經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石的療效

蔣勇軍,曹帥,鄺春潔,陳婷（廣東同江醫(yī)院,廣東 佛山 528300）

上尿道結(jié)石是泌尿外科常見疾病。尿道形成結(jié)石主要原因是尿中含有超飽和狀態(tài)的鹽類結(jié)石晶體或尿中沒有足夠抑制晶體形成的物質(zhì)以及核基質(zhì)的存在。由于輸尿管結(jié)石并不都引起明顯癥狀，部分患者輸尿管結(jié)石后癥狀輕微，容易忽略，未能及時(shí)就診，致使結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于輸尿管內(nèi)，引起嚴(yán)重腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，損害梗阻一側(cè)的腎功能，甚至導(dǎo)致腎功能喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。在臨床多采用保守治療（輸尿管結(jié)石＜5mm）與手術(shù)治療（輸尿管結(jié)石≥5mm）兩種治療方法。以往的手術(shù)治療經(jīng)常采用體外沖擊波碎石，雖有一定的應(yīng)用價(jià)值，可利用微波沖擊震碎結(jié)石，隨尿液排出體外，但在臨床應(yīng)用中逐漸發(fā)現(xiàn)其有一定局限性，也易造成一定的損傷，治療效果不夠理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石成為治療上尿道結(jié)石的常用方法，不僅能處理輸尿管上段結(jié)石，還能處理腎結(jié)石，覆蓋范圍廣，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷也較小[3]。有相關(guān)研究表明，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石效果顯著[4]。本研究將分析經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石的療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。選取2017年10月-2020年10月在本院救治的150例上尿道結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照擲硬幣法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。其中對(duì)照組男性患者52例，女性患者23例，年齡為23-52歲，平均年齡為（37.50±4.80）歲，病程為2-28個(gè)月，平均病程為（15.56±4.34）個(gè)月；觀察組男性患者49例，女性患者26例，年齡為27-55歲，平均年齡為（38.00±4.70）歲，病程為5-30個(gè)月，平均病程為（15.79±4.41）個(gè)月。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2019年泌尿系統(tǒng)結(jié)石診治進(jìn)展[5]，選取≥5mm輸尿管結(jié)石患者；②患者及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容及手術(shù)方案知情并自愿簽署同意書；③無其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管狹窄；②心肝腎功能不全；③有輸尿管手術(shù)史；④對(duì)本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 對(duì)照組采用體外沖擊波碎石：要求患者呈仰臥位，利用體外沖擊波碎石機(jī)（生產(chǎn)廠家：深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173214505；型號(hào)：XYS.SUI-6X）進(jìn)行碎石，經(jīng)X線定位結(jié)石位置，電壓為11-16kV，沖擊次數(shù)為2000-3000次。碎石結(jié)束后留置雙J管[生產(chǎn)廠家：北京華康普美科技有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173460395；型號(hào)：USI-626-B）和導(dǎo)尿管[生產(chǎn)廠家：河南省斯科塞斯科技發(fā)展有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：豫械注準(zhǔn)20172660363；型號(hào)：2.0mm（6.7Fr）]1-3d。碎石兩周后進(jìn)行回訪并囑咐患者碎石后每日飲水量不得低于2500mL，根據(jù)患者碎石情況判斷是否給予第二次體外沖擊波碎石。

觀察組采用輸尿管鏡碎石取石：對(duì)患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，取膀胱截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒并放入導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲引導(dǎo)插入輸尿管硬鏡（生產(chǎn)廠家：南昌沃克醫(yī)療科技有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：贛械注準(zhǔn)20192060321；型號(hào)：9803.867）尋找輸尿管結(jié)石位置，利用鈥激光碎石（生產(chǎn)廠家：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20163241769；型號(hào)：HZ-B）；先用取石鉗（生產(chǎn)廠家：佛山市軒科醫(yī)療科技有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163225157；型號(hào)：27424F）取出大結(jié)石，然后退出硬鏡；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入輸尿管軟鏡塑料外鞘，接著拔出內(nèi)芯，沿外鞘插入輸尿管軟鏡（生產(chǎn)廠家：安徽航天生物科技有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：皖械注準(zhǔn)20192060171；型號(hào)：180），通過操作通道放置激光傳導(dǎo)光纖，進(jìn)行連續(xù)沖擊波碎石直至粉碎成細(xì)砂，隨著尿液自動(dòng)排出體外。碎石結(jié)束后留置雙J管和導(dǎo)尿管1-3d，并在兩周后進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。②腎功能指標(biāo)：主要檢測(cè)血清尿素、血肌酐等指標(biāo)。治療前后空腹采集外周靜脈血，以3000r/min作離心處理后，取血清使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。血清尿素成人正常值參考范圍在3.2-7.2umoL/L；血肌酐男性正常值參考范圍在62-115umoL/L，女性在53-97umoL/L；尿酸男性正常值參考范圍在150-440umoL/L，女性在95-360umoL/L。③治療總有效率：治療后患者結(jié)石基本排出，經(jīng)彩超檢查已無結(jié)石陰影并無明顯臨床癥狀為有效；治療后患者結(jié)石明顯減少，經(jīng)彩超檢查有少量結(jié)石陰影且臨床癥狀明顯減輕為好轉(zhuǎn)；治療后患者結(jié)石無明顯減少，經(jīng)彩超檢查仍有大量結(jié)石陰影且臨床癥狀無明顯減輕甚至加重為無效；總有效率=（顯效+有效）／總例數(shù)×100%[6]。④并發(fā)癥總發(fā)生率：主要統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)輸尿管梗阻、血尿、發(fā)熱、尿路疼痛等并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)，其中臨床指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；治療總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率均用(n,%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 75 90.03±4.47 110.81±6.24 9.87±2.11觀察組 75 65.22±3.26 53.79±4.80 5.69±1.52 t 38.836 62.725 13.920 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較 治療后，兩組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均有降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較(±s,umoL/L)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較(±s,umoL/L)

