蔣勇軍,曹帥,鄺春潔,陳婷(廣東同江醫(yī)院,廣東 佛山 528300)
上尿道結(jié)石是泌尿外科常見疾病。尿道形成結(jié)石主要原因是尿中含有超飽和狀態(tài)的鹽類結(jié)石晶體或尿中沒有足夠抑制晶體形成的物質(zhì)以及核基質(zhì)的存在。由于輸尿管結(jié)石并不都引起明顯癥狀,部分患者輸尿管結(jié)石后癥狀輕微,容易忽略,未能及時就診,致使結(jié)石長時間嵌頓于輸尿管內(nèi),引起嚴重腎盂輸尿管擴張積水,損害梗阻一側(cè)的腎功能,甚至導(dǎo)致腎功能喪失,嚴重影響患者的日常生活[1-2]。在臨床多采用保守治療(輸尿管結(jié)石<5mm)與手術(shù)治療(輸尿管結(jié)石≥5mm)兩種治療方法。以往的手術(shù)治療經(jīng)常采用體外沖擊波碎石,雖有一定的應(yīng)用價值,可利用微波沖擊震碎結(jié)石,隨尿液排出體外,但在臨床應(yīng)用中逐漸發(fā)現(xiàn)其有一定局限性,也易造成一定的損傷,治療效果不夠理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟,經(jīng)輸尿管鏡碎石取石成為治療上尿道結(jié)石的常用方法,不僅能處理輸尿管上段結(jié)石,還能處理腎結(jié)石,覆蓋范圍廣,且對機體產(chǎn)生的損傷也較小[3]。有相關(guān)研究表明,經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石效果顯著[4]。本研究將分析經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石的療效,具體報告如下。
1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會已批準本研究。選取2017年10月-2020年10月在本院救治的150例上尿道結(jié)石患者作為研究對象,按照擲硬幣法將其分為觀察組和對照組,每組各75例。其中對照組男性患者52例,女性患者23例,年齡為23-52歲,平均年齡為(37.50±4.80)歲,病程為2-28個月,平均病程為(15.56±4.34)個月;觀察組男性患者49例,女性患者26例,年齡為27-55歲,平均年齡為(38.00±4.70)歲,病程為5-30個月,平均病程為(15.79±4.41)個月。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標準:①根據(jù)2019年泌尿系統(tǒng)結(jié)石診治進展[5],選取≥5mm輸尿管結(jié)石患者;②患者及家屬對本次研究內(nèi)容及手術(shù)方案知情并自愿簽署同意書;③無其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標準:①輸尿管狹窄;②心肝腎功能不全;③有輸尿管手術(shù)史;④對本研究不配合并中途退出者。
1.2 方法 對照組采用體外沖擊波碎石:要求患者呈仰臥位,利用體外沖擊波碎石機(生產(chǎn)廠家:深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司;批準文號:國械注準20173214505;型號:XYS.SUI-6X)進行碎石,經(jīng)X線定位結(jié)石位置,電壓為11-16kV,沖擊次數(shù)為2000-3000次。碎石結(jié)束后留置雙J管[生產(chǎn)廠家:北京華康普美科技有限公司;批準文號:國械注進20173460395;型號:USI-626-B)和導(dǎo)尿管[生產(chǎn)廠家:河南省斯科塞斯科技發(fā)展有限公司;批準文號:豫械注準20172660363;型號:2.0mm(6.7Fr)]1-3d。碎石兩周后進行回訪并囑咐患者碎石后每日飲水量不得低于2500mL,根據(jù)患者碎石情況判斷是否給予第二次體外沖擊波碎石。
觀察組采用輸尿管鏡碎石取石:對患者進行靜脈全身麻醉,取膀胱截石位,進行常規(guī)消毒并放入導(dǎo)絲,由導(dǎo)絲引導(dǎo)插入輸尿管硬鏡(生產(chǎn)廠家:南昌沃克醫(yī)療科技有限公司;批準文號:贛械注準20192060321;型號:9803.867)尋找輸尿管結(jié)石位置,利用鈥激光碎石(生產(chǎn)廠家:上海聚慕醫(yī)療器械有限公司;批準文號:國械注準20163241769;型號:HZ-B);先用取石鉗(生產(chǎn)廠家:佛山市軒科醫(yī)療科技有限公司;批準文號:國械注進20163225157;型號:27424F)取出大結(jié)石,然后退出硬鏡;在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入輸尿管軟鏡塑料外鞘,接著拔出內(nèi)芯,沿外鞘插入輸尿管軟鏡(生產(chǎn)廠家:安徽航天生物科技有限公司;批準文號:皖械注準20192060171;型號:180),通過操作通道放置激光傳導(dǎo)光纖,進行連續(xù)沖擊波碎石直至粉碎成細砂,隨著尿液自動排出體外。碎石結(jié)束后留置雙J管和導(dǎo)尿管1-3d,并在兩周后進行復(fù)查。
