shù)作為中間媒介就尤為重要。RetCam對(duì)嬰幼兒眼底病變的篩查方便有效,有容易存留的直觀、清晰的眼底圖片。RetCam3具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、觀察范圍廣、特異度及靈敏度高等特點(diǎn)臨床應(yīng)用價(jià)值高,目前已成為國(guó)內(nèi)外嬰幼兒眼底病篩查的首選方法。RetCam3拍攝檢查操作簡(jiǎn)單易行,可以很好地記錄并評(píng)估新生兒出生時(shí)的眼部情況,有易于留存的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),便于遠(yuǎn)程會(huì)診,為新生兒眼底疾病篩查提供了一條便捷、高效的途徑[14]。

綜上所述，伴隨寧夏地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及診療技術(shù)的進(jìn)步，我們?cè)趮胗變貉鄄〉暮Y查工作中取得了可喜的進(jìn)步。嬰幼兒眼病的篩查對(duì)消滅可避免盲至關(guān)重要，提高各級(jí)醫(yī)患的篩查意識(shí)，提高診治水平，建立完善嬰幼兒眼病檔案仍然是嬰幼兒眼病工作的重點(diǎn)[15]。本組資料為三級(jí)醫(yī)院來源資料，會(huì)存在一定的選擇偏倚。應(yīng)當(dāng)指出的是，本研究所分析的是各類疾病的檢出率，并不代表本地區(qū)相應(yīng)的發(fā)病率，主要目的在于歸納我區(qū)目前嬰幼兒眼病篩查的疾病譜，為相關(guān)臨床診治工作提供參考。