核苷(酸)類似物停藥后對慢性乙型肝炎患者預(yù)后的影響

陳尚軍 謝虎生 蔣蒙 張繼(通信作者)

316000中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院感染科，浙江舟山

核苷(酸)類似物(NAs)用于抗乙型肝炎病毒(HBV)治療已經(jīng)成為學(xué)術(shù)界廣泛共識，其主要是通過抑制HBV 逆轉(zhuǎn)錄和干擾脫氧核糖核酸(DNA)的合成發(fā)揮抗病毒作用。但NAs 不能有效地清除共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，所以接受NAs 治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者停藥后往往會出現(xiàn)病毒學(xué)反彈和疾病復(fù)發(fā)[1]。尋找一種新的血清標(biāo)志物，優(yōu)化停藥標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)生所共同面臨的問題。本研究回顧性分析了乙型肝炎病毒前基因組RNA(HBV pgRNA)對NAs治療CHB患者停藥后疾病轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年6月-2019年6月在中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院感染科門診及住院的初次接受NAs治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的CHB 患者98 例，所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合NAs 抗HBV 治療指征。停藥標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎病毒e 抗原(HBeAg)陽性患者血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)低于檢測下限、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)復(fù)常，HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固治療至少1年，總療程超過2年；HBeAg 陰性患者血清HBV DNA 低于檢測下限、ALT 復(fù)常后再鞏固治療超過1.5年，總療程超過2.5年。排除合并其他肝炎病毒和(或)合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者及酗酒、藥癮者。所有病例既往均未接受過干擾素抗HBV治療。

98例CHB患者中，男58例，女40例；年齡26～61 歲，平均(46.13±3.21)歲；病程6～17年，平均(11.06±5.12)年。HBeAg 陽性57 例(58.16%)，HBeAg陰41 例(41.84%)。接受拉米夫定(LAM)治療者13 例(13.27%)(LAM 組)，接受阿德福韋酯(ADV)治療21 例(21.43%)(ADV 組)，接受恩替卡韋(ETV)治療者64 例(65.31%)(ETV 組)。各組在性別、年齡及病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

檢測方法：采用OLYMPUS(AU400)全自動生化分析儀測定ALT(正常值＜40 IU/L)；采用Roche公司提供的Cobas AmpliPrep/Cobas TapMan 平臺(羅氏試劑，杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心)(檢測下限30IU/mL)檢測HBV DNA(＜30 IU/mL 為陰性)；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清HBV 標(biāo)志物(廣州達(dá)瑞生物技術(shù)股份有限公司提供試劑)。采用美國Perkin Elmer 公司HBV pgRNA 核酸檢測試劑盒(杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心)(檢測下限200 copies/mL)檢測HBV pg RNA(＜200 copies/mL為陰性)。

觀察指標(biāo)：觀察患者用藥后12 周、24 周、48 周的HBV DNA的轉(zhuǎn)陽情況、ALT復(fù)發(fā)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t值；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

各組HBV DNA 轉(zhuǎn)陽和ALT 復(fù)發(fā)情況比較：98 例接受NAs 治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的CHB 患者中，血清HBV DNA 轉(zhuǎn)陽率和ALT 復(fù)發(fā)率隨著停藥時(shí)間的延長而增加，在停藥48 周時(shí)HBV DNA 轉(zhuǎn)陽53 例(54.08%，53/98)、ALT復(fù)發(fā)44例(44.90%，44/98)。LAM組、ADV組和ETV組患者在停藥48周時(shí)血清HBV DNA轉(zhuǎn)陽率、血清ALT 復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者停藥后HBV DNA轉(zhuǎn)陽發(fā)生率、ALT復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

血清HBeAg 陽性和HBeAg 陰性患者HBV DNA 轉(zhuǎn)陽和ALT 復(fù)發(fā)情況比較：98 例接受NAs 治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的CHB 患者中，HBeAg 陽性與陰性患者停藥48 周時(shí)血清HBV DNA 轉(zhuǎn)陽率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HBeAg陽性與陰性患者停藥48周時(shí)ALT復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 血清HBeAg陽性/HBeAg陰性患者停藥后HBV DNA轉(zhuǎn)陽發(fā)生率、ALT復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

停藥時(shí)HBV pgRNA 陽性和HBV pgRNA 陰性患者HBV DNA 轉(zhuǎn)陽情況比較：在98 例CHB 患者中，HBV pgRNA 陽性37 例(37.76%，37/98)，HBV pgRNA 陰性61 例(62.24%，61/98)。在停藥48 周時(shí)，HBV pgRNA陽性和HBV pgRNA陰性患者HBV DNA轉(zhuǎn)陽發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

討論

CHB 需要長期抗HBV 治療，這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)界已經(jīng)達(dá)成廣泛共識，實(shí)現(xiàn)臨床治愈、追求停藥是臨床醫(yī)生和患者的共同愿望[3]。在停止NAs 治療后，CHB 患者都存在不同程度的病情復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐表明，即使按照現(xiàn)行的國內(nèi)和國外的CHB 管理指南或共識的建議實(shí)行臨床停藥，仍有較高的復(fù)發(fā)率。NAs 抗HBV治療理想的停藥終點(diǎn)是HBsAg 消失伴(或)不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAg 既可以由HBVcccDNA 轉(zhuǎn)錄表達(dá)，也可以由HBV 整合轉(zhuǎn)錄表達(dá)。通過數(shù)學(xué)模式推算，患者經(jīng)過NAs 長期抗HBV 治療，血清HBsAg 消失可能需要36～52年。所以尋求一個(gè)能夠預(yù)測治療后疾病復(fù)發(fā)，且能夠便于檢測的血清標(biāo)志物就非常重要。從理論上而言，血清HBV pgRNA 與HBsAg 是不同的檢測指標(biāo)，血清HBV pgRNA 由被感染的肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA 轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生，能夠很好地反映肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA 的活性，其一定程度上也能夠反映HBV 的復(fù)制狀態(tài)[4]。

歐洲肝臟學(xué)會《慢性乙型肝炎病毒感染管理臨床實(shí)踐指南(2017 版)》[5]已經(jīng)將HBV pgRNA 作為一種新的生物學(xué)血清標(biāo)志物。理論上講，可將血清HBV pgRNA 作為指導(dǎo)NAs 停藥的一個(gè)新的指標(biāo)，但其安全性和是否優(yōu)于血清HBsAg的檢測，仍缺少大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。如何實(shí)現(xiàn)更加安全的停藥，減少停藥后的復(fù)發(fā)，則需要通過更多的探索來優(yōu)化現(xiàn)有的停藥標(biāo)準(zhǔn)，從理想和現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中做出符合臨床實(shí)際的選擇[6]。