1.3 觀察指標 ①臨床指標:包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。②腎功能指標:主要檢測血清尿素、血肌酐等指標。治療前后空腹采集外周靜脈血,以3000r/min作離心處理后,取血清使用全自動生化分析儀測定。血清尿素成人正常值參考范圍在3.2-7.2umoL/L;血肌酐男性正常值參考范圍在62-115umoL/L,女性在53-97umoL/L;尿酸男性正常值參考范圍在150-440umoL/L,女性在95-360umoL/L。③治療總有效率:治療后患者結(jié)石基本排出,經(jīng)彩超檢查已無結(jié)石陰影并無明顯臨床癥狀為有效;治療后患者結(jié)石明顯減少,經(jīng)彩超檢查有少量結(jié)石陰影且臨床癥狀明顯減輕為好轉(zhuǎn);治療后患者結(jié)石無明顯減少,經(jīng)彩超檢查仍有大量結(jié)石陰影且臨床癥狀無明顯減輕甚至加重為無效;總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。④并發(fā)癥總發(fā)生率:主要統(tǒng)計患者出現(xiàn)輸尿管梗阻、血尿、發(fā)熱、尿路疼痛等并發(fā)癥發(fā)生概率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù),其中臨床指標、腎功能指標均用(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;治療總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率均用(n,%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組各項臨床指標比較 觀察組各項臨床指標優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組各項臨床指標比較(±s)
表1 兩組各項臨床指標比較(±s)
組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)對照組 75 90.03±4.47 110.81±6.24 9.87±2.11觀察組 75 65.22±3.26 53.79±4.80 5.69±1.52 t 38.836 62.725 13.920 P 0.000 0.000 0.000
2.2 兩組治療前后各項腎功能指標比較 治療后,兩組各項腎功能指標均有降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后各項腎功能指標比較(±s,umoL/L)
表2 兩組治療前后各項腎功能指標比較(±s,umoL/L)
組別 時間 血清尿素 血肌酐 尿酸對照組(n=75) 治療前 6.98±2.69 82.59±8.47 354.53±206.36治療后 4.77±1.32 72.06±4.35 259.97±123.96 t 6.387 9.577 3.402 P 0.000 0.000 0.001觀察組(n=75) 治療前 7.05±2.78 81.93±8.06 330.76±201.84治療后 3.48±1.21 68.35±4.24 205.25±103.12 t 10.197 12.914 4.796 P 0.000 0.000 0.000 t組間治療后比較 6.239 5.289 2.939 P組間治療后比較 0.000 0.000 0.004
2.3 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率97.33%高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療總有效率比較[n(%)]
2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.67%(2/75)低于對照組的18.67%(14/75),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