組別 時(shí)間 血清尿素 血肌酐 尿酸對(duì)照組（n=75） 治療前 6.98±2.69 82.59±8.47 354.53±206.36治療后 4.77±1.32 72.06±4.35 259.97±123.96 t 6.387 9.577 3.402 P 0.000 0.000 0.001觀察組（n=75） 治療前 7.05±2.78 81.93±8.06 330.76±201.84治療后 3.48±1.21 68.35±4.24 205.25±103.12 t 10.197 12.914 4.796 P 0.000 0.000 0.000 t組間治療后比較 6.239 5.289 2.939 P組間治療后比較 0.000 0.000 0.004

2.3 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率97.33%高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.67%（2/75）低于對(duì)照組的18.67%（14/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

上尿道結(jié)石大部分是由于腎結(jié)石下降落入輸尿管所致，發(fā)病高峰期在20-50歲期間，且男性發(fā)病率高于女性。典型癥狀為腎絞痛，也可能出現(xiàn)血尿、腎積水、發(fā)熱等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀要緊急就醫(yī)，避免病情加重[7-8]。輸尿管結(jié)石常見于上段，由于輸尿管上段位置較為特殊，距離腎臟位置較近，所以臨床治療難度較大，需要結(jié)合結(jié)石位置、大小、成分等因素以及腎盂積液量、輸尿管上段梗阻程度、息肉等情況選擇合適的治療方式。輸尿管結(jié)石的治療原則以盡量一次性成功處理結(jié)石為主，盡可能去除結(jié)石，恢復(fù)輸尿管管腔尿液引流通暢，緩解疼痛，控制尿路感染，保護(hù)腎功能[9]。故在臨床上通常采用體外沖擊波碎石與經(jīng)輸尿管鏡碎石取石兩種方法進(jìn)行治療。體外沖擊波碎石通過X線定位結(jié)石，可達(dá)到精準(zhǔn)碎石的目的，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)過多影響患者的日常生活，但對(duì)頑固性結(jié)石、巨大結(jié)石等碎石效果較差，致使部分結(jié)石難以完全排出，進(jìn)而需要反復(fù)碎石，難免會(huì)造成腎臟損傷，引起腎功能異常、腎臟出血、碎石堆積等，或出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)燒、排尿異常等不適癥狀，也可能引起局部水腫，加劇輸尿管梗阻情況，增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需密切觀察患者碎石后反應(yīng)并及時(shí)復(fù)診[10]。而輸尿管鏡碎石取石在輸尿管鏡引導(dǎo)下，利用人體自然腔道進(jìn)行碎石取石，不僅符合微創(chuàng)理念，損傷少，利于患者術(shù)后恢復(fù)，還能在精準(zhǔn)碎石的同時(shí)進(jìn)行取石，適用范圍廣，其成功率也較高[11]。與本研究結(jié)果中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.67%低于對(duì)照組的18.67%（P＜0.05）基本一致，說明對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡碎石取石治療可減少并發(fā)癥發(fā)生幾率。

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石作為微創(chuàng)手術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用。輸尿管鏡取石術(shù)只對(duì)結(jié)石起作用，在碎石的過程中，不會(huì)對(duì)周圍組織造成損害，大大提高了手術(shù)安全性；且通過尿道進(jìn)入膀胱，使用精密度高的儀器發(fā)現(xiàn)結(jié)石并將結(jié)石擊碎取出即可，可有效減輕患者痛苦[12]。主要有輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡兩種，輸尿管硬鏡視野清晰且容易入鏡，能夠正確確認(rèn)結(jié)石位置；而輸尿管軟鏡細(xì)長(zhǎng)柔軟，彎曲幅度大[9]。經(jīng)輸尿管鏡碎石取石中，軟硬鏡結(jié)合可發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療總有效率97.33%高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05），這與王戰(zhàn)士[13]等學(xué)者的研究成果基本一致，不同之處在于該研究認(rèn)為輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果更好。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），各項(xiàng)腎功能指標(biāo)明顯改善，分析原因：采用輸尿管鏡碎石治療，術(shù)野清晰，結(jié)石清除效率高，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間；同時(shí)術(shù)中出血量少且住院時(shí)間短，不僅減輕患者痛苦還便于患者術(shù)后快速恢復(fù)。伴隨結(jié)石清除率提升，可有效促進(jìn)結(jié)石排出體外，進(jìn)而減輕輸尿管水腫對(duì)周圍組織的影響，從而減緩刺激性腎損傷，保護(hù)腎功能?？傮w來說，對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)輸尿管軟硬鏡碎石取石治療，不僅能控制腎絞痛等癥狀，還能快速解除梗阻，減少腎損傷，相比采用體外沖擊波碎石治療操作更安全、取石更徹底、療效更好，因此更容易被患者接受，從而主動(dòng)配合治療，促使病情轉(zhuǎn)歸[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟硬鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石患者，效果確切，且遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較好，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。