上尿道結(jié)石大部分是由于腎結(jié)石下降落入輸尿管所致,發(fā)病高峰期在20-50歲期間,且男性發(fā)病率高于女性。典型癥狀為腎絞痛,也可能出現(xiàn)血尿、腎積水、發(fā)熱等癥狀,一旦出現(xiàn)上述癥狀要緊急就醫(yī),避免病情加重[7-8]。輸尿管結(jié)石常見于上段,由于輸尿管上段位置較為特殊,距離腎臟位置較近,所以臨床治療難度較大,需要結(jié)合結(jié)石位置、大小、成分等因素以及腎盂積液量、輸尿管上段梗阻程度、息肉等情況選擇合適的治療方式。輸尿管結(jié)石的治療原則以盡量一次性成功處理結(jié)石為主,盡可能去除結(jié)石,恢復(fù)輸尿管管腔尿液引流通暢,緩解疼痛,控制尿路感染,保護腎功能[9]。故在臨床上通常采用體外沖擊波碎石與經(jīng)輸尿管鏡碎石取石兩種方法進行治療。體外沖擊波碎石通過X線定位結(jié)石,可達到精準碎石的目的,且操作相對簡單,不會過多影響患者的日常生活,但對頑固性結(jié)石、巨大結(jié)石等碎石效果較差,致使部分結(jié)石難以完全排出,進而需要反復(fù)碎石,難免會造成腎臟損傷,引起腎功能異常、腎臟出血、碎石堆積等,或出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)燒、排尿異常等不適癥狀,也可能引起局部水腫,加劇輸尿管梗阻情況,增加泌尿系統(tǒng)感染風險,因此術(shù)后需密切觀察患者碎石后反應(yīng)并及時復(fù)診[10]。而輸尿管鏡碎石取石在輸尿管鏡引導(dǎo)下,利用人體自然腔道進行碎石取石,不僅符合微創(chuàng)理念,損傷少,利于患者術(shù)后恢復(fù),還能在精準碎石的同時進行取石,適用范圍廣,其成功率也較高[11]。與本研究結(jié)果中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.67%低于對照組的18.67%(P<0.05)基本一致,說明對輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡碎石取石治療可減少并發(fā)癥發(fā)生幾率。
經(jīng)輸尿管鏡碎石取石作為微創(chuàng)手術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用。輸尿管鏡取石術(shù)只對結(jié)石起作用,在碎石的過程中,不會對周圍組織造成損害,大大提高了手術(shù)安全性;且通過尿道進入膀胱,使用精密度高的儀器發(fā)現(xiàn)結(jié)石并將結(jié)石擊碎取出即可,可有效減輕患者痛苦[12]。主要有輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡兩種,輸尿管硬鏡視野清晰且容易入鏡,能夠正確確認結(jié)石位置;而輸尿管軟鏡細長柔軟,彎曲幅度大[9]。經(jīng)輸尿管鏡碎石取石中,軟硬鏡結(jié)合可發(fā)揮兩者優(yōu)勢,本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組治療總有效率97.33%高于對照組的80.00%(P<0.05),這與王戰(zhàn)士[13]等學(xué)者的研究成果基本一致,不同之處在于該研究認為輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果更好。此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組各項臨床指標優(yōu)于對照組(P<0.05),各項腎功能指標明顯改善,分析原因:采用輸尿管鏡碎石治療,術(shù)野清晰,結(jié)石清除效率高,可節(jié)省手術(shù)時間;同時術(shù)中出血量少且住院時間短,不僅減輕患者痛苦還便于患者術(shù)后快速恢復(fù)。伴隨結(jié)石清除率提升,可有效促進結(jié)石排出體外,進而減輕輸尿管水腫對周圍組織的影響,從而減緩刺激性腎損傷,保護腎功能??傮w來說,對輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)輸尿管軟硬鏡碎石取石治療,不僅能控制腎絞痛等癥狀,還能快速解除梗阻,減少腎損傷,相比采用體外沖擊波碎石治療操作更安全、取石更徹底、療效更好,因此更容易被患者接受,從而主動配合治療,促使病情轉(zhuǎn)歸[14-15]。
綜上所述,應(yīng)用輸尿管軟硬鏡碎石取石治療上尿道結(jié)石患者,效果確切,且遠期預(yù)后相對較好,具有積極的臨床應(yīng)用價